Este documento contiene una historia clínica de un paciente que se someterá a un procedimiento de micropigmentación. Incluye datos personales del paciente, el procedimiento a realizar, antecedentes médicos, recomendaciones posteriores al procedimiento y el consentimiento informado firmado por el paciente.

1. HISTORIA CLÍNICA
Fecha: ____________________________
Datos Personales
Nombres y Apellidos__________________________________________ Edad_______
Fecha de Nacimiento______________________ RH_______ Estado Civil ___________
Género: F____ M____ EPS___________ Tel fijo___________ Celular_____________
Dirección________________________ Email____________________
Acompañante__________________________ Parentesco___________________________
Procedimiento a realizar
Cejas_____ Iluminación_____ Línea Superior_____ Línea Inferior_____ Retoque_____
Corrección_____ Realce_____ Primera vez______
Datos Clínicos
*Antecedentes Familiares_________ Alergias______ Epilepsia______ Hipertensión_____
Diabetes______ Hepatitis______ Cardiovascular _____ Hipoglicemia_____ Lupus_____
Hemofilia_____ Herpes_____ Cáncer ______
*Tabaquismo_____ Alcoholismo_____ Antidepresivos _____ Drogas______
*Embarazo______ Lactancia______ Último periodo_____________ Nº de Partos__________
Planifica______ Método __________ Menopausia_____
*Acné_______ Vitíligo_____ Lunares______ Manchas______ Pecas______ Póstulas_____
Dermatitis______ Cáncer de piel ______
*Orzuelo ______ Conjuntivitis______ Lentes de Contacto_______ Cirugías en el área______
Tratamientos Internos_____ Cuáles_____________________
*Cicatrización Hipertrófica______ Atrófica______ Queloide______

2. Visajismo
Tipo de Ojos
Almendrados_____ Redondos_____ Profundos_____ Pequeños_____ Maduros_____
Prominentes_____ Rasgados_____
Tipo de Cejas
Arqueadas_____ Angulares_____ Rectas_____
Ascendentes_____ Descendentes_____ Lineales_____
Pigmentos: Marca_______________ Color______________ Mezcla________________
Agujas: 1 Pta_____ 2 Ptas _____ 3 Ptas _____ 5 Ptas ______
Recomendaciones
1. Poner bolsas frías o hielo en el área de la micropigmentación durante 2 o 3 horas
después del procedimiento.
2. No quitar o remover la costra que se forma, porque se retira el pigmento implantado.
3. Limpiar los párpados con un algodón limpio con agua tibia.
4. Aplicar pomada de caléndula o terramicina oftálmica varias veces al día para evitar 5
veces al día
5. No permita que el agua caiga directamente.
6. No fumar o exponerse al humo del cigarrillo, puede alterar el color final. Procurar no
exponerse al sol directamente, usar gafas oscuras (Tratamiento en el área de los
ojos).
7. Evitar el maquillaje en la zona tratada durante 1 Semana.
8. Disminuir el trabajo normal, no debe realizar ejercicios pesados durante 3 días, evitar
mar, piscina, turco, etc.
9. Si ocurre aclaramiento es NORMAL, si desaparece el pigmento será necesario
retoque.
10. El resultado final se ve 1 MES DESPUÉS del procedimiento, la intensidad del
pigmento se atenuará cuando caiga la costra, a las 3 SEMANAS aumentará en un
50%. Si en este período observa que es necesario modificaciones es el momento de
hacerlo.
SI DURANTE EL MES SIGUIENTE AL PROCEDIMIENTO USTED NO SE COMUNICA,
ENTENDEREMOS QUE EL TRABAJO ESTÁ FINALIZADO Y ESTÁ CONFORME CON EL
RESULTADO FINAL. SI TIENE ALGUNA INQUIETUD, NO DUDE EN COMUNICARSE.

3. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo_________________________________________________________________________
Identificado(a) con C.C_____ C.E_____ Nº __________________de ________________
Obrando en nombre propio, o con autorización de mi representante
legal____________________________________________ Identificado(a) con C.C_____ Nº
__________________de ________________.
Por medio de la presente, manifiesto de manera clara, consiente, libre y espontánea, autorizo
a LE’SPA ESTHETIC CENTER, para que por medio de sus Esteticistas, me sean realizados
los tratamientos y procedimientos que he solicitado además de los indicados y recomendados
adicionalmente, sean estos superficiales, a título gratuito u onerosos y los demás
procedimientos de cualquier naturaleza enunciados o descritos en el plan de tratamiento
contenido en mi ficha técnica de servicios.
Manifiesto que me han sido explicados los tratamientos y procedimientos a realizarme y la
forma cómo se me practicarán, así como su naturaleza, mecanismos de aplicación, de acción,
efectos secundarios, contraindicaciones e incapacidades, como de los productos
suministrados, aplicados y de los productos indicados para uso en casa.
También reconozco, acepto y declaro expresamente que en todo caso y en virtud de la
naturaleza del servicio prestado la obligación, de LE’SPA ESTHETIC CENTER de cualquiera
de sus Esteticistas que participen de mi atención en desarrollo de los procedimientos
establecidos en este plan de tratamiento, consulta, orientación, solicitado por mi u ofrecido a
cualquier título, será siempre de medios y no de resultados.
En todo caso declaro que la información suministrada por mí para efectos de la historia es
verdadera y entiendo y acepto la responsabilidad civil y penal que me asiste por la omisión o
manifestación herrada sobre mi estado real de salud.
Para constancia de lo anterior se firma a los _____días del mes de __________ de 20____
_______________________________ ________________________________
C.C.Nº C.C.Nº
Paciente Profesional