Sesión%20 araii%20version%20miguel[4]
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- 5. Metaanálisis: Matchar DB et al.. Ann Intern Med 2008;148 (1):16-29 El objetivo del tratamiento es reducir morbimortalidad y no bajar la tensión arterial
- 6. Estudio ONTARGET (N Engl J Med 2008;358(15):1547-59).
- 7. Estudio ONTARGET (N Engl J Med 2008;358(15):1547-59). P<0.001
- 8. MecRec 2010;20(2). *ONTARGET 17% 22% OJO!
- 9. MecRec 2010;20(2) 20% 33% 34%
- 10. No redujo mortalidad. Interrupción por aumento mortalidad No redujo mortalidad. Disminuyo hospitalizaciones. Empeora función renal. Hiperpotasemia Hipotensión Resultados discrepantes y mayor incidencia de efectos adversos Efectos adversos
- 11. CMAJ, 21 marzo 2011. DOI:10.1503/cmaj.101333
- 12. MecRec 2010;20(2); Messerli FH. JCCC 2009;53:468 La combinación de un IECA más un ARAII requiere una monitorización muy estrecha debido al riesgo de deterioro de la función renal , hiperpotasemia e hipotensión. No hay evidencia para recomendar su uso en una indicación concreta.
- 13. * Estudio TRANSCEND MecRec 2010;20(2); 13% 17% 22%
- 14. Estudio ONTARGET Pacientes: Enfermedad vascular coronaria, periférica, cerebrovascular o diabetes con lesión de órgano diana (idéntica población al TRANSCEND)
- 16. Estudio OPTIMAAL
- 17. Estudio VALIANT
- 18. Butlletí d’informació terapèutica, 2010;22(2)
- 28. Los ARAII son menos eficaces que los IECAs en la reducción de determinados eventos cardiovasculares. No hay evidencias de que los ARAII sean más seguros que los IECAs en cualquier indicación.
- 29. El mayor beneficio de los ARA II sobre los IECAs es la más baja incidencia de tos . No hay diferencias ni en las pautas de dosificación ni en el control de los pacientes.
- 30. Abandono del tto por tos 4% 1% Con IECA Con ARAII Estudio ONTARGET. N Engl J Med 2008;358:1547-59 RRR= 75% RAR= 3%
- 31. Las tiazidas y los antagonistas del calcio (amlodipino), así como los ARAII, son una alternativa al IECA en caso de tos en pacientes hipertensos. Los IECAS son fármacos más coste-efectivos que los ARA II.
- 34. Butlletí d’informació terapèutica, 2010;22(2)
- 36. AHORRO POSIBLE 4.72 MILLONES €
- 40. SESIÓN CLÍNICA: 1 hora ENVÍO AUDITORÍAS A FARMACIA DISTRITO: 2 horas 15 DÍAS METODOLOGÍA ACTIVIDAD ACREDITADA POR LA ACSA CON 3 h
- 41. METODOLOGÍA 1º PRE-TEST 2º IMPARTIR SESIÓN 3º REPARTIR AUDITORÍAS Y BOLETÍN 4º EXPLICAR CÓMO SE CUMPLIMENTA 5º POST-TEST 6º CUESTIONARIO SATISFACCIÓN 7º RECORDAR FECHA LÍMITE DE ENVÍO DE AUDITORÍAS A FARMACIA 8º PASAR HOJA DE FIRMAS 9º ENVIAR TODA LA DOCUMENTACIÓN AL SERVICIO DE FARMACIA (pre-test, post-test, cuest. satisfacción y hoja de firmas)
Notas del editor
- Están indicados
- Respecto a la eficacia de estos medicamentos para reducir los nivels de PA, nos vasamos en un metanális publicado en el año 2008, cuyo objetivo era determinar la eficacia en cuanto a la reducción de las cifras tensionales. Abarcaba este metanalisi a más de 12.000 pacientes hipertensos. Como conclusión, no hubo diferencias entre los dos grupos, siendo en ambos la reducción de un 55%. No hay diferencias en el control tensional entre IECA y ARAII. No obstante, se trata de una variable subrogada, por lo que incluso suponiendo que hubiera diferencias, lo relevante sería el resultado en las variables de salud, es decir en la reducción de la morbimortalidad, que es lo que vamos a ver en las siguientes diapositivas.
- Se muestran los pacientes que incrementaron el nivel de potasio por encima de 5,5 mmol/l. Los datos muestran que la hiperpotasemia fue similar con el IECA y el ARAII y se incrementó notablemente con el uso de la combinación.
- Insuficiencia renal: dialisis, doblar creatinina serica o muerte.
- En pacientes hipertensos los IECAs han demostrado reducir los eventos coronarios y los accidentes cerebrovasculares un 20% comparado con placebo. En cuanto a los ARA II, los datos frente a placebo son más escasos y no han demostrado reducción de eventos coronarios, la variable ictus no se estudio. En el estudio ONTARGET la variable principal fue un combinado de muerte por causa cardiovascular, IAM, AVC u hospitalización por IC. Fallo renal en riesgos relativos un 33% superior al ramipril. (términos absolutos fue de 10% para ramipril y un 13% para la asociación RA 3%. NNH 33 hipotensión se produce en 1, 7% en ramiprilo y 4,8% con la asociación. No hay estudios con ARAII en ictus. Por razones éticas no se dispone de tantos estudios de ARAII vs placebo, que fueron introducidos en el mercado después de la existencia de evidencia incuestionable de la mejora de la supervivencia de otros clases de medicamentos en la hipertensión esencial.
- En Insuficiencia cardiaca grado I IV de NYHA los IECAs han demostrado reducir las hospitalizaciones, mortalidad, progresión de la IC, mejora de la calidad de vida. Ambos han demostrado reducir mortalidad y hospitalizaciones por IC con rangos similares. En el caso de la mortalidad los ARAII lo hacen en el borde de la significación estadística. Reducción del riesgo del 20% en mortalidad del IECA vs placebo (valores absolutos fue de 23% IECA vs 26,8% placebo (RAR:3, 1) Hospitalizaciones por IC (se redujo el riesgo un 33% (13% vs 18%). Los IECAs disminuyen en pacientes con IC. Respecto a los ARA II datos de un metaanalisis (Annasl 2004) con 30.080 pacientes 1) ARA II se asociaron con una reducción de mortalidad por cualquier causa (odds ratio [OR], 0,83 [95% CI, 0,69 a 1,00]) y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (OR: 0,64 [IC, 0,53 a 0,78]) en comparación con el placebo; 2) para los ARA II en comparación con los inhibidores de la ECA, la mortalidad por todas las causas (OR, 1,06 [IC, 0,90 a 1,26]) y hospitalización por insuficiencia cardiaca (OR = 0,95 [IC, 0,80 a 1,13]) no fue diferente, 3) y para las combinaciones de ARA II más inhibidores de la ECA en comparación con los inhibidores de la ECA solo, la mortalidad por cualquier causa no se redujo (OR: 0,97 [IC, 0,87 a 1,08]), pero hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca se redujeron (OR: 0,77 [IC, 0,69 a 0,87]). Para los pacientes con infarto agudo de miocardio de alto riesgo, 2 ensayos aleatorios compararon los ARA con IECA, pero no reveló diferencias en la mortalidad por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardíaca.
- Estudio Val-HeFT: la adición de valsartán al IECA no redujo la mortalidad. Estudio RESOLVD: se detuvo prematuramente porque en la rama de candesartán (solo o combinado con enalaprilo) se detectó un aumento de la mortalidad respecto al enalaprilo solo. Estudio CHARM-añadido: la adición de candesartán a un IECA, no redujo la mortalidad pero sí disminuyó ligeramente la incidencia de algunos episodios cardiovasculares relevantes. La combinación de IECA+ARAII presentó en todos los estudios una mayor incidencia de RAM. La combinación presentó más efectos adversos. En caso de pacientes no controlados a pesar de IECA, betabloqueantes. Añadir espironolactona redujo la mortalidad. Podría quedar como recomendación en pacientes que no se controlen. Casos muy puntuales y en seguimiento por especializada (candersartan) Si es necesario emplear un bloqueo dual, la adición de espironolactona a un IECA demostró en el estudio RALES una reducción de la mortalidad. Es necesario hacer un seguimiento estrecho para valorar niveles de potasio y función renal. La triple terapia (IECA, ARAII y espironolactona) se considera desfavorable por el riesgo incrementado de RAM (hiperpotasemia, insuf. renal e hipotensión). SIGN recomienda que en aquellos pacientes con IC debida a disfunción sistólica de ventrículo izquierdo que permanecen sintomáticos, a pesar de estar en tratamiento con dosis óptimas de IECAs y betabloqueantes, podrían beneficiarse de la adición de candesartán.
