1. Instituto universitario de
Tecnología “Antonio José de
Sucre”. Extensión Barquisimeto.
Asunto:
NUCLEO: ______________________
Fecha:
EXTENSION: _____________________
PLANILLA DE INSCRIPCION AL SEVICIO COMUNITARIO
DATOS DEL ESTUDIANTE
Apellidos: ____________________________
Nombres: ___________________________
C.I ___________________________
teléfono: ___________________________
Celular: _______________________
Email: ______________________________
DATOS ACADEMICOS
Carrera: ___________________________
Escuela: ___________________
Turno: __________________________
Semestre: __________________
Tutor Académico: _____________________________________________________
DATOS DEL PROYECTO
Título del Proyecto: _____________________________________________________________
Comunidad o Institución: ________________________________________________________
Dirección: ___________________________________
Teléfono: ____________________
Nombre del Supervisor de la Comunidad: ___________________________________________
Fecha de Inicio: ______________________
Fecha de Culminación: ___________________
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Coord. Sectorial del
Servicio comunitario
representante del departamento
del servicio comunitario
Tutor Académico
Hecho por: Blas Soto
Aprobado por:
Supervisado por: