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![Tema 9 · Cáncer de próstata
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3. Diagnóstico clínico: el diagnóstico de sospecha se esta-
blece ante un tacto rectal pétreo y/o un PSA elevado (>4 ng/
mL) (MIR). El PSA no es específico de CP (MIR). El diagnós-
tico de confirmación se establece en base al análisis histo-
patológico del tejido de la biopsia de próstata guiada por
ecografía transrectal, de la RTUP o la prostatectomía simple.
Las indicaciones clásicas de biopsia sistemática de
próstata son, en varones que presenten >10 años de ex-
pectativa de vida (MIR 18, 135; MIR 14, 131):
1. Tacto rectal sospechoso independientemente de las ci-
fras de PSA y/o
2. PSA >4 ng/mL
En caso de PSA entre 2-10 ng/mL y tacto rectal normal,
se puede ofrecer algunas herramientas nuevas antes de ofre-
cerle una biopsia de próstata, para mejorar la evaluación
riesgo/beneficio de su realización:
- Calculadoras de riesgo.
- Pruebas de imagen: resonancia magnética multipara-
métrica (RMmp).
- Test séricos: Test PHI (prostate Health Index), p2PSA (iso-
forma [-2] pro-PSA), 4K Score Test.
- Test urinarios: PCA3 /Select MDX.
Sin embargo, su disponibilidad es limitada, por lo que no hay
que olvidar las indicaciones clásicas.
El mayor logro de la RMmp es detectar el CP clínicamente
relevante (ISUP ≥2) y, por tanto, es un camino para disminuir
el sobrediagnóstico del cáncer no relevante clínicamente.
Con la RMmp los radiólogos entrenados tienen capacidad
para valorar cambios en la glándula prostática sugestivos de
malignidad, a los que asignan una puntuación (PIRADS). Estos
cambios se dividen en 5 tipos (1-5) siendo 1-2 cambios no
sugestivos de malignidad, 4-5 muy sugestivos de malignidad,
y 3 en el límite de la malignidad. De forma global podemos
distinguir dos situaciones: paciente virgen (sin biopsia de
próstata previa) y paciente con biopsia de próstata pre-
via negativa. En ambos casos, se recomienda realizar una
RMmp previo a la biopsia y:
- Si la RMmp es positiva (PIRADS >3), realizar una biopsia
sistemática + dirigida.
- Si la RMmp es negativa (PIRADS ≤2) y la sospecha clí-
nica es baja, valorar junto con el paciente omitir la biop-
sia de próstata.
Estudio de extensión
Se recomienda realizar TC abdominopélvica y gammagrafía
ósea (GGO) en aquellos pacientes con riesgo intermedio y alto
de recidiva bioquímica para detectar aquellos pacientes con
afectación ganglionar o metastásica.
Predicción de la afectación ganglionar
Existen varias herramientas (nomograma de Briganti, de Partin
y MSKCC) que permiten estimar la probabilidad de afec-
tación ganglionar en la linfadenectomía (pN1). Su uso es
fundamental para indicar la realización de linfadenectomía
asociado a la prostatectomía radical (PR), que debe realizar-
se cuando el riesgo de pN1 es >5%. De forma general, el
riesgo de pN1 es:
• 1-2% en el CP de riesgo bajo.
• 3-20% en el CP de riesgo intermedio.
• 15-40% en el CP de riesgo alto.
9.5. Tratamiento del CP
De forma general, el tratamiento del CP se apoya en tres
pilares: tratamiento conservador, tratamiento activo local (con
intención curativa) y el tratamiento sistémico (paliativo). Sólo
los pacientes con esperanza de vida >10 años (determinada
más por las comorbilidades que por la edad cronológica) se
benefician del tratamiento activo local. Muchos pacientes con
CP detectado mediante screening con PSA en estadio localiza-
do de bajo riesgo no se benefician del tratamiento activo en
términos de supervivencia (la mortalidad a 15 años del CP ISUP
1-2 sin tratamiento es <7%). Por tanto, aproximadamente el
45% de ellos son candidatos a tratamiento conservador.
Tratamiento conservador
Espera vigilante: consiste en un seguimiento individualizado
a la espera del desarrollo de síntomas, momento en el que se
instaura un tratamiento sintomático.
Vigilancia activa: consiste en un seguimiento estrecho con
PSA y biopsias repetidas. Si se presentan elevaciones significa-
tivas de PSA o cambios en la biopsia, se indica tratamiento con
intención curativa.
Tratamiento local
Modalidades de tratamiento local
• Prostatectomía radical (PR): consiste en la extirpación qui-
rúrgica de toda la próstata y las vesículas seminales, seguido
de la realización de anastomosis uretro-vesical. Si bien existen
ESPERA
VIGILANTE
(WATCHFUL
WAITING)
VIGILANCIA
ACTIVA
(ACTIVE
SURVEILLANCE)
INTENCIÓN
TERAPÉUTICA
• Paliativa. • Curativa.
CANDIDATOS
• Asintomático.
• Esperanza vida
<10 años.
• CP de cualquier
riesgo.
• Asintomático.
• Esperanza vida
>10 años.
• CP de bajo riesgo
(MIR).
OBJETIVO
• Minimizar la
toxicidad del
tratamiento sin
comprometer la
calidad de vida.
• Minimizar la
toxicidad del
tratamiento sin
comprometer la
supervivencia.
Tabla 5. Tratamiento conservador del CP.](https://image.slidesharecdn.com/urologa14taed-230909172320-32926e9d/85/Urologia-14ta-ed-pdf-47-320.jpg)
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Urología 14ta ed.pdf
- 2. MANUAL AMIR UROLOGÍA (14.ª edición) ISBN 978-84-18278-25-9 DEPÓSITOLEGAL M-22154-MMXIX ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. www.academiamir.com info@academiamir.com DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E. Nuestra mayor gratitud a Alberto Argón, alumno AMIR, por haber realizado de manera desinteresada una revisión de erratas de nuestros manuales, que ha permitido mejorar esta 14.ª edición. La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redac- cional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del propietario de los derechos de autor. Este manual ha sido impreso con papel ecológico, sostenible y libre de cloro, y ha sido certificado según los estándares del FSC (Forest Stewardship Council) y del PEFC (Programme for the Endorsement of Forest Certification).
- 5. 5 AUTORES DIRECCIÓN EDITORIAL RELACIÓN GENERAL DEAUTORES FRANCO DÍEZ, EDUARDO (7) RUIZ MATEOS, BORJA (42) CAMPOS PAVÓN, JAIME (12) SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (44) SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4) GALLO SANTACRUZ, SARA (24) SESMA ROMERO, JULIO (43) AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6) ADEVA ALFONSO, JORGE (1) ALEDO-SERRANO, ÁNGEL (2) ALONSO PEREIRO, ELENA (3) ALONSO SANZ, JAVIER (4) ÁLVAREZ ANDRÉS, EVA (5) AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6) AMORES LUQUE, MIGUEL CAYETANO (7) ANTÓN MARTIN, MARÍA DEL PILAR (8) ANTÓN SANTOS, JUAN MIGUEL (9) ARREO DEL VAL, VIVIANA (4) BALBACID DOMINGO, ENRIQUE J. (4) BATALLER TORRALBA, ÁLEX (10) BENAVENT NÚÑEZ, DIEGO (4) BENÍTEZ, LETICIA BERNAL BELLO, DAVID (11) BUZÓN MARTÍN, LUIS (1) CABRERA MARANTE, ÓSCAR (12) CAMPOS PAVÓN, JAIME (12) CANO-VALDERRAMA, ÓSCAR (13) CARDOSO LÓPEZ, ISABEL (14) CERVERA YGUAL, GUILLERMO (15) CÍVICO ORTEGA, JESÚS ANTONIO (16) COBREROS PÉREZ, ÁLVARO CORRALES BENÍTEZ, CARLOS (17) CUENCA RAMÍREZ, MARÍA DESAMPARADOS (18) CUESTA HERNÁNDEZ, MARTÍN (13) CUÑO ROLDÁN, JOSÉ LUIS (11) DÁVILA GONZÁLEZ, PABLO (19) DE MIGUEL-CAMPO, BORJA (12) DELGADO LAGUNA, ANA (20) DELGADO MÁRQUEZ, ANA MARÍA (48) ESTEBAN-SÁNCHEZ, JONATHAN (21) FERRE-ARACIL, CARLOS (22) FORTUNY FRAU, ELENA (23) FRANCO DÍEZ, EDUARDO (7) GALLO SANTACRUZ, SARA (24) GANDÍA GONZÁLEZ, MARÍA LUISA (4) GARCÍA CARRERAS, ALEJANDRO (1) GARCÍA SEBASTIÁN, CRISTINA (7) GARCÍA-ESCRIBANO MARTÍN, FLORENCIO (13) GARROTE GARROTE, MARÍA (21) GIMÉNEZ VALLEJO, CARLOS (25) GÓMEZ ROMERO, MARÍA (26) GÓMEZ SERRANO, MANUEL (13) GÓMEZ-MAYORDOMO, VÍCTOR (13) GÓMEZ-PORRO SÁNCHEZ, PABLO (22) GONZÁLEZ ROCAFORT, ÁLVARO (4) GREDILLA-ZUBIRÍA, ÍÑIGO (27) GUIJARRO VALTUEÑA, AINHOA (22) HERNÁNDEZ ONTORIA, MARÍA (12) HONRUBIA LÓPEZ, RAÚL (28) IBÁÑEZ-SANZ, GEMMA (29) LALUEZA BLANCO, ANTONIO (12) LÓPEZ-SERRANO, ALBERTO (30) LOUREIRO AMIGO, JOSÉ (49) LOZANO GRANERO, CRISTINA (7) LUENGO ALONSO, GONZALO (12) MAEZTU, MIKEL (31) MANJÓN RUBIO, HÉCTOR (7) MARCO ALACID, CRISTIAN (32) MARTÍN RUBIO, INÉS (22) MARTÍNEZ DÍEZ, JAVIER (33) MARTÍNEZ DÍEZ, JOSÉ MANUEL (4) MARTÍNEZ-FIDALGO VÁZQUEZ, CONCEPCIÓN (9) MARTOS GISBERT, NATALIA (5) MASANA FLORES, ELENA (34) MOGAS VIÑALS, EDUARD (35) MONJO HENRY, IRENE (4) MUERTE MORENO, IVÁN (13) NAVARRO ÁVILA, RAFAEL JOSÉ (12) ORTIZ SALVADOR, JOSÉ MARÍA (15) OTAOLA ARCA, HUGO (36) PADULLÉS CASTELLÓ, BERNAT (10) PANADÉS-DE OLIVEIRA, LUISA (13) PARRA DÍAZ, PAULA CAROLINA PASCUAL GUARDIA, SERGI (37) PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (38) PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL JESÚS (39) PÉREZ TRIGO, SILVIA (12) PINILLA SANTOS, BERTA (40) PINTOS PASCUAL, ILDUARA (17) PIRIS BORREGAS, SALVADOR (12) PLASENCIA RODRÍGUEZ, CHAMAIDA (4) RAMIRO MILLÁN, PATRICIA (41) RAMOS JIMÉNEZ, JAVIER (7) RODRÍGUEZ DOMÍNGUEZ, VÍCTOR (4) RODRÍGUEZ-BATLLORI ARÁN, BEATRIZ (9) RODRÍGUEZ-MONSALVE, MARÍA (22) RUIZ MATEOS, BORJA (42) SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4) SESMA ROMERO, JULIO (43) SEVILLA-RIBOTA, SERGIO (9) SOUTO SOTO, AURA DANIELA (22) SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (44) TABEAYO ÁLVAREZ, ELOY (4) TAJIMA POZO, KAZUHIRO (20) TARAMINO PINTADO, NOELIA (12) TEIGELL MUÑOZ, FRANCISCO JAVIER (9) TORRES FERNÁNDEZ, DAVID (12) TOUZA FERNÁNDEZ, ALBERTO (45) UDONDO GONZÁLEZ DEL TÁNAGO, MARÍA (31) VALTUEÑA SANTAMARÍA, JARA (46) VÁZQUEZ GÓMEZ, FELISA (47) VÁZQUEZ GÓMEZ, JULIO ALBERTO (47) VILLANUEVA MARTÍNEZ, JAVIER (9) (1) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid. (2) H. Ruber Internacional. Madrid. (3) H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid. (4) H. U. La Paz. Madrid. (5) H. U. Severo Ochoa. Madrid. (6) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla. (7) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (8) Phoenix Children´s Hospital. Phoenix, EE.UU. (9) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid. (10) H. Clinic. Barcelona. (11) H. U. de Fuenlabrada. Madrid. (12) H. U. 12 de Octubre. Madrid. (13) H. C. San Carlos. Madrid. (14) H. Vithas Ntra. Sra. de América. Madrid. (15) H. Central U. de Valencia. Valencia. (16) H. U. Virgen de la Victoria. Málaga. (17) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. (18) H. U. Doctor Peset, Valencia. (19) H. de Manacor. Mallorca. (20) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid. (21) H. U. de Getafe. Madrid. (22) H. U. Puerta de Hierro. Madrid. (23) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca. (24) H. Can Misses. Ibiza. (25) Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile. Alsacia, Francia. (26) H. U. Joan XIII. Tarragona. (27) H. Quironsalud A Coruña. La Coruña. (28) H. U. Infanta Sofía. Madrid. (29) H. U. de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona. (30) H. U. San Juan de Alicante. Alicante. (31) H. U. de Basurto. Bilbao. (32) H. Virgen de los Lirios. Alcoy, Alicante. (33) H. U. Central de Asturias. Oviedo. (34) H. U. Virgen de las Nieves. Granada. (35) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona. (36) Clínica Alemana. Santiago de Chile, Chile. (37) Parc de Salut Mar. Barcelona. (38) H. U. Infanta Elena. Madrid. (39) Instituto de Neuropsiquiatría y Adicciones, PSMAR. Barcelona. (40) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid. (41) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza. (42) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid y H. Central de la Cruz Roja. Madrid. (43) H. G. U. de Alicante. Alicante. (44) Clínica U. de Navarra. Madrid. (45) H. U. de Torrejón. Torrejón, Madrid y H. HM Puerta del Sur. Móstoles, Madrid. (46) H. C. U. de Valladolid. Valladolid. (47) H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid. (48) H. U. Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid. (49) H. Moisès Broggi. Sant Joan Despí, Barcelona.
- 7. 7 ORIENTACIÓN MIR Rendimiento porasignatura (preguntas por página) Número medio de preguntas (de los últimos 11 años) Eficiencia MIR (rendimiento de la asignatura corregido por su dificultad en el MIR) La Urología es una asignatura corta y muy rentable en el MIR. Aunque no aporta un número de preguntas tan elevado como otras asignaturas, los temas son predecibles y la dificultad de las preguntas suele ser baja o intermedia, lo cual hace el estudio del manual muy rentable. Todos los temas tienen una importancia similar puesto que suele caer una pregunta por cada uno. 1 6 5,9
- 8.
- 9. 9 ÍNDICE TEMA 1 ANATOMÍA.......................................................................................................................................13 1.1.Embriología............................................................................................................................................ 13 1.2. Estructura y relaciones anatómicas.......................................................................................................... 14 1.3. Vascularización renal.............................................................................................................................. 15 1.4. Pruebas de imagen en el estudio de la vía urinaria.................................................................................. 