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1. FICHA SOCIECONOMICA DEL ESTUDIANTE
APELLIDOS:
NOMBRES:
DNI:
PROGRAMA DE ESTUDIOS:
CICLO:
PESO:
TALLA:
Instituto de Educación Superior Tecnológico Público “Florencia de Mora”
CREADO POR R.M. 967-88-ED del 10-11-88 REVALIDADO
POR R.D. 646-2006 del 26-08-2006

2. 1. DATOS PERSONALES PERIODO ACADÉMICO: __________________
NOMBRES Y APELLIDOS: _________________________________________CARRERA: ________________
TELEFONO: ________________________ CEL: _______________ CORREO PERSONAL: ________________________________
DIRECCION DEL ESTUDIANTE: ____________________________________________________________________________
2. SITUACIÓN FAMILIAR (Personas con quienes vive el estudiante. Favor inclúyase el estudiante)
Carga Familiar: Sin hijos: N° de hijos: : Personas con Discapacidad: No:
Es jefe de Familia: Si: No: Persona quién brinda soporte económico:
NOMBRE Y APELLIDOS EDAD PARENTESCO OCUPACION ESTADO CIVIL
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6-
7-
3. SITUACION DE LA SALUD:
Donde se atiende Ud. : MINSA ESSALUD OTRO:
Cuanta con seguro SIS ESSALUD OTRO:
4. ANTECEDENTES FAMILIARES Y CLINICOS:
¿EXISTE ALGÚN PROBLEMA DE SALUD EN EL GRUPO FAMILIAR? SI ( ) NO ( )
DIAGNOSTICO _____________________________ ¿QUIÉN LO PADECE? (Parentesco) _______________________
-ESTADO GENERAL DE SALUD DEL ESTUDIANTE: ES ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO: ( )
-ENFERMEDADES COMO:
ANEMIA: ( )
ENFERMEDADESCARDIOVASCULARES ( )
TUBERCULOSIS: ( )
PRE DIABETES O DIABETES MELLLITUS: ( )
OTRAS ENFERMEDADES: ( ) CUALES: ____________________
ESTA TOMANDO MEDICAMENTOS O ALGUN TRATAMIENTO:
5. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA
La vivienda que reside es: a) Propia b) Alquilada c) Invasión d) Alojados por un tercero e) otras:
Servicios Básicos: Agua y desagüe Luz: Cable: Internet: Celular:
Características: Casa: Departamento: Quinta: Vecindad: Multifamiliar
Tipo, material de construcción Noble y construcción Mixta: (Noble/Adobe) Adobe: Madera: Otros:
Otros patrimonios Terreno/Otros ( ) Auto/otros ( )
PROPIEDADES UBICACION USO
Posee vehículos SI NO
6. DATOS ECONOMICOS:
Depende económicamente de sus padres SI NO OTRO :
* En el recuadro consigne los datos de la persona que quien depende:
Nombres y apellidos Edad:
Ocupación o cargo Centro de trabajo:
Giro de la empresa: Situación laboral: Dependiente ( ) Independiente ( )
Modalidad de Contrato: Fijo ( ) Honorarios ( ) Por campaña ( ) Modalidad de pago: Quincena ( ) Mensual ( )
Instituto de Educación Superior Tecnológico Público “Florencia de Mora”
CREADO POR R.M. 967-88-ED del 10-11-88 REVALIDADO POR
R.D. 646-2006 del 26-08-2006
FICHA SOCIOECONÓMICA
foto

3. * Si no depende económicamente de alguien
Actividad económica que desarrolla :
Empresa o Institución donde Labora:
Ocupación o cargo
Situación laboral: Dependiente ( ) Independiente ( ) Modalidad de Contrato Fijo ( ) Honorarios ( ) Por campaña ( )
Modalidad de pago: Quincena ( ) Mensual ( ) Otro aspecto que desea expresar:
7. INGRESOS ECONOMICOS:
Trujillo______ de ___________ del 20 ____
__________________________ ___________________________________
FIRMA DEL ESTUDIANTE FIRMA DEL REPRESENTANTE
INGRESOS MENSUALES VALOR EGRESOS MENSUALES VALOR
DEL ESTUDIANTE
VIVIENDA (arriendo, cuota préstamo hipotecario, alícuotas de condominio, inclúyase el arriendo del
estudiante, EN CASO DE SER DE OTRA PROVINCIA)
DEL CONYUGE
ALIMENTACIÓN: DEL GRUPO FAMILIAR Y DEL ESTUDIANTE SI ES DE OTRA PROVINCIA (compras de
mercado, supermercado, colaciones, comidas afuera, gas , inclúyase el arriendo del estudiante,)
DEL PADRE
EDUCACIÓN de los miembros del grupo familiar (pensiones de guardería, primaria, secundaria,
universidades, uniformes, útiles libros, copias
DE LA MADRE TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN (pasajes de buses, taxis, gasolina, mantenimiento de vehículos propios,
inclúyase el arriendo del estudiante, EN CASO DE SER DE OTRA PROVINCIA))
DE OTROS FAMILIARES SALUD (medicina diaria, pago de asilos, servicio de enfermeras privadas, seguro médico)
ARRIENDOS VESTUARIO (ropa, zapatos, otros) Indique un promedio mensual
PENSIÓN JUDICIAL
SERVICIOS BÁSICOS: de la familia y del estudiante (agua, luz, teléfono, Internet, TV cable y consumo
celular)
MONTEPÍO/JUBILACIÓN /BONO DEL
ESTADO
TARJETA DE CRÉDITO (consumo mensual)
OTROS INGRESOS OTROS EGRESOS (préstamos, ayudas externas)
TOTAL INGRESOS TOTAL EGRESOS

4. CROQUIS: Dibuje un croquis que nos ayudará a llegar a su domicilio, con puntos referenciales (tienda,
supermercado, centro de salud, escuela, parque, estadio, línea de bus, color de la casa, numeración
actual y visible).