Este documento presenta una encuesta de 40 preguntas diseñada para evaluar el estado emocional y psicológico de un individuo. La encuesta cubre temas como ansiedad, depresión, problemas de sueño, relaciones interpersonales, y satisfacción laboral y personal para determinar si la persona puede estar experimentando algún tipo de problema de salud mental.

1. EVALUACIÓN DE CAPACITACIÓN
(Versión: 0)
Apellidos y Nombres: Tema evaluado:
Empresa: Fecha de Evaluación:
Área: Firma del Evaluador:
Cargo: Nota:
Firma del evaluado:
.¿Por las noches puede conciliar el sueño fácilmente?
(a)Si
(b)No
2.¿Ha peleado últimamente con su pareja?
(a)Si
(b)No
3.¿Últimamente tiene dolores de cabeza o en la zona del cuello?
(a)Si
(b)No
4.¿Su pareja ha fallecido recientemente?
(a)Si
(b)No
5.¿Tiene problemas de concentración?
(a)Si
(b)No
6. ¿Tiene grandes problema económicos?
(a)Si
(b)No
7. ¿Tienes problemas laborales?
(a)Si
(b)No
8. ¿A veces quisieras salir a gritar, cuando te sientes atrapado?
(a)Si
(b)No
9. ¿Llevas varios meses, crees que necesitas vacaciones?
(a)Si
(b)No
10. ¿Te despiertas por las noches de repente?
(a)Si
(b)No
11. ¿Sientes que tienes muchas preocupaciones?
(a)Si
(b)No
12. ¿Últimamente te molesta muchísimo el tráfico?
(a)Si
(b)No

2. EVALUACIÓN DE CAPACITACIÓN
(Versión: 0)
13. ¿Te acabas de mudar?
(a)Si
(b)No
14. ¿Tienes problemas de celos excesivos?
(a)Si
(b)No
15. ¿Ya no aguanta estar un día mas en la oficina?
(a)Si
(b)No
16. ¿Siente un total aburrimiento por todo?
(a)Si
(b)No
17. ¿Van varios meses y/o semanas que no es sexualmente feliz?
(a)Si
(b)No
18. ¿Está a punto de divorciarse?
(a)Si
(b)No
19. ¿Busca nuevas alternativas de sentirse a gusto en casa y no las encuentra?
(a)Si
(b)No
20. ¿Últimamente, está comiendo más de la cuenta?
(a)Si
(b)No
21. ¿Discute mucho con sus compañeros de trabajo?
(a)Si
(b)No
22. ¿Se ha distanciado de sus amigos, por razones que ni Ud. mismo conoce?
(a)Si
(b)No
23. ¿Su nivel de celos ha pasado a ser enfermizo?
(a)Si
(b)No
24. ¿Es ahora más irritable que antes?
(a)Si
(b)No
25. ¿Le ha respondido mal a alguien, sin razón alguna?
(a)Si
(b)No
26. ¿Su entorno se da cuenta de su mal carácter y se lo dice siempre?
(a)Si
(b)No
27. ¿Sientes mucho cansancio que te impide hacer tus funciones diarias?
(a)Si
(b)No
28. ¿Sientes que la vida tiene muchos sinsabores?

3. EVALUACIÓN DE CAPACITACIÓN
(Versión: 0)
(a)Si
(b)No
29. ¿A veces siente que los días pasan lentamente?
(a)Si
(b)No
30. ¿No quiere asistir a reuniones laborales?
(a)Si
(b)No
31. ¿Siente que su pareja no lo comprende?
(a)Si
(b)No
32. ¿El sexo con su pareja ya dejo de ser parte de sus prioridades?
(a)Si
(b)No
33. ¿No quiere ver las noticias ni tampoco escuchar la radio?
(a)Si
(b)No
34. ¿Le preocupa excesivamente su arreglo personal?
(a)Si
(b) No
35. ¿Últimamente siente sensaciones de ahogo?
(a)Si
(b) No
36. ¿Piensa mucho en tomar una decisión?
(a) Si
(b) No
37. ¿Suele conducir casi dos horas diarias?
(a) Si
(b) No
38. ¿Su semblante es decaído y sin ganas?
(a) Si
(b) No
39. ¿Cuando esta cenando repentinamente se le corta el apetito sin razón alguna?
(a) Si
(b) No
40. ¿Últimamente ha tenido cambios de habito sin razón alguna?
(a) Si
(b) No