El documento es una solicitud de servicio social presentada por un estudiante al Centro de Estudios Tecnológicos Industrial y de Servicios No. 109 en Cd. Madero, Tamaulipas. En la solicitud se incluyen los datos personales del estudiante, su especialidad y semestre, así como el período en que realizará su servicio social de manera individual o grupal en un área urbana, suburbana o rural.

1. Secretaría de Educación Pública
Subsecretaria de Educación Media Superior
Dirección General de Educación Tecnológica Industrial
Subdirección de Enlace Operativo en el Estado de Tamaulipas
Centro de Estudios Tecnológicos industrial y de servicios No. 109
CETIS Nº 109 (FRANCISCO YGNACIO MADERO GONZALEZ)
SOLICITUD DEL SERVICIO SOCIAL
1.- Datos personales:
Nombre del prestador_________________________________________________
Paterno materno nombre
Domicilio particular_______________________________ ____________________
Calle No.
Colonia Ciudad Teléfono
Edad:______ Sexo:____ M( ) F( )
2.-Escolaridad
Especialidad o carrera:________________________________________________
Semestre_____ Grupo:___ No. De Control:________________________
Período de inicio:___________________ Término:________________________
Nombre del Programa.________________________________________________
Actividad Básica Realizada____:________________________________________
Modalidad( ) individual ( )grupal ( )otra,cual __
Areas ( )urbana ( )suburbana ( )rural
Cd. Madero, Tamaulipas a ___ de ____________ del 20__
________________
Firma del Prestante
Vo. Bo.
LIC. JOSE A. PONCE MARTINEZ LIC.REBECA HERRERA S.
DIRECTOR DEL PLANTEL JEFA OFNA. SERV. SOC.