Este documento es una solicitud de registro de obra musical presentada ante la Dirección de Derecho de Autor. Contiene información sobre el solicitante, los datos de la obra musical incluyendo el título, si fue publicada o no, y si es una obra derivada. También incluye los datos de hasta tres autores de la obra como sus nombres, documentos de identidad, y domicilio. El solicitante autoriza el uso de la información y la entrega de documentos relacionados al registro.

1. OBRA
LITERARIA

2. 1. Solicitante
Declaro bajo juramento que todos los datos consignados en el presente formato corresponden a la verdad.
Apellido Materno Nombres
Domicilio - Vía (Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número
Provincia Departamento Teléfono
Apellido Paterno
¿Es usted?
(puede marcar
más de 1 opción)
Mis datos personales son:
Autor / Co-Autor
Productor
Titular
Representante o apoderado de:
(Representado o Poderdante)
Documento de Identidad
Distrito
2.Datos de la Obra
El título es:
Sí
No
Sí
No / /
¿La Obra se publicó? ¿La Obra es derivada?
Número de ejemplares:
Lugar de publicación:
Número de edición:
(llenar 5.c.)
Fecha de publicación:
Completar esta información sólo sin la obra fue publicada
Obra Derivada: Es aquella basada en otra obra ya existente. Ejemplo: adaptación,
arreglo, traducción, resumen u otra transformación de la obra original.
Solicitud de Registro de Obra Literaria
Sello de recepción
F - DDA - 03 / 01
Dirección de Derecho de Autor
3.Datos del Autor o Autores
(marcar con “x”)
Autores identificados
Autor Nº 1
La obra se publicó en forma ANÓNIMA (sin señalar nombre de autor)
La obra se publicó bajo SEUDÓNIMO
Se puede identificar al autor o autores
SEUDÓNIMO del Autor 1
SEUDÓNIMO del Autor 2
SEUDÓNIMO del Autor 3
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Documento de Identidad Fecha de Nacimiento Fecha de Defunción (si fuera el caso)
País de Nacimiento Domicilio - Vía(Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número
Distrito Provincia Departamento
Llenar esta información sólo si la obra fue publicada bajo
SEUDÓNIMO
Se adjunta:
REQUISITOS NECESARIOS
REQUISITOS DE SER EL CASO
1. Ejemplar de la obra en formato
Papel Cd Diskette Cassette Otro
2. La tasa administrativa Sí
Sí
No
1. Poder
2. Atorizaciones o cesión de derechos
No
Sí No

