Presentación realizada el jueves 4 de septiembre del 2014 en el servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Define la Quiropráctica o Quiropraxia como profesión sanitaria que realiza diagnóstico neuromúsculoesquelético y que como tal es debidamente reconocida por la Organización Mundial de la Salud OMS, por la Federación Mundial Quiropráctica WFC y por el International Forum of Manipulative Physical Therapy, IFOMPT, órgano especializado en terapia manual de la World Federation of Physical Therapy, WCPT. Explica brevemente teorías de la Quiropraxia o Quiropráctica y bases fisiológicas del ajuste Quiropráctico, su visión transdisciplinaria de intervención en salud profundamente enfocada en un modelo biosicosocial, en donde el Quiropráctico actúa en conjunto con otros profesionales de la salud en un abordaje integral del manejo del dolor de espalda y dolor musculo esquelético del paciente y población, el que interviene con las demás visiones disciplinares de la salud armónicamente y en beneficio de la calidad de atención y bienestar en salud.
1ra clase de la asignatura electiva Introducción a la Neurociencia y el Comportamiento, de la Carrera de Biología de la Universidad de Carabobo. Generalidades del sistema nervioso y las ciencias relacionadas.
Presentación realizada el jueves 4 de septiembre del 2014 en el servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Define la Quiropráctica o Quiropraxia como profesión sanitaria que realiza diagnóstico neuromúsculoesquelético y que como tal es debidamente reconocida por la Organización Mundial de la Salud OMS, por la Federación Mundial Quiropráctica WFC y por el International Forum of Manipulative Physical Therapy, IFOMPT, órgano especializado en terapia manual de la World Federation of Physical Therapy, WCPT. Explica brevemente teorías de la Quiropraxia o Quiropráctica y bases fisiológicas del ajuste Quiropráctico, su visión transdisciplinaria de intervención en salud profundamente enfocada en un modelo biosicosocial, en donde el Quiropráctico actúa en conjunto con otros profesionales de la salud en un abordaje integral del manejo del dolor de espalda y dolor musculo esquelético del paciente y población, el que interviene con las demás visiones disciplinares de la salud armónicamente y en beneficio de la calidad de atención y bienestar en salud.
1ra clase de la asignatura electiva Introducción a la Neurociencia y el Comportamiento, de la Carrera de Biología de la Universidad de Carabobo. Generalidades del sistema nervioso y las ciencias relacionadas.
1. Lesión Medular Traumática
Avances neurocientíficos, evidencia
experimental y clínica. Proyecciones
terapéuticas
Klgo. Michel Manríquez U.
Jefe Equipo de Terapia
Clínica Los Coihues.
mmanriquez@loscoihues.cl
2. Nuevas perspectivas en sistemas motores
espinales (Bizzi y cols, Neuroscience 2000)
• ME es un activo participante
en el control del movimiento
• Neuronas espinales se
activan en la planificación
del movimiento
– Existe actividad neural
antes de la ejecución
motora
• Participan en fenómenos de
plasticidad y adaptación
motora (frente a
denervación)
3. Nuevas perspectivas en sistemas motores
espinales (Bizzi y cols, Neuroscience 2000)
• Existe una organización del
movimiento en sistemas de
interneuronas espinales
– Movimientos mediados por
la ME, estan basados en la
combinación de un pequeño
nº de unidades de
comportamiento.
– Micro estimulación de ME
de rana (tb en ratas),
evaluándose la fuerza
isométrica en el tobillo
4. Nuevas perspectivas en sistemas motores
espinales (Bizzi y cols, Neuroscience 2000)
– La estimulación de
diferentes regiones,
produjo solo unos pocos
campos de fuerza
– Combinación de estos
pocos campos, produce
amplios rangos de
movimiento (sumación
lineal de respuestas)
• Todo lo anterior confirma
el modelo ampliamente
distribuido del CM
5. Mecanismos de reparación, Plasticidad e
intervención terapéutica.
• Plasticidad de sistemas motores luego de lesión incompleta
de la medula espinal.
• Oliver Raineteau. Neuroscience Vol.2 2001
• Existe Recuperación funcional. Reorganización adaptativa.
Probablemente por reorganización de circuitos existentes.
• Plasticidades “sináptica” (de vías preexistentes) y
“anatómica” (en la formación de nuevos circuitos a través de
brotes laterales de vías lesionadas y no lesionadas)
• Ocurre a diferentes niveles (cortical, subcortical y medular)
• Existe evidencia anatómica y funcional que la actividad
potencian la plasticidad espontanea.
