1. REGISTRO / INSCRIPCIÓN
PARA PARTICIPANTE
FECHA DE INSCRIPCIÓN: DÍA_____ MES_____ AÑO _____
NOMBRES: ___________________________________
APELLIDOS: __________________________________
C.I.: V-____________________ E-________________
SEXO: M__ F__
OCUPACIÓN: ______________________________
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: ________________________
DIRECCIÓN DE OFICINA: ________________________
CIUDAD: _________________________________
ESTADO: _____________________________
PAÍS: _____________________________
CORREO ELECTRÓNICO: ________________________________
TELÉFONO(S) CONTACTO(S):_________________________________________
INSTITUCIÓN O DEPENDENCIA DE PROCEDENCIA:________________________
GRADO ACADÉMICO:
__TÉCNICO
__BACHILLER
__UNIVERSITARIO
__MASTER
__DOCTORADO
__OTROS:_________________________

2. NOTA: EL PARTICIPANTE DEBERÁ LLEVAR PARA EL PRIMER DÍA DEL EVENTO (Viernes
25/03/2011):
- UNA COPIA DE ESTA PLANILLA DE REGISTRO DE INSCRIPCIÓN
- UNA COPIA DE LA C.I.
PROCEDIMIENTO PARA LA CONSIGNACIÓN DE ÉSTA PLANILLA:
EL PARTICIPANTE DEBE SOMBREAR TODA ÉSTA INFORMACIÓN, COPIARLA Y PEGARLA
EN UNA HOJA DE DOCUMENTO MICROSOFT WORD (COMPUTADOR), LLENARLA Y
ENVIARLA A LA SIGUIENTE DIRECCIÓN ELECTRÓNICA:
congresopenitenciariounesr@gmail.com