3. F - DDA - 03 / 01
Autor Nº 2
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Documento de Identidad Fecha de Nacimiento Fecha de Defunción (si fuera el caso)
País de Nacimiento Domicilio - Vía(Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número
Distrito Provincia Departamento
Autor Nº 3
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Documento de Identidad Fecha de Nacimiento Fecha de Defunción (si fuera el caso)
País de Nacimiento Domicilio - Vía(Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número
Distrito Provincia Departamento
Si usted necesita más espacio puede utilizar hojas adicionales
(marcar con “X” en caso de ser afirmativa su respuesta)
a.
c.
4.Datos del Editor
5. Autorización o Cesión de Derechos
El editor: es la persona
natural o jurídica que
mediante contrato con
el autor se obliga a
asegurar la publicación y
difusión de la obra.
Declaro tener el contrato de edición o la autorización escrita del autor (o autores) para editar la obra.
b. Declaro poseer el documento de Cesion de Derechos de la obra otorgada por el autor a mi favor
Declaro tener la autorización escrita del titular de la obra originaria titulada ........................................................................... para modificar esta obra.
Sí No
Sí No
Sí No
Autorizo la entrega de las NOTIFICACIONES y el CERTIFICADO DE REGISTRO
(Marcar una sola opción)
a la siguiente dirección:
{
Entrega personal (Vía courier)
Por correo electrónico
Por telefax
NOTA: Los documentos o materiales presentados con la solicitud no serán devueltos.
Firma del Solicitante
6. Exhibición de la Obra
Correspondencia
¿Acepta Ud. que la obra sea exhibida en las exposiciones que la Dirección de Derecho de Autor organice?
¿Acepta Ud. que el título de su obra con una breve sumilla del contenido sea publicado en el Boletín Electrónico de la Dirección de Derecho de Autor?
¿Acepta Ud. la reproducción digital de su obra para su conservación en el Archivo del Registro Nacional de Derecho de Autor y Derechos Conexos?
Domicilio - Vía ( Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número Distrito
Provincia Departamento País E-mail / Telefax
Nombres / Razón Social
Apellido Materno
Apellido Paterno
Domicilio - Vía ( Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número
Documento de Identidad
Teléfono
Departamento
Provincia
Distrito
En caso de Obra Derivada
En cumplimiento de lo dispuesto por la Ley Nº 29733, Ley de protección de Datos Personales, le informamos que los datos personales que usted nos proporcione serán utilizados y/o tratados
por el Indecopi (por sí mismo o a través de terceros), estricta y únicamente para administrar el sistema de promoción, registro y protección de derechos de propiedad intelectual (signos
distitntivos, invenciones y nuevas tecnologías, y derecho de autor) en sede administrativa, así como, de ser el caso, para las actividades vinculadas con el registro de usuarios del sistema de
patentes, pudiendo ser incorporados en un banco de datos personales de titularidad del Indecopi.
Se informa que el Indecopi podría compartir y/o usar y/o almacenar y/o transferir su información a terceras personas, estrictamente con el objetivo de realizar las actividades antes
mencionadas.
Usted podrá ejercer, cuando corresponda, sus derechos de información, acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos personales en cualquier momento, a través de las mesas
de partes de las oficinas del Indecopi.

4. Autorización del uso de imagen
Por el presente documento yo,
__________________________________________________, con documento de
identidad N°__________________, con código PUCP __________________ y con
domicilio en _____________________________________________________________,
autorizo expresamente a la Pontificia Universidad Católica del Perú,
con RUC N° 20155945860 y con domicilio en la Av. Universitaria N° 1801,
distrito de San Miguel (Lima), a utilizar las imágenes de las que soy parte y
que se registraron en las fotos y/o videos efectuados el
____________________del _____, conforme a lo señalado en el artículo 15° de
Código Civil peruano.
Por lo tanto, autorizo su utilización y aprovechamiento para fines
publicitarios, didácticos, académicos, institucionales y, en general, para su
difusión en actividades, intereses o funciones de la Universidad, en todo
medio, sin limitaciones en el número de su uso, durante dos (2) años a
partir de su primera exposición en medios masivos.
Recibo ______________________________ como pago por la sesión fotográfica
y/o videos efectuados y la cesión de mis derechos de imagen sobre las
mismas durante el plazo estipulado en el párrafo anterior, aceptando estar
conforme con el citado acuerdo.
Lima, ______ de __________________ del ________.