16 1.5. Semiología urológica.............................................................................................................................. 17 Autores: María Rodríguez-Monsalve, Aura Daniella Souto Soto, María Desamparados Cuenca Ramírez. TEMA 2 FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN............................................................................................................18 2.1. Inervación y anatomía............................................................................................................................. 18 2.2. Ciclo miccional....................................................................................................................................... 18 2.3. Lesiones medulares................................................................................................................................. 19 Autores: María Rodríguez-Monsalve, Aura Daniella Souto Soto, Bernat Padullés Castelló. TEMA 3 INCONTINENCIA URINARIA..............................................................................................................22 3.1. Incontinencia de urgencia....................................................................................................................... 22 3.2. Incontinencia de esfuerzo....................................................................................................................... 23 3.3. Incontinencia de orina por rebosamiento................................................................................................ 23 Autores: María Rodríguez-Monsalve, Aura Daniella Souto Soto, Bernat Padullés Castelló. TEMA 4 ANDROLOGÍA...................................................................................................................................25 4.1. Disfunción eréctil.................................................................................................................................... 25 4.2. Enfermedad de La Peyronie.................................................................................................................... 25 4.3. Eyaculación precoz................................................................................................................................. 26 Autores: Hugo Otaola Arca, Bernat Padullés Castelló, María Desamparados Cuenca Ramírez. TEMA 5 INFECCIONES URINARIAS................................................................................................................27 5.1. Introducción........................................................................................................................................... 27 5.2. Etiología................................................................................................................................................. 27 5.3. Patogenia............................................................................................................................................... 27 5.4. Diagnóstico............................................................................................................................................. 28 5.5. Clasificación............................................................................................................................................ 29 5.6. Síndromes clínicos y su tratamiento........................................................................................................ 29 5.7. Infecciones en situaciones especiales...................................................................................................... 32 5.8. Profilaxis antibiótica en cirugía urológica................................................................................................. 34 5.9. Tuberculosis (TBC) genitourinaria............................................................................................................ 34 Autores: Hugo Otaola Arca, Bernat Padullés Castelló, Elena Masana Flores. TEMA 6 CISTITIS INTERSTICIAL.....................................................................................................................36 Autores: Hugo Otaola Arca, Bernat Padullés Castelló, Aura Daniella Souto Soto. TEMA 7 LITIASIS URINARIA...........................................................................................................................37 7.1. Epidemiología......................................................................................................................................... 