6.
7. Mecanismos de reparación, Plasticidad e
intervención terapéutica.
• Revisión del estado actual de investigaciones en mecanismos
de reparación y las posibles intervenciones terapéuticas
• Mecanismos participantes y evidencias
– Neuroprotección
– Estimulación del crecimiento axonal
– Reconexion
– Rehabilitación
8. Neuroprotección
• Daño mecánico seguido por cascada metabólica llamada lesión
secundaria.
• Metilprednisolona
• Resultados clínicos controvertidos (tanto en estudios NASCIS I,
II y III, con Metilprednisolona, como en el Sygen (NR) con el uso
de gangliosidos)
• MP…efectos neuroprotectores?..efectos
tóxicos?..complicaciones médicas?.
• Canadá, 2003, suspense uso habitual de MP
9. Neuroprotección
• Otra línea involucra a células de la microglia y macrófagos
(radicales libres, citoquinas) como responsables de
desmilienización, muerte de oligodendrocitos y daño en axones
intactos
• Minociclina
• Inhibe activación microglial, promoviendo la sobrevida de
oligodendrocitos, reduciendo la cavitación y previniendo el
dieback, de los axones dañados
• Rol de la hipotrofia neuronal. Neuronas hibernantes
• BDNT (Brain Derivated Neurotrophic Factor)
• Recupera atrofia de neuronas rubroespinales crónicamente
dañadas., previniendo el dieback
10. Estimulación del crecimiento axonal
• Escasos resultados
• Objetivos a lograr son
• Iniciar y mantener crecimiento axonal y elongación.
• Dirigir axones a conectarse con sus neuronas objetivo.
• Reconstituir el circuito original.
• Entorno inhibitorio y hostil, para la regeneración
– Formas necróticas y apoptóticas de muerte celular
– Activación de células autoinmunes
– Moléculas inhibitorias del cono de crecimiento axonal
• Asociadas a la mielina (oligodendrocitos)
• Matriz extracelular (astrocitos en respuesta a la injuria).
11. Estimulación del crecimiento axonal
• Mielina y Proteoglicanos (condroitin
sulfato, heparan susfato y queratan
sulfato)
• Inhibidores crítico del crecimiento axonal y
regeneración por rebrote(sprouting).
• Anticuerpo bloqueador Nogo.
• Experimentalmente se esta utilizando
inhibidores de la mielina
• Condroitinasa ABC
• Actuaría sobre la red molecular formada
por el sulfato de condroitina
• Alodínia
12. Reconexión neuronal
• Transplantes
• Trasplantes de nervio periférico autólogo (sural) según The
international Clinical Trials workshop (2004) presentó
resultados poco alentadores
13. Reconexión neuronal
• Transplantes celular
– Mejor definición y
caracterización celular
– Pueden ser inyectados en
forma de solución
• Células de Schwann.
– Facilita expresión de factores
neurotróficos
– Moléculas de adhesión
– Inhibe proteínas de la mielina
14. Reconexión neuronal
• Células de Bulbo Olfatorio.
– Desde la década del 90
– Similar a la célula de
Schwann y a los atrocitos
(fenotipo,
inmunoquíimicos y en
promoción de
crecimiento neurítico)
– Lisboa, trasplante
autólogo de CBO, con
algún retorno sensitivo-
motor (2004)
– Estudios en humanos en
curso (Portugal y
Colombia), sin resultados
publicados a la fecha.
15. Reconexión neuronal
• Células de Bulbo Olfatorio.
– Brisbane Australia. CBO vía
biopsia nasal. Trasplante
potenciado con células aisladas
y multiplicado in vitro
– Previene daño secundario al
• Prevenir la cavitación
• Aumentar la vascularización
del área lesionada.
• Promover la arborización
de axones vecinos
indemnes.
– Tiempo de transplante: efectos
positivos hasta los dos meses.
– Futuros transplantes junto a
otras células, como
fibroblastos
16. Investigación en Colombia
• Estudio preliminar de implante de cultivos de células de glía envolvente
de bulbo olfatorio en la regeneración de la médula espinal dañada
• Perdomo, Gómez. .
