Este documento es una encuesta de salud para la aduana sanitaria de un colegio. Solicita datos personales e información sobre la temperatura, lavado de manos y antecedentes médicos de una persona, incluyendo enfermedades preexistentes y síntomas en las últimas 2 semanas. También consulta sobre posibles contactos con personas que tienen síntomas respiratorios o fiebre en los últimos 14 días.

1. ADUANA SANITARIA
(solicitada por orden ministerial 02 de abril del 2020)
D​ATOS​ P​ERSONALES​: F​ECHA​ :
Nombres:___________________________________________________________________
Apellidos___________________________________________________________________
RUN:__________________________________ Celular:_____________________________
E​NCUESTA​:
Hora de ingreso a salesianos:___________Hrs.
Rol / trabajo / actividad a realizar (Médico, TENS, cuidador, cocinera, maestro, administrativo, etc)
___________________________________________________________________________
Temperatura (Hora / Temperatura)___________________ Hrs ________________________°C
Lavado de manos según instrucciones: Sí (________) No (_______)
A​NTECEDENTES​ ​DE​ ​SALUD​:
P​ATOLOGÍA S​Í NO
EPOC: E​NF​. P​ULMONAR​ O​BS​. C​RO
A​SMA
D​IABETES
T​UBERCULOSIS
T​ABAQUISMO​ (​FUMA​)
S​ÍNTOMAS​ ​EN​ ​LAS​ ​ÚLTIMAS​ 2 ​SEMANA​ (14 ​DÍAS​):
S​ÍNTOMA S​Í NO
T​OS
F​IEBRE​ (​IGUAL​ ​O​ ​MAYOR​ ​A​ 37.8°C)
RINORREA​ (​MOCOS​)
DOLOR​ ​GARGANTA
D​OLOR​ ​OÍDOS
D​IFICULTAD​ ​RESPIRAR
D​OLOR​ ​DE​ ​CABEZA
D​IARREA
C​ONTACTOS​ ​SOSPECHOSOS​ ​Y​/​O​ ​CONFIRMADOS
CON​ COVID-19 ​SINTOMÁTICOS​ ​O​ ​NO
SÍNTOMATICOS​ ​ÚLT​. 14 ​DÍAS
CONVIVE​ ​O​ ​RELACIONA​ ​CON​ ​PERSONAS​ ​CON
SÍNTOMAS​ ​RESPIRATORIOS​ ​Y​/​O​ ​FIEBRE​ ​ÚLT​.
14 ​DÍAS
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