Este documento es una boleta de votación para elegir a los delegados de prevención y representantes de los trabajadores ante el comité de seguridad y salud laboral de una empresa. Presenta una lista de candidatos con sus nombres y fotografías opcionales, e instrucciones para marcar hasta cinco candidatos para los cargos de delegado de prevención y representante ante el comité de seguridad.

1. Membrete de la Empresa/Institución/Cooperativa/Otros
BOLETA DE VOTACIÓN
(Elección de los Delegados y Delegadas de Prevención y
Representantes de los trabajadores y las trabajadoras ante el Comité de Seguridad y Salud Laboral)
DDP CSSL
(Nombres y Apellidos)
DDP CSSL
(Nombres y Apellidos)
DDP CSSL
(Nombres y Apellidos)
DDP CSSL
(Nombres y Apellidos)
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(Nombres y Apellidos)
DDP CSSL
(Nombres y Apellidos)
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(Nombres y Apellidos)
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(Nombres y Apellidos)
DDP CSSL
(Nombres y Apellidos)
DDP CSSL
(Nombres y Apellidos)
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(Nombres y Apellidos)
DDP CSSL
(Nombres y Apellidos)
Marque con una equis (X) en la casilla correspondiente, los candidatos o candidatas a elegir:
 DDP para escoger al Delegado o Delegada de Prevención
CSSL para elegir al candidato o candidata a Delegado o Delegada de Prevención que representará a los trabajadores
y a las trabajadoras ante el Comité de Seguridad y Salud Laboral. Marcar hasta un máximo de 5 candidatos(as).
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(OPCIONAL)
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