9. OBRA
AUDIOVISUAL -
DOCUMENTAL

10. 1. Solicitante
Declaro bajo juramento que todos los datos consignados en el presente formato corresponden a la verdad.
Apellido Materno Nombres
Domicilio - Vía (Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número
Provincia Departamento Teléfono
Apellido Paterno
¿Es usted?
(puede marcar
más de 1 opción)
Mis datos personales son:
Autor / Co-Autor
Productor
Titular
Representante o apoderado de:
(Representado o Poderdante)
Documento de Identidad
Distrito
2.Datos de la Obra
El título es:
horas min seg
Sí No
(llenar 5b)
Sí No
/ /
/ /
¿Cuál es el país de origen de la obra?
¿Cuándo se terminó la obra?
¿Qué duración tiene?
¿Cuál es el género de la obra?
Sinopsis o resumen de la obra: .........................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
La obra es derivada
La obra se publicó
Lugar de publicación
Fecha de publicación
Solicitud de Registro de Obra Audiovisual,
Multimedia e imágenes en movimiento no consideradas como obras
Sello de recepción
F - DDA - 01 / 01
Dirección de Derecho de Autor
3.Datos del Autor o Autores
(marcar con “x”)
Autores identificados
Autor Nº 1: Director o realizador
La obra se publicó en forma ANÓNIMA (sin señalar nombre de autor)
La obra se publicó bajo SEUDÓNIMO
Se puede identificar al autor o autores
SEUDÓNIMO del Autor 1
SEUDÓNIMO del Autor 2
SEUDÓNIMO del Autor 3
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Documento de Identidad Fecha de Nacimiento Fecha de Defunción (si fuera el caso)
País de Nacimiento Domicilio - Vía(Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número
Distrito Provincia Departamento
Llenar esta información sólo si la obra fue publicada bajo
SEUDÓNIMO
Se adjunta:
REQUISITOS NECESARIOS
REQUISITOS DE SER EL CASO
1. Ejemplar de la obra en formato
VHS DVD CD Diskette Otro
2. La tasa administrativa Sí No
Sí No
1. Poder
2. Atorizaciones o cesión de derechos
3. Manual de Usuarios Multimedia

11. F - DDA - 01 / 01
Autor Nº 2: Guionista
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Documento de Identidad Fecha de Nacimiento Fecha de Defunción (si fuera el caso)
País de Nacimiento Domicilio - Vía(Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número
Distrito Provincia Departamento
Autor Nº 3: Autor de la música especialmente creada para la obra audiovisual
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Documento de Identidad Fecha de Nacimiento Fecha de Defunción (si fuera el caso)
País de Nacimiento Domicilio - Vía(Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número
Distrito Provincia Departamento
Si usted necesita más espacio puede utilizar hojas adicionales
(*) Se presume, salvo pacto en contrario, que los derechos patrimoniales de los autores han sido cedidos al productor en forma ilimitada y exclusiva (Art 68 del Decreto Legislativo 822).
(marcar con “X” en caso de ser afirmativa su respuesta)
a.
b.
4.Datos del Productor o Titular (*)
5. Autorizaciones
Productor: Es la persona
natural o jurídica que tiene
la iniciativa, coordinación
y financia la producción
de la obra.
Obra Derivada: Es aquella basada en otra
ya existente. Ejemplo: adaptacion, arreglo,
traducción, resumen u otra transformación de
la obra originaria.
Declaro tener la autorización escrita del titular para la sincronización de su obra musical no creada
especialmente para la obra audiovisual en la misma.
Declaro tener la autorización escrita del titular de la obra originaria para modificar esta obra.
Sí No
Sí No
Sí No
Autorizo la entrega de las NOTIFICACIONES y el CERTIFICADO DE REGISTRO
(Marcar una sola opción)
a la siguiente dirección:
{
Entrega personal (Vía courier)
Por correo electrónico
Por telefax
NOTA: Los documentos o materiales presentados con la solicitud no serán devueltos.
Firma del Solicitante
6. Exhibición de la Obra
Correspondencia
Domicilio - Vía ( Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número Distrito
Provincia Departamento País E-mail / Telefax
¿Acepta Ud. que la obra sea exhibida en las exposiciones que la Dirección de Derecho de Autor organice?
¿Acepta Ud. que el título de su obra con una breve sumilla del contenido sea publicado en el Boletín Electrónico de la Dirección de Derecho de Autor?
¿Acepta Ud. la reproducción digital de su obra para su conservación en el Archivo del Registro Nacional de Derecho de Autor y Derechos Conexos?
Nombres / Razón Social
Apellido Materno
Apellido Paterno
Domicilio - Vía ( Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número
Documento de Identidad
Teléfono
Departamento
Provincia
Distrito
En caso de Obra Derivada
En cumplimiento de lo dispuesto por la Ley Nº 29733, Ley de protección de Datos Personales, le informamos que los datos personales que usted nos proporcione serán utilizados y/o tratados
por el Indecopi (por sí mismo o a través de terceros), estricta y únicamente para administrar el sistema de promoción, registro y protección de derechos de propiedad intelectual (signos
distitntivos, invenciones y nuevas tecnologías, y derecho de autor) en sede administrativa, así como, de ser el caso, para las actividades vinculadas con el registro de usuarios del sistema de
patentes, pudiendo ser incorporados en un banco de datos personales de titularidad del Indecopi.
Se informa que el Indecopi podría compartir y/o usar y/o almacenar y/o transferir su información a terceras personas, estrictamente con el objetivo de realizar las actividades antes
mencionadas.
Usted podrá ejercer, cuando corresponda, sus derechos de información, acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos personales en cualquier momento, a través de las mesas
de partes de las oficinas del Indecopi.