37 7.2. Patogenia............................................................................................................................................... 37 7.3. Etiología................................................................................................................................................. 37 7.4. Evaluación del paciente con litiasis urinaria............................................................................................. 38 7.5. Formas clínicas........................................................................................................................................ 39 7.6. Tratamiento............................................................................................................................................ 39 Autores: Hugo Otaola Arca, Bernat Padullés Castelló, Aura Daniella Souto Soto. TEMA 8 HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA............................................................................................41 8.1. Introducción........................................................................................................................................... 41 8.2. Hiperplasia benigna de próstata.............................................................................................................. 41 Autores: Aura Daniella Souto Soto, Hugo Otaola Arca, María Desamparados Cuenca Ramírez. TEMA 9 CÁNCER DE PRÓSTATA....................................................................................................................44 9.1. Epidemiología......................................................................................................................................... 44 9.2. Etiología................................................................................................................................................. 44 9.3. Clasificación............................................................................................................................................ 45 9.4. Diagnóstico............................................................................................................................................. 45 9.5. Tratamiento del CP................................................................................................................................. 47 Autores: Aura Daniella Souto Soto, Hugo Otaola Arca, María Rodríguez-Monsalve.
- 10. 10 TEMA 10 TUMORESUROTELIALES..................................................................................................................51 10.1. Cáncer de vejiga..................................................................................................................................... 51 10.2. Carcinoma urotelial de la vía urinaria superior........................................................................................ 53 Autores: Aura Daniella Souto Soto, Hugo Otaola Arca, Elena Masana Flores. TEMA 11 TUMORES RENALES.........................................................................................................................55 11.1. Carcinoma de células renales.................................................................................................................. 55 11.2. Tumores renales sólidos de comportamiento benigno............................................................................. 58 Autores: Aura Daniella Souto Soto, Hugo Otaola Arca, María Rodríguez-Monsalve. TEMA 12 CÁNCER TESTICULAR.......................................................................................................................60 12.1. Clasificación............................................................................................................................................ 60 12.2. Tumores de células germinales............................................................................................................... 60 12.3. Tumores no germinales........................................................................................................................... 64 12.4. Metástasis y afectación secundaria......................................................................................................... 64 12.5. Tumores de células germinales extragonadales (TCGE)........................................................................... 64 Autores: Bernat Padullés Castelló, María Rodríguez-Monsalve, Hugo Otaola Arca. TEMA 13 ASPECTOS QUIRÚRGICOS DEL TRASPLANTE RENAL........................................................................65 13.1. Consideraciones técnicas........................................................................................................................ 