1. I. DATOS PERSONALES:
Nombres y Apellidos:___________________________________________________
Fecha de Nacimiento:____/_______/______
Sexo:______
DNI_____________
Dirección:_____________________________________________________________
Teléfono:______________________
Celular:___________________________
¿Cual es tu Hobby?_____________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Que actividad realizas en tus ratos libres? _________________________________
______________________________________________________________________
II. FAMILIA:
Actualmente vives con tu familia:
Si
No
Coloca los datos de las personas con quien vives:
Nº
Parentesco
Nombres
Edad
Sexo
Ocupación
1.
2.
3.
4.
5.
6.
III. ESTUDIOS:
ESTUDIA
ESTUDIÓ
Grado de estudio:
________________________________
Grado de Estudio alcanzado:
________________________________
Nombre de la I.E:
________________________________
________________________________
Nombre de la I.E.
________________________________
________________________________
Dirección de la I.E.
________________________________
________________________________
NO ESTUDIÓ
Por que dejó de estudiar:
________________________________
________________________________

2. PORQUE NO ESTUDIÓ:________________________________________________
______________________________________________________________________
OTROS ESTUDIOS:
Nombre del curso_______________________________________________________
Nombre de la institución:_________________________________________________
Actualmente sigues estudiando ese curso:
Si
No
Si
No
III. TRABAJO
Estas trabajando actualmente:
En que se basa tu trabajo:______________________________________________
Dónde estas trabajando:________________________________________________
Dirección:____________________________________________________________
Promedio de ingreso: (Especificar si es semanal, quincenal o mensual)
____________________________________________________________________
IV. PARTICIPACIÓN EN OTROS GRUPOS:
En que grupos de la comunidad participas:
ONG
Brigadas de la polícia
Fiscales escolares
Club de biblioteca
Iglesia
No participas
Otro: __________________________________________________________
Nombre del grupo donde participas:_____________________________________
En que área o actividad participas:______________________________________
Dirección:__________________________________________________________

3. Horario que participas:_______________________________________________
V. DATOS IMPORTANTES:
CUAL ES TU ASPIRACIÓN PARA EL FUTURO:
Tener una profesión
Formar una familia
Formar una empresa
Lograr mi independencia
No lo he pensando
Otro: _________________________________________________________
DE LOS SIGUIENTES TEMAS: ¿En cual te gustaría capacitarte?
Cocina
Gestión de negocios
Bisutería
Música
Baile
Fotografía
Mecánica
Cosmetología
Carpintería
Oratoria
Ensamblaje de computadoras
Otros:
___________________________________________________________________
¿Que actividades o talleres te gustaría que se implemente en el PROGRAMA
DE JÓVENES LÍDERES?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
¿Qué horarios te gustaría que sean las reuniones?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
¿Qué lugares te gustaría que sean las reuniones?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________