El documento es un formato de inspección de herramientas y estufas portátiles para la empresa INCIMI S.A.C. que incluye información sobre la empresa como su razón social, domicilio, actividad económica y número de trabajadores. Además, detalla la fecha, tipo y responsable de la inspección realizada, y una tabla para registrar el estado de las herramientas inspeccionadas y posibles recomendaciones.

1. INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS Y ESTUFAS PORTÁTILES UEA
SAN CRISTÓBAL
Fecha de aprobación: 05/08/2021 Versión: 01 Código: FORM-INC-014
Razón social INCIMI S.A.C Domicilio JAVIER PRADO ESTE N 6163 LA MOLINA RUC 20604346011
Actividad Económica Minería Número de trabajadores Hora de inspección
Área inspeccionada Responsablede área inspeccionada
Fecha de inspección Tipo de inspección Planeada No planeada Otros
Responsable de inspección
ESTADO: Colocar un Check de acuerdo a la evaluación y estado de la herramienta.
N° DESCRIPCIÓN DE HERRAMIENTA
ESTADO
RECOMENDACIONES
OK Mtto. Eliminar
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Firma del Supervisor V°B° Jefe de Seguridad
(Responsable de registro)