Este documento contiene información sobre un convenio de pago, incluyendo el nombre del convenio, los montos pagados en efectivo y cheque, los datos bancarios de referencia como el número de cuenta de cheque y código de banco, y los datos personales de quien realiza la transacción como nombre, tipo de documento y teléfono. También incluye el número de identificación tributaria de la entidad, la forma de pago acordada y el código o número de cuenta del convenio.

1. Nombre del convenio
Efectivo
Cheque
total
$
$
$
Referencia 1
Codigo banco
Nº de cheque
Nº cuenta de cheque
Valor
No. Factura
Valor
No.factura
Valor
Cantidad Cheques
Total
CARGO A CUENTAS
Nombre convenio
Valor Pago en Efectivo o Cheque
C.C
C.E
T.I
NIT: 96584215 - 9
Referencia 2
COBRO POR VENTANILLA
NIT: 96584215 - 9
DATOS DEL CONVENIO A PAGAR
FORMA DE PAGO
Codigo convenio/Nº cuenta
RELACION DE CHEQUES LOCALES
$
Nombres y Apellidos
Tipo de documento de identidad
DATOS DE QUIEN REALIZA LA TRANSACCION
Telefono
Ciudad