El documento es una planilla de inscripción para el servicio comunitario de un estudiante en una universidad tecnológica en Venezuela. La planilla solicita datos personales del estudiante, información académica como la carrera y semestre, y detalles del proyecto de servicio comunitario como el título, la comunidad donde se llevará a cabo, y las fechas de inicio y culminación.

1. Instituto universitario de
Tecnología “Antonio José de
Sucre”. Extensión Barquisimeto.
Asunto:
NUCLEO: ______________________
Fecha:
EXTENSION: _____________________
PLANILLA DE INSCRIPCION AL SEVICIO COMUNITARIO
DATOS DEL ESTUDIANTE
Apellidos: ____________________________
Nombres: ___________________________
C.I ___________________________
teléfono: ___________________________
Celular: _______________________
Email: ______________________________
DATOS ACADEMICOS
Carrera: ___________________________
Escuela: ___________________
Turno: __________________________
Semestre: __________________
Tutor Académico: _____________________________________________________
DATOS DEL PROYECTO
Título del Proyecto: _____________________________________________________________
Comunidad o Institución: ________________________________________________________
Dirección: ___________________________________
Teléfono: ____________________
Nombre del Supervisor de la Comunidad: ___________________________________________
Fecha de Inicio: ______________________
Fecha de Culminación: ___________________
_____________________
___________________________
__________________
Coord. Sectorial del
Servicio comunitario
representante del departamento
del servicio comunitario
Tutor Académico
Hecho por: Blas Soto
Aprobado por:
Supervisado por: