Este documento es una planilla de inscripción para el servicio comunitario de un estudiante en el Instituto Universitario de Tecnología "Antonio José de Sucre" en Barquisimeto. La planilla solicita datos personales del estudiante, información académica como la carrera y el semestre, y detalles sobre el proyecto de servicio comunitario incluyendo el título, la comunidad donde se llevará a cabo, y las fechas de inicio y culminación. Al final, la planilla debe ser aprobada y supervisada por el coordin
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• 1. Instituto Universitario de Tecnología Antonio José de Sucre Extensión Barquisimeto Coordinación de Servicio Comunitario Página1 de 2 Fecha: / / . PLANILLA DE INSCRIPCION DE PARTICIPANTES AL SERVICIO COMUNITARIO DATOS DE LOS PARTICIPANTES Apellido(s) y Nombre(s) Cedula Escuela Semestre Firma 1. 2. 3. 4. 5. Nombre del representante del equipo Teléfono del Representante del Equipo: E-mail del Representante del Equipo: DATOS DEL PROYECTO Nombre del proyecto:___________________________________________________________________________. Direccion:_________________________________. Municipio:_________________________________. Parroquia:________________________________. Estado:____________________________________. Objetivo General:_______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ DATOS DEL REPRESENTANTE DE LA COMUNIDAD O INSTITUCION Apellido(s) y Nombre(s) Cedula Teléfono E-mail Firma Dirección: DATOS DEL TUTOR Apellido(s) y Nombre(s) Cedula Teléfono E-mail Firma Dirección: Fecha de Inicio: / / *Entregar copia al estudiante
• 2. Instituto Universitario de Tecnología Antonio José de Sucre Extensión Barquisimeto Coordinación de Servicio Comunitario
Planilla de inscripcion_proyecto_servicio_comunitario
1. Instituto universitario de Tecnología “Antonio José de Sucre”. Extensión Barquisimeto.
Fecha:
Asunto:
NUCLEO: ______________________
EXTENSION: _____________________
PLANILLA DE INSCRIPCION AL SEVICIO COMUNITARIO
DATOS DEL ESTUDIANTE
Apellidos: ____________________________
Nombres: ___________________________
C.I ___________________________
teléfono: ___________________________
Celular: _______________________
Email: ______________________________
DATOS ACADEMICOS
Carrera: ___________________________
Escuela: ___________________
Turno: __________________________
Semestre: __________________
Tutor Académico: _____________________________________________________
DATOS DEL PROYECTO
Título del Proyecto: _____________________________________________________________
Comunidad o Institución: ________________________________________________________
Dirección: ___________________________________
Teléfono: ____________________
Nombre del Supervisor de la Comunidad: ___________________________________________
Fecha de Inicio: ______________________
Hecho por: Blas Soto
Aprobado por:
Supervisado por:
Fecha de Culminación: ___________________
2. Instituto universitario de Tecnología “Antonio José de Sucre”. Extensión Barquisimeto.
Fecha:
Asunto:
_____________________
___________________________
__________________
Coord. Sectorial del
Servicio comunitario
representante del departamento
del servicio comunitario
Tutor Académico
Hecho por: Blas Soto
Aprobado por:
Supervisado por:
