Este documento médico evalúa posibles factores maternos que podrían predisponer a la asfixia neonatal. Algunos de los factores evaluados incluyen hábitos maternos como el consumo de drogas, alcohol o tabaco; uso de medicamentos; antecedentes familiares de malformaciones congénitas; infecciones como TORCH; uso de ácido fólico durante el embarazo; accidentes del cordón umbilical; patologías maternas como diabetes, hipertensión o VIH; prematuridad; y características del parto como si

1. FACTORES MATERNOS PREDISPONTES ASFIXIA NEONATAL
1.) HABITOS
A. DROGAS (ESPECIFIQUE)_____________________ CANTIDAD DIARIA___________
B. ALCOHOL CANTIDAD DIARIA___________
C. TABACO CANTIDAD DIARIA__________
2.) FARMACOS
A. BARBITURICOS
B. SEDANTES
C. ANESTESICOS
D. OTROS ESPECIFIQUE ________________
3.) ANTECEDENTE DE MALFORMACIONES CONGENITA NUCLEO FAMILIAR
SI___ NO ___ ESPECIFIQUE_____________________
TORCH SI___ NO ___
VDRL __________ RECIBIO TX. SI__ NO___ CONTROL ____
USO AC. FOLICO EN EL EMBARAZO
SI__ NO___
PREVIO SI____NO_____ CUANTO ANTES _________
4.) ACCIDENTES DE CORDON
A. CIRCULAR TENSA___
B. PROCUBITO DE CORDON___
C. PROLAPSO DE CORDON___
5.) ACCIDENTES PLACENTARIOS AGUDOS
A. DPPNI__
B. PP__
6.) PATOLOGIA MATERNA
A. DM I__ II__ G__
B. INSUF. RENAL AGUDA___ CRONICA__
C. HTAC__
D. HIE: PRECLAMPSIA LEVE___
SEVERA__
PRECLAMPSIA SOBREAGREGADA___
ECLAMPSIA __
GESTACIONAL
C. TIPO RH___ SENSIBILIZADA SI__ NO___
ERITROBLASTOSIS FETAL ___
HIDROPS FETAL
D. LUPUS___
E. HIPERTIROIDISMO__
F. SIDA___
HIV+_____
G. COLESTASIS GESTACIONAL__
H. INSUFICIENCIA CARDIACA___
OTROS .ESPECIFIQUE__________________________

2. 7.) PREMATUREZ
EDAD GESTACIONAL AL NACIMIENTO
A. POR FUM____
B. POR USG_____
C. CAPURRO____
RPM SI__ NO____ FECHA____ HORA_____
ITU SI___ NO___
VAGINOSIS BACTERIANA SI___ NO___
CORIOAMNIONITIS SI__ NO__
8.) CARACTERSITICAS DEL PARTO
A.VAGINAL
B.CESAREA
DISTOCICO SI____NO______ESPECIFIQUE
PRESENTACION_____________