- Estudio diseñado para determinar la seguridad de la terapia combinada de IECA más ARAII. Edad media 76 años. Total pacientes: 32.312. El estudio observa que la terapia combinada se prescribió con frecuencia a pacientes sin indicación establecida y se asoció mayor riesgo de eventos renales adversos (aumento al doble de la creatinina plasmática, desarrollo de insuficiencia renal terminal o muerte por cualquier causa) en comparación con la monoterapia.
- El estudio ONTARGET reflejó más abondonos en los pacientes con la terapia de combinación debido a hipotensión, diarrea e insuficiencia renal. No se observó beneficio en términos de morbilidad cardiovascular o mortalidad y aumentó el daño renal en pacientes con hipertensión. El estudio VALIANT (valsartán vs captoprilo) no demostró mejora de la supervivencia de la combinación IECA-ARAII en pacients postIM y aumentaron los efectos adversos. Por otra parte, se ha observado en un metaanalisis (Lancet Oncol 2011; 12:65-82) un riesgo aumentado de cáncer con el uso de la combinación IECA+ARAII, si bien no tuvo significación estadística, por lo que es otro razón para limitar el uso conjunto de los dos fármacos. Algunos autores ven un posible uso justificado sólo en IC bajo un estrecho seguimiento de la función renal (MecRec, 2010); otros sin embargo, desanconsejan la asociación de IECA+ARAII en cualquier indicación (JCCC 2009).
- Prevención de eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo: Enfermedad coronaria establecida: enfermedad vascular isquémica establecida y función ventricular mantenida. Sin insuficiencia cardiaca. Metanálisis de 7 ensayos, 32 559 participantes: mostró que los inhibidores de la ECA reducen el riesgo relativo (RR) para la mortalidad total (RR, 0,87 [95% IC, 0,81 a 0,94]) y el infarto de miocardio no fatal (RR, 0,83 [IC, 0,73 a 0,94]), pero aumentan el RR para el síncope (RR, 1,24 [IC, 1,02 a 1,52]) y tos (RR, 1,67 [IC, 1,22 a 2,29]) en comparación con el placebo. Reducción del riesgo de mortalidad un 13%. IAM no mortal, 17%, ictus, 22%. Cuando se comparó con placebo no se encontraron diferencias significativas. Un ensayo, 5926 participantes sugiere que los ARA II reducen el RR para el criterio de valoración compuesto de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o ictus (RR, 0,88 [IC, 0,77 a 1,00]), pero no para los componentes individuales . Otro ensayo de 25 620 participantes mostró efectos similares sobre la mortalidad total (RR, 1,07 [IC, 0,98 a 1,16: NS]) y el infarto de miocardio (RR, 1,08 [IC, 0,94 a 1,23: NS]), pero un mayor riesgo de interrupciones a causa de hipotensión (p <0,001) y síncope (P = 0,035) en comparación con la terapia de combinación con inhibidores de la ECA solo. Estudio TRANSCEND: Pacientes con enfermedad coronaria establecida, enfermedad vascular periférica o enfermedad cardiovascular o diabetes y daño de órgano diana. Es un estudio en pacientes intolerantes a IECAs. La tensión arterial alcanzada con telmisartan fue menor que el grupo de placebo. Telmisartan vs placebo: La variable compuesta de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus se redujo de forma significativa sin ajuste, aunque la significación desaparecía si se ajustaba por múltiples comparaciones. Telmisartan 80 mg dia vs placebo. PA media de partida (140/82). Al final del estudio las diferencias de TA vs placebo fue de 4/2.2 mm Hg. Estas diferencias en las tensiones no supusieron diferencias significativas en la variable principal. Conclusión: Hubo sólo modesto beneficio de telmisartán sobre placebo entre los pacientes con enfermedad CV o DM avanzada que no toleraban el IECA. En general, cuando se compara con los IECAS en los distintos estudios, el telmisartán muestra peores resultados en las variables principales.
- Con el mismo tipo de pacientes: que el trancend: Enfermedad vascular coronaria, periférica, enfermedad cerebrovascular o diabetes con órgano diana. Los ARA II no aportan nada extra a lo ya demostrado en el hope. No inferior. En las variables desglosadas. Combinada muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus u hospitalización por insuficiencia cardiaca .
- ONTARGET Conclusion: Los 3 grupos tuvieron resultados similares en la varible principal (muerte CV, IAM, AVC y hospitalización por IC). No hubo diferencias significativas en las variables secundarias excepto una mayor disfunción renal, que requirió interrumpir la medicación en los pacientes que tomaban la terapia combinada (IECA+ARAII). Ontarget (RCV): - Telmisartan 80 mg vs Ramiprilo 10 mg (ambos una vez al día) - PA media de partida (141,8/82,1): Rampril reduce 6,4/4,3 (6 semanas) Telmisartan 7,4/5.0 (0.9/0.6 vs rampril) Asociación 9.8/6.3 (2.4/1.4 vs ramipril) Estas diferencias en las tensiones no suponen diferencias en la variable principal.
- Estudio OPTIMAAL. Estudio de superioridad o no inferioridad. Pacientes de alto riesgo tras un infarto de miocardio (paciente con IAM e insuficiencia cardiaca durante la fase aguda o un infarto nuevo o reinfarto. Losartan 50 mg vs captopril 50 mg /8h). El mismo estudio dice los ARAII deberían ser de segunda línea si aparece tos con el IECA, a pesar de no existir evidencias claras de su papel.
- Pacientes con IAM complicado por Ins. Cardíaca, disfunción ventricular izquierda o ambos. Estudio de no inferioridad. Asociar valsartan al captoprilo en pacientes con un infarto de miocardio y evidencia de insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular izquierda no aporta ninguna ventaja y si más efectos secundarios. VALIANT (POST-IAM): Valsartan hasta 160 mg /12 h vs captopril hasta 50 mg/8h. PA media al año: Captopril 127/76 Valsartan 127/75 Asociación 125/75 (p<0,001 vs captopril) Estas diferencias en las tensiones no suponen diferencias en la variable principal.
- Parámetros renales: microalbuminuria y macroalbuminuria. Los IECAS y los ARAII han demostrado (metaanalisis de Stripoli et al.BMJ 2004;329(7470):828) reducción en el paso de micro a macroalbuminuria y mejora en el paso de micro a normoalbuminuria pero los IECAS demostraron reducción de la mortalidad y los ARAII no, en pacientes con nefropatía diabética.
- Este borrador no justifica porqué seleccionan los antag. de calcio en pacientes de mayores de 55 años. Desconocemos si es por estudio farmacoeconómico. NICE considera a los ARAII fármacos alternativos si hay intolerancia al IECA y se requiere una inhibición del sistema renina-angiotensina. NICE recomienda en caso de tiazidas, la clortalidona (12,5mg-25mg una vez al día) o indapamida (2,5mg una vez al día) frente a hidroclorotiazida. NICE recomienda no combinar IECA y ARAII para tratar la hipertensión.
- Paso 2: si no se tolera el antagonista del calcio por aparición de edema o si hay evidencia de insuficiencia cardíaca, es de elección una tiazida. La guía NICE no recomienda el uso de betabloqueantes como primera línea, salvo en los siguientes casos: intolerancia o contraindicación a IECA y ARAII lactancia pacientes con evidencia de cuadro simpaticomimético En estas circunstancias, si se inicia con un betabloqueante y se requiere añadir otro fármaco, se recomienda un antagonista del calcio mejor que una tiazida para reducir el riesgo de diabetes. Paso 4: La adición de espironolactona debe ser a dosis baja (25 mg una vez al día) si los niveles plasmáticos de potasio son inferiores a 4,5 mmol/l y la filtración glomerular es mayor de 60ml/min/1.73m2. Si los niveles de potasio son superiores a 4,5 mmol/l, considerar incrementar la dosis de tiazida. Si no se tolera o está contraindicado en el paso 4 la terapia con diurético, añadir un alfabloqueante o un betabloqueante.
- EL PAI RCV recoge tb como primera línea el uso de un IECA en nefropatia diabética y no diabética.
- La percepción que tienen los profesionales sobre la incidencia de tos originada por los IECAs es mayor que la que reflejan los estudios. El % de tos que se observa en los EECC es del 10% y sólo del 2% en los estudios observacionales. Sin embargo, las tasas de abandono del tratamiento que se vieron en el estudio ONTARGET debido a la tos fue de 4,2% con el IECA y de 1,1% con el ARAII, es decir, una diferencia del 3%. Si bien el mensaje de la industria es que la reducción es del 75% (reducción relativa). Aunque el ARAII fue bien tolorado en ONTARGET, no hay que olvidar que hubo más pacientes que abandonaron el tto con telmisartán (2,7%) vs ramiprilo (1,7%) por hipotensión (NNH: 100). Por contra, menos pacientes interrumpieron el tto con telmisartán (0,1%) vs ramiprilo (0,3%) por angiodema (NNH: 500). Si nos basamos en los datos de los estudios en los que la indicencia de interrupción de tratamiento con el IECA fue del 10%, cabría esperar que la prescripción de IECA frente a IECA+ARAII fue de un mínimo del 80% (recordemos que el CP 2011 fija el rango de 48-64%). La tos es dos veces más común en la mujer. Puede tardar varias semanas en desaparecer después de la retirada del IECA. Se desconoce su causa pero podría estar motivada por una acumulación de kininas.
- No ha demostrado reducir la morbimortalidad. La diarrea es la RAM más común. No hay evidencias de la combinación de aliskireno con un ARAII o un IECA. Se considera de 2ª elección después de al menos las tiazidas, IECAS, (y quizás ARAII) y dihidropiridinas de vida media larga.
- CKS: La dosis del IECA puede incrementarse semanalmente dependiendo de la severidad de la HTA y de la tolerancia del paciente. En el caso del ramiprilo se ha observado que la dosis puede administrarse por la mañana o bien a la hora de acostarse. En este último caso, presenta como ventaja un control de la tensión arterial a lo largo de todo el día y un mayor control durante la noche, que es cuando la tensión arterial se correlaciona con un mayor riesgo cardiovascular que con los valores diurnos. Pacientes con riesgo de deterioro de la función renal son los que presenten enfermedad vascular periférica, diabetes mellitus, disfución renal previa o ancianos. Ojo con pacientes que estén tomando diuréticos del asa o AINE porque pueden causar daño de la función renal. Importante: vigilar la hiperpotasemia: toma de suplementos de potasio, AINE o diuréticos ahorradores de potasio.
- Los ARAII no tienen una semivida superior a las IECAS, sólo telmisartán destaca con 24 horas. Pero el resto de los ARAII presentan semividas similares a los IECAS o inferiores. Lisinopril, perindopril, imidaprilo, trandolaprilol o fosinoprilo puede utilizarse en una dosis única/día.
- Datos de sep 10 a feb11: el valor medio es del 55%. ¿Son coherentes estos resultados con las evidencias y recomendaciones que acabamos de ver?.
- EL cálculo del ahorro se estima en base a la consecución del indicador, en su nivel óptimo, de uso relativo de IECA vs ARAII del contrato programa de 2011 (objetivo mínimo el 48% y óptimo el 64%). El Distrito Aljarafe podría haber ahorrado 680.000 euros en el último año si se hubiera cumplido el objetivo óptimo de prescripción del 64% de IECAs respecto al total de IECAS y ARAII.
- RECOMENDACIÓN: aprovechar una descompensación o cambio de tratamiento para efectuar el cambio de ARAII prescrito por un IECA si no ha habido una intolerancia previa.