16. OBRA
MUSICAL

17. 1. Solicitante
Declaro bajo juramento que todos los datos consignados en el presente formato corresponden a la verdad.
Apellido Materno Nombres
Domicilio - Vía (Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número
Provincia Departamento Teléfono
Apellido Paterno
¿Es usted?
(puede marcar
más de 1 opción)
Mis datos personales son:
Autor / Co-Autor
Titular
Representante o apoderado de:
(Representado o Poderdante)
Documento de Identidad
Distrito
2.Datos de la Obra
El título es:
Sí
No
Sí
No
¿La Obra se publicó? ¿La Obra es derivada?
(llenar 4.c.)
Mi obra es un (una):
Obra Derivada: Es aquella basada en otra obra ya existente. Ejemplo: adaptación,
arreglo, traducción, resumen u otra transformación de la obra original.
Dibujo
Escultura
Pintura
Grabado
Música
Fotografía
Juego
Litografía
Mapa
Obra Arquitectónica
Obra de Arte Aplicado
Otro:
Solicitud de Registro de Obra Artística
y Arte Aplicado
Sello de recepción
Dirección de Derecho de Autor
3.Datos del Autor o Autores
(marcar con “x”)
Autores identificados*
Autor Nº 1
La obra se publicó en forma ANÓNIMA (sin señalar nombre de autor)
La obra se publicó bajo SEUDÓNIMO
Se puede identificar al autor o autores
SEUDÓNIMO del Autor 1
SEUDÓNIMO del Autor 2
SEUDÓNIMO del Autor 3
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Documento de Identidad Fecha de Nacimiento Fecha de Defunción (si fuera el caso)
País de Nacimiento Domicilio - Vía(Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número
Distrito Provincia Departamento
Llenar esta información sólo si la obra fue publicada bajo
SEUDÓNIMO
Se adjunta:
REQUISITOS NECESARIOS
REQUISITOS DE SER EL CASO
1. Ejemplar de la obra en formato
Papel Cd Diskette Cassette Otro
2. La tasa administrativa Sí
Sí
No
1. Poder
2. Atorizaciones o cesión de derechos
No
Sí No
F - DDA - 04 / 01