• Obtención de cultivos altamente enriquecidos de CBO, a partir de ratas
para utilización de modelo animal de lesión medular
• Evidenciar la regeneración y el potenciales de las células gliales para
permitir el crecimiento axonal, mediantes puentes de tejido de células de
glía con trazadores fluorescentes
• Observaciones preliminares muestra regeneración y migración celular
sumado a mejorías motoras (escala de Basso), lo que confirma
regeneración axonal
17. Investigación en Colombia
• Caracterización ultra estructural de cultivos de glía envolvente a
partir de BO, lámina propia y nervio olfatorio de rata
• Gómez, Urreco y colaboradores
• VI Encuentro Nacional de Neurociencias, VII Seminario
Internacional de NeurocienciasAbril 2008 Bogotá
• Se obtuvieron cultivos provenientes de distintos tejidos olfatorios,
•
• Las células obtenidas del bulbo olfatorio presentaron más
proyecciones citoplasmáticas (asemejándolas con los astrocitos)
• Existen diferencias ultraestructurales en los tres tipos de tejido,
tales como las prolongaciones citoplasmaticas como la longitud e
las neuritas
18. Investigación en Colombia
• Tipos de aferentes primarios, que reinervan la medula espinal
mediados por el transplante de glía envolvente del bulbo olfatorio
en ratas.
• Muñetón-Gomez, Avenilf y colaboradores
• Estudio Multicentro (Colombia, Londres, España)
• Rizotomía del plexo braquial en ratas y se evaluó capacidad de
varios tipos de fibras sensoriales para reaferentar la medula espinal
mediado el transplante de CBO (GEBO) en el asta dorsal.
• Resultados permiten concluir que la glia envolvente promueve el
crecimiento de fibras seleccionas y la reinervación de las área
terminales correctas del asta dorsal, ratificando el enorme
potencial terapéutico de las CBO
19. Reconexión neuronal
• Células troncales o muitipotenciales
– ….en estudio, diferenciación limitada y a células gliales.
– Estudios con células madres tienen efectos beneficiosos
motores contrastaban con la presencia de alodinia
20. Rehabilitación
• Busca aprovechar la capacidad innata del SNC de originar
cambios, para mejorar la recuperación funcional
• Plasticidad medular es dependiente de la experiencia
inducida, ajustada y mantenida por vías descendentes y
sensoriales segmentarias (Edgerton, Wolpaw, 2001).
• Regiones locomotoras modulan patrones espinales generadores
de pasos modelos animales y presumiblemente en humanos.
• LMI en monos y gatos presentan recuperación por fibras
descendentes ventrolaterales reticuloespinales del lado intacto,
que cruzan al nivel segmentario debajo de la transección.
21. Rehabilitación. Central pattern generators
• CPG: Normalmente son activados
por controles supraespinales del
tronco y del tálamo, y
continuamente modificadas por
aferencias cutáneas y
propioceptivas periféricas.
• CPG: se ha mostrado actividad,
aún cuando se produce la
supresión de estímulos
supraespinales. (investigaciones
en no primates y primates)
22. • La medula espinal
– Tiene circuitos que producen
movimientos de locomoción
estereotipados. (CPG)
• El entrenamiento de la locomoción
potencia la adaptación de los patrones
generadores de movimiento( luego de
una remoción de largo plazo de
estímulos supraespinales.)
• En LMC se generan descarga EMG
rítmicas y movimientos lentos de flexo-
extensión durante la marcha en Treadmil
con Soporte Parcial de Peso (UCLA
Locomotor Lab. Harkema et al)
Entrenamiento de marcha con soporte parcial
de peso en Treadmil
23. • El entrenamiento de la
locomoción se ha convertido en
rutinaria en pacientes con
lesiones medulares incompletas
alrededor del mundo.
• La estimulación de
propioceptores cutáneos y
musculares pueden reiniciar el
ritmo locomotor y modificar la
magnitud de la activación
muscular
Entrenamiento de marcha con soporte parcial
de peso en Treadmil
24. Modelo integrado en la locomoción humana,
en LMI
• Información aferente
• Interacción con
remanente
descendentes
• Alternancia entre
flexores y extensores
• Sumatoria exitosa de
unput supraespinal,
medular y
propioceptivos.
Neural Plasticity after human SCI.
Harkena. The Neuroscientist, 2001
25. Spinal cord repair strategies: why do they work.
Bradbury y cols, Nature 2006
26.
27.
28. • La automaticidad pareciera estar influenciadas por aferencias
sensoriales
• ME lumbar en humanos reconoce aferencias relacionadas al
ciclo de la marcha, y produce una sinergia locomotora básica.
