Esta solicitud de afiliación al plan de salud autoadministrado de 2010 contiene información personal del solicitante y sus beneficiarios, así como una declaración de salud. El solicitante proporciona detalles como su nombre, fecha de nacimiento, dirección, empleo y datos de contacto. También incluye la información de hasta cinco beneficiarios y responde catorce preguntas sobre su historial y condiciones médicas. Al final, el solicitante firma para confirmar que desea incluir a los beneficiarios designados en el plan y que not