18. Autor Nº 2
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Documento de Identidad Fecha de Nacimiento Fecha de Defunción (si fuera el caso)
País de Nacimiento Domicilio - Vía(Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número
Distrito Provincia Departamento
Autor Nº 3
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Documento de Identidad Fecha de Nacimiento Fecha de Defunción (si fuera el caso)
País de Nacimiento Domicilio - Vía(Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número
Distrito Provincia Departamento
Si usted necesita más espacio puede utilizar hojas adicionales
(marcar con “X” en caso de ser afirmativa su respuesta)
a.
b.
a.
5. Autorizaciones
Declaro poseer el documento de Cesión de Derechos de la obra otorgada por el autor a mi favor.
Declaro que la obra fue realizada por encargo del Titular..................................................................................................................................................
Declaro tener la autorización escrita del titular de la obra originaria titulada............................................................................ para modificar esta obra.
Sí No
Sí No
Sí No
Autorizo la entrega de las NOTIFICACIONES y el CERTIFICADO DE REGISTRO
(Marcar una sola opción)
a la siguiente dirección:
{
Entrega personal (Vía courier)
Por correo electrónico
Por telefax
NOTA: Los documentos o materiales presentados con la solicitud no serán devueltos.
Firma del Solicitante
6. Exhibición de la Obra
Correspondencia
Domicilio - Vía ( Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número Distrito
Provincia Departamento País E-mail / Telefax
¿Acepta Ud. que la obra sea exhibida en las exposiciones que la Dirección de Derecho de Autor organice?
¿Acepta Ud. que el título de su obra con una breve sumilla del contenido sea publicado en el Boletín Electrónico de la Dirección de Derecho de Autor?
¿Acepta Ud. la reproducción digital de su obra para su conservación en el Archivo del Registro Nacional de Derecho de Autor y Derechos Conexos?
En caso de Obra Derivada
En cumplimiento de lo dispuesto por la Ley Nº 29733, Ley de protección de Datos Personales, le informamos que los datos personales que usted nos proporcione serán utilizados y/o tratados
por el Indecopi (por sí mismo o a través de terceros), estricta y únicamente para administrar el sistema de promoción, registro y protección de derechos de propiedad intelectual (signos
distitntivos, invenciones y nuevas tecnologías, y derecho de autor) en sede administrativa, así como, de ser el caso, para las actividades vinculadas con el registro de usuarios del sistema de
patentes, pudiendo ser incorporados en un banco de datos personales de titularidad del Indecopi.
Se informa que el Indecopi podría compartir y/o usar y/o almacenar y/o transferir su información a terceras personas, estrictamente con el objetivo de realizar las actividades antes
mencionadas.
Usted podrá ejercer, cuando corresponda, sus derechos de información, acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos personales en cualquier momento, a través de las mesas
de partes de las oficinas del Indecopi.
* En caso de Obra Musical - Especificar quién es:
Autor de la letra:...................................................................................................................................................................................................................................................................
Autor de la música:..............................................................................................................................................................................................................................................................
Autor de los arreglos (de ser el caso):.................................................................................................................................................................................................................................
F - DDA - 04 / 01

24. ACTO
MODIFICATORIO

25. 1. Datos del Solicitante
Declaro bajo juramento que todos los datos consignados en el presente formato corresponden a la verdad.
(Solo en el caso de personas jurìdicas o personas naturales que hayan otorgado poder)
2. Datos del Representante Legal o Apoderado
Apellido Materno Nombres / Razón Social
Domicilio - Vía (Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número
Provincia Departamento Teléfono
Apellido Paterno
Documento de Identidad
Distrito
3. Datos de la Partida Registral a Modificarse
Fecha de inscripción
Nº de Partida
Fecha de Publicación Lugar de Publicación
Datos del Editor
4. Datos a Modificarse
Nuevo Título
Nuevo Titular
Otros:
Apellido Materno Nombres / Razón Social
Domicilio - Vía (Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número
Provincia Departamento Teléfono
Apellido Paterno
Documento de Identidad
Distrito
Solicitud de Acto Modificatorio al Registro
Sello de recepción
F - DDA - 08 / 01
Dirección de Derecho de Autor
En cumplimiento de lo dispuesto por la Ley Nº 29733, Ley de protección de Datos Personales, le informamos que los datos personales que usted nos proporcione serán utilizados y/o tratados por
el Indecopi (por sí mismo o a través de terceros), estricta y únicamente para administrar el sistema de promoción, registro y protección de derechos de propiedad intelectual (signos distitntivos,
invenciones y nuevas tecnologías, y derecho de autor) en sede administrativa, así como, de ser el caso, para las actividades vinculadas con el registro de usuarios del sistema de patentes,
pudiendo ser incorporados en un banco de datos personales de titularidad del Indecopi.
Se informa que el Indecopi podría compartir y/o usar y/o almacenar y/o transferir su información a terceras personas, estrictamente con el objetivo de realizar las actividades antes mencionadas.
Usted podrá ejercer, cuando corresponda, sus derechos de información, acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos personales en cualquier momento, a través de las mesas de
partes de las oficinas del Indecopi.
NOTA: Los documentos o materiales presentados con la solicitud no serán devueltos.
Firma del Solicitante

29. CATÁLOGO

30. 1. Datos del Autor o Autores de las obras o producciones contenidas
Declaro bajo juramento que todos los datos consignados en el presente formato corresponden a la verdad.
Autor N° 1
Apellido Materno Nombres
Apellido Paterno
2. Datos del Catálogo, Álbum o Colección
Distrito Provincia Departamento
Documento de Identidad País de Nacimiento Seudónimo (si fuera el caso)
Fecha de Nacimiento Domicilio - Vía (Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número
Fecha de Defunción (si fuera el caso)
Autor N° 2
Apellido Materno Nombres
Apellido Paterno
Distrito Provincia Departamento
Documento de Identidad País de Nacimiento Seudónimo (si fuera el caso)
Fecha de Nacimiento Domicilio - Vía (Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número
Fecha de Defunción (si fuera el caso)
Autor N° 3
Apellido Materno Nombres
Apellido Paterno
Distrito Provincia Departamento
Documento de Identidad País de Nacimiento
Título
Lugar de publicación: Fecha de publicación:
INÉDITA
Tipo:
Seudónimo (si fuera el caso)
Fecha de Nacimiento Domicilio - Vía (Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número
Fecha de Defunción (si fuera el caso)
PUBLICADA
Dibujo
Escultura
Fotografía
Número de Obras o Producciones Contenidas:
Observaciones:
Grabado
Litografía
Mapa
Pintura
Obra Arquitectónica
Obra de Arte Aplicado
Otros:
Solicitud de Registro de Catálogos, Álbumes,
Colecciones y similares
Sello de recepción
Dirección de Derecho de Autor
F - DDA - 07 / 01

31. En cumplimiento de lo dispuesto por la Ley Nº 29733, Ley de protección de Datos Personales, le informamos que los datos personales que usted nos
proporcione serán utilizados y/o tratados por el Indecopi (por sí mismo o a través de terceros), estricta y únicamente para administrar el sistema de promoción,
registro y protección de derechos de propiedad intelectual (signos distitntivos, invenciones y nuevas tecnologías, y derecho de autor) en sede administrativa,
así como, de ser el caso, para las actividades vinculadas con el registro de usuarios del sistema de patentes, pudiendo ser incorporados en un banco de datos
personales de titularidad del Indecopi.
Se informa que el Indecopi podría compartir y/o usar y/o almacenar y/o transferir su información a terceras personas, estrictamente con el objetivo de realizar
las actividades antes mencionadas.
Usted podrá ejercer, cuando corresponda, sus derechos de información, acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos personales en cualquier
momento, a través de las mesas de partes de las oficinas del Indecopi.
Apellido Materno Nombres / Razón Social
Domicilio - Vía (Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número
Provincia Departamento Teléfono
Apellido Paterno
Documento de Identidad
Distrito
NOTA: Los documentos o materiales presentados con la solicitud no serán devueltos.
Firma del Solicitante
3. Datos del Solicitante
Apellido Materno Nombres / Razón Social
Domicilio - Vía (Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número
Provincia Departamento Teléfono
Apellido Paterno
Documento de Identidad
Distrito
4. Datos del Representante Legal o Apoderado
F - DDA - 07 / 01