65 13.2. Complicaciones quirúrgicas..................................................................................................................... 65 Autores: Bernat Padullés Castelló, María Rodríguez-Monsalve, Elena Masana Flores. TEMA 14 TRAUMATISMO GENITOURINARIO...................................................................................................67 14.1. Trauma renal.......................................................................................................................................... 67 14.2. Trauma ureteral...................................................................................................................................... 67 14.3. Trauma vesical........................................................................................................................................ 68 14.4. Trauma uretral........................................................................................................................................ 68 14.5. Trauma genital....................................................................................................................................... 68 14.6. Priapismo................................................................................................................................................ 68 Autores: Bernat Padullés Castelló, María Rodríguez-Monsalve, Hugo Otaola Arca. TEMA 15 ESTENOSIS DE URETRA EN EL VARÓN.............................................................................................69 Autores: Bernat Padullés Castelló, María Rodríguez-Monsalve, Hugo Otaola Arca. FÁRMACOS EN UROLOGÍA.....................................................................................................................................70 FÁRMACOS EN URO-ONCOLOGÍA..........................................................................................................................71 BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................................................................74
- 11. CURIOSIDAD El primer trasplanterenal en España se realizó el año 1965 por el equipo del Dr. Gil-Vernet en Barcelona. La receptora, una mujer de 35 años diagnosticada de nefroesclerosis avan- zada, se recuperó favorablemente y estuvo varios años con buena función renal. Más de 50 años después, se realizan cada año casi 3.500 trasplantes de riñón en nuestro país. 11
- 13. 13 1.1. Embriología Todos loscomponentes del aparato genitourinario derivan del mesodermo intermedio (MIR 12, 210), excepto la próstata, la uretra, las glándulas de Cowper y vejiga (menos el trígono), que proceden del seno urogenital (derivado del alantoides), que es de origen endodérmico. Durante el desarrollo embrionario el riñón pasa por tres etapas que se solapan parcialmente: pronefros, mesonefros y metane- fros (MIR), cuyo desarrollo ocurre en secuencia crneocaudal. El metanefros proviene de los somites (MIR 10, 223) (estructuras embrionarias formadas en el mesodermo paraxial a ambos lados de la notocorda), que también originan el esqueleto y musculatura axiales. Hacia la novena semana de desarrollo el metanefros se une al primordio ureteral (derivado de la porción distal del mesonefros), originando el riñón y la vía excretora definitivos, que deberán migrar desde su situación pélvica original a la lumbar retroperitoneal definitiva. Durante esta migración se produce una rotación de un cuarto de vuelta hacia medial para situar su zona convexa lateralmente. Las gónada indiferenciada se diferencia a testículo u ovario por la presencia o ausencia de cromosoma Y. Porción vesical del seno urogenital (o seno urogenital superior) Porción pélvica y fálica del seno urogenital Conductos paramesonéfricos fusionados (o de Müller) Conducto mesonéfrico (o de Wolff) Porción peneana del seno urogenital Tubérculo genital Metanefros Recto Tabique urorrectal Conducto metanéfrico Figura 1. Embriología urogenital. ©Netter medical illustration used with permission of Elsevier. All rights reserved. Autores: María Rodríguez-Monsalve, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Aura Daniella Souto Soto, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). María Desamparados Cuenca Ramírez, H. U. Doctor Peset (Valencia). Anatomía Tema 1 Enfoque MIR Lo más importante es conocer el origen embriológico y la anatomía del aparato urinario. Está creciendo el número de preguntas directas de anatomía (con imagen) en el MIR.