Las más importantes son:
– Frecuencia y grado de extensión de cadera
– Nivel de soporte de peso
– Cadencia de la extensión de cadera
– Descarga de peso al final de la fase de apoyo, hacia la
fase oscilante
– Descarga en pierna de apoyo en la fase de oscilanción.
– Intensidad de la práctica
– Velocidad del treadmil.
Rehabilitación
29. Ultimas novedades. Brillant Blue G (BBG)
• 28 Julio 2009. Newsroom de la Universidad de Rochester.
USA.
• Colorante azul, que se usa frecuentemente en alimentos y
cosmética.
• Efecto Neuropotector (no Neuro regenerador) frente al daño
causado por el ATP
30. • Maiken Nedergaard, M.D., Ph.D.
• 2004, Nature Medicine.
• Inhibidor del ATP en el sitio de la
lesión, disminuía citotoxicidad de
este, permitiendo una recuperación
casi total de las funciones de
marcha y trepa en ratones con LMT.
• Antagonista del P2X7R (“receptor
de la muerte”), resultó ser
estructural y funcionalmente similar
con el colorante azul, que fue
aprobado por la FDA el año 1982
(con un promedio de ingesta diaria
en USA 16 mgs. )
31.
32. Ultimas novedades. Condroitinasa ABC
• Nature Neuroscience, 2009
• Tratamiento con Condroitinasa ABC, abre una ventana de
oportunidad para la rehabilitación de tareas específicas.
• García-Alias, y cols
• Enzima que promueve a plasticidad de la medula espinal,
combinada con rehabilitación física, con mejoría de destreza
en ratas con tetrapléjicas.
• Favorece el sprouting corticoespinal
33. Ultimas novedades. Condroitinasa ABC
• Nature 2002
• Científicos del King´s College London, encabezados por la
Dra. Elizabeth J. Bradbury, del Centro de Investigación de
Neurociencias
• Condroitinasa ABC supera los obstáculos celulares en el lugar
de la lesión y permite que algunas fibras nerviosas vuelvan a
crecer.
• Depósitos moleculares inhiben la regeneración. Entre ellos la
molécula de condroitina sulfato proteoglicano (CSPG en
inglés), que inhiben el crecimientos de los axones in vitro y
frenan in vivo los axones regenerados
• Sobre esta actúa la Condroitinasa ABC
34. Ultimas novedades. Condroitinasa ABC
• Science 2002
• Científicos del Instituto de Neurociencias de Pisa (Italia)
• Condroitinasa ABC logra que neuronas maduras del Cx visual
recuperen capacidad de re conexión y adaptación
• Proteoglicanos del sulfato de controitina forman parte de la
red molecular que limitan capacidades plásticas de las
neuronas, y sobre esta red actuaría la Condroitinasa ABC,
“liberándolas”.
35. Ultimas novedades. Factores de crecimiento
• Nature Neuroscience, Agosto 2009
• Universidad de California, San Diego School of
Medicine
• La guía quimiotropica (factores de crecimiento)
favorece la regeneración axonal y la formación de
sinapsis después de una injuria medular.
• Taylor Alto y cols.
• Restauración de la conexión neural en axones
sensoriales en modelos de rata con lesión medular
• Últimos reportes de la UC San Diego se habría
logrado la primera regeneración de axones
corticoespinales motores, gracias a la expresión de
un nuevo tipo de factor de crecimiento (BDNF)
36. Proyecciones hacia un futuro
esperanzador (Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y
Accidentes Cerebrovasculares. NINDS)
• 4 principios principales, en la reparación medular :
• Proteger la sobrevida de las células nerviosas después del
daño
• Reemplazar las células nerviosas dañadas
• Estimular el crecimiento axonal y logrando sinapsis
funcionales
• Re-entrenar circuitos neurales, para restablecer las funciones
motoras
37. Último desafío
• Spinal Cord 2004
• Curt, Schab, Dietz
• Proveyendo las bases clínicas para las nuevas intervenciones
terapéuticas: Diagnostico y evaluación refinada de la
recuperación después de una injuria de la médula espinal.
• Evidencia de reparación
• Mediciones clínicas-neurofisiológicas serán necesarias para generar
evaluaciones cualitativas y cuantitativas de personas con LMT desde
etapas tempranas.
• Proyecto de European SCI Centres, están trabajando en estandarizar
protocolos de evaluación, establecer objetivos, y redefinir las
herramientas para monitorizar las nuevas estrategias de tratamiento.