- 14. Manual AMIR ·Urología 14 En el varón las gónadas descienden hacia la cavidad escrotal que surge a partir del pliegue genital. El conducto meso- néfrico o de Wolff evoluciona hasta formar la vía excretora genital: epidídimo, deferente, vesículas seminales y conductos eyaculadores. El conducto paramesonéfrico o de Müller se atrofia y al nacimiento persisten remanentes vestigiales: utrículo prostático (veru montanum) y las hidátides testiculares. En la mujer las gónadas permanecen en situación intraab- dominal y el conducto de Müller se desarrolla para crear las trompas de Falopio, el útero y el tercio superior de la vagina. El conducto de Wolff permanece como vestigio residual, discurriendo paralelo a trompas y útero, como el conducto de Gartner, el epóforon y el paraoóforon. Los genitales externos se forman por diferenciación del tubér- culo genital. (Ver figura 2) 1.2. Estructura y relaciones anatómicas Los riñones están situados en el retroperitoneo, rodeados de grasa, que le protegen de los traumatismos. Distinguimos la grasa perirrenal (envuelve al riñón) y la pararrenal (rodea a la anterior), separadas por la fascia de Gerota. El sistema excretor se origina a partir de las papilas renales, formadas por los conductos colectores, que desembocan en los cálices menores en número de 10 aproximadamente y que confluyen en los cálices mayores (3), que a su vez vierten a la pelvis renal. Esta última se afila y se continúa con el uréter a través de la unión pieloureteral, el cual discurre paralelo a la columna ver- tebral apoyado sobre el músculo psoas, cruzando por delante A B C D Figura 3. Cortes tomográficos que muestran la ubicación retroperitoneal de los riñones, así como sus principales relaciones anatómicas con el resto de las estructuras abdominales. Figura 4. La figura muestra la disposición del sistema genitourinario en el retro- peritoneo y la pelvis en una preparación cadavérica. En rojo se ha coloreado la vascularización arterial y en azul la circulación de retorno venoso. Debe observarse el recorrido de los uréteres a cada lado y cómo éstos en su descenso cruzan por encima de los vasos ilíacos. Gónada indiferenciada Hormona antimülleriana (H.A.M.) Testosterona Desarrollo conducto de Wolff (mesonéfrico) Atrofia del conducto de Müller - Epidídimo - Deferente - Vesículas seminales - Conducto eyaculador - Veru montanum (colículo seminal) - Hidátides testiculares Ausencia testosterona Presencia estrógenos Desarrollo conducto de Müller (paramesonéfrico) Atrofia del conducto de Wolff - Conducto de Gartner - Epoóforon - Paraóforon - Útero - Vagina - Trompas Ausencia de H.A.M. Teste Ovario Figura 2. Diferenciación de las gónadas
- 15. Tema 1 ·Anatomía 15 los vasos ilíacos a nivel de la articulación sacroilíaca. Durante su recorrido es cruzado por los vasos colónicos izquierdos y vasos gonadales, pasando por detrás del colon sigmoide en el lado izquierdo. Posteriormente se dirige, caudal y medialmente, por detrás de los conductos deferentes en el varón, hacia la zona posteroinferior vesical, donde a través de un trayecto transmu- ral ingresa en la vejiga (MIR). La anomalía congénita más fre- cuente del uréter es la duplicidad ureteral (MIR). Las duplicaciones del uréter y doble sistema colector tienen asociación familiar, predominio en el sexo femenino (6:1), siguen un curso benigno y representan un hallazgo incidental ecográfico. En el 85% de las duplicaciones completas se cum- ple la ley de Weigert-Meyer, que establece que: • El uréter que drena el polo superior renal se inserta ectó- pico, medial y distal (inferior), se comporta como obstruc- tivo y se dilata (dilatado). • El uréter que drena el polo inferior renal se inserta lateral y proximal (superior) y se comporta como refluyente (no dilatado). La orina formada en las nefronas discurre por el uréter gracias al peristaltismo intrínseco del mismo y se almacena en la vejiga. La vejiga es una víscera hueca de unos 350 cc de capacidad media, cuya pared se encuentra conformada por tres capas: • Mucosa: formada por el urotelio (epitelio de revestimiento pseudoestratificado continuo desde las papilas caliciales hasta la uretra peneana excluyendo la fosa navicular) y la membrana basal. • Submucosa: formada por tejido conjuntivo y músculo liso (muscular de la mucosa). • Muscular propia (músculo detrusor): formado por tres capas musculares concéntricas de diferente configuración espacial y una fina capa adventicial de tejido conjuntivo íntimamente relacionada con la grasa perivesical (pericisto). El peritoneo descansa sobre la cúpula vesical y parcialmente sobre sus facetas laterales. Por ello, a pesar de ser un órgano extraperitoneal, esta peculiaridad anatómica debe ser conside- rada a la hora de valorar traumatismos vesicales. La uretra masculina consta de cuatro porciones: prostática, membranosa, bulbar y peneana o péndula, constituyendo las dos primeras la uretra posterior y las dos últimas la uretra anterior. El pene consta de dos cuerpos cavernosos laterales y superiores y un cuerpo esponjoso (dentro del cual discurre la uretra) de ubicación inferior con una dilatación terminal (glande). (Ver figura 6 en la página siguiente) 1.3. Vascularización renal El pedículo renal está formado por una arteria y una vena que entran en el riñón a través del hilio renal; la vena es anterior con respecto a la arteria, y la pelvis renal y el uréter se localizan posteriormente a estas estructuras vasculares (ver figura 4 en la página anterior). La vena gonadal presenta una desembocadura distinta según la lateralidad; mientras en el lado derecho desemboca directa- mente en la vena cava, en el izquierdo lo hace sobre la vena renal. Esto hace que, tanto en la población general como en los pacientes con tumores renales, el varicocele izquierdo sea más frecuente que el derecho. Recuerda... Que a lo largo de su recorrido se evidencian tres zonas de diámetro más reducido (lugares donde pueden quedar enclavados los cálculos): la unión pieloureteral, el cruce a nivel de los vasos ilíacos y la unión ureterovesical en su trayecto transmural. Riñón Vejiga Uréter del polo superior Uréter del polo inferior Ureterocele Figura 5. Ley de Weigert-Meyer en duplicidad ureteral completa. A la derecha, urografía intravenosa en fase excretora que muestra la duplicidad completa. Figura 7. Drenaje venoso del riñón izquierdo y relación entre la vena gonadal izquierda y la vena renal. Plexo ureteral Vena cava Plexo capsular Vena suprarrenal Vena renal Vena frénica inferior Venas perirrenales Vena gonadal Vena lumbar ascendente Vena lumbar
- 16. Manual AMIR ·Urología 16 1.4. Pruebas de imagen en el estudio de la vía urinaria • Ecografía: prueba de elección para la evaluación inicial del riñón. Tiene las ventajas de ser barata, accesible, y no utilizar radiación ni medios de contraste. Permite valorar la morfo- logía renal, diferenciación cortico-medular y distinguir entre masas sólidas y líquidas en el riñón. Asimismo, puede identi- ficar otras lesiones como litiasis, angiomiolipomas o cicatrices de pielonefritis previas. Como inconveniente, la capacidad diagnóstica para patología ureteral es muy limitada, alcan- zando su mayor precisión a nivel renal y vesical. • Rx simple de abdomen: primera prueba a realizar en pa- cientes con sospecha de cólico nefrítico. Permite valorar la presencia de imágenes de densidad calcio en el teórico tra- yecto de la vía urinaria (litiasis). • Urografía intravenosa: técnica que consiste en la realiza- ción de radiografías seriadas mientras se elimina por la vía urinaria un medio de contraste administrado de forma intra- venosa. Permite definir con precisión la vía urinaria e iden- tifica defectos de repleción en su interior; la prueba da el diagnóstico si en la radiografía inicial se evidenció una ima- gen cálcica (litiasis cálcica); en caso contrario, no da más in- formación de la causa del defecto de repleción. Esta técnica permite asimismo evaluar la capacidad del riñón para captar y eliminar el medio de contraste, por lo que proporciona infor- mación sobre la función renal. Sus inconvenientes son el uso de contraste y radiación, así como la ausencia de diagnóstico etiológico en muchos casos. • Pielografía: consiste en administrar contraste en el interior de la vía urinaria por un catéter ureteral (pielografía retró- grada) o a través de una nefrostomía percutánea (pielo- grafía anterógrada), lo que permite identificar defectos de repleción en la vía urinaria de manera similar a la urografía in- travenosa. Tiene como ventaja sobre la urografía intravenosa que se puede utilizar en pacientes con alergia al contraste y/o con insuficiencia renal, puesto que éste no se absorbe por vía sistémica. Como inconvenientes, es una técnica invasiva, que precisa radiación y solo identifica defectos de repleción. • TC: el TC sin contraste es la técnica de elección para la eva- luación de la litiasis urinaria (excepto las litiasis de indinavir). El URO-TC consta de una fase sin contraste, y tres con con- traste (fase arterial, venosa y de eliminación), y es la técnica de elección para el estudio del resto de patologías urológicas, sobre todo la estadificación de los tumores urológicos. Como inconvenientes, requiere el uso radiación, es caro y su acceso es relativamente limitado. • Angiografía renal: consiste en la opacificación de las arte- rias renales (fase arterial) por inyección directa de contraste dentro del vaso (punción arterial) y secundariamente de las venas renales (fase venosa). Con ello se obtiene una valo- ración precisa del número de arterias y de su distribución, así como de la existencia de estenosis, obstrucción completa (trombosis) o dilatación (aneurismas). Además permite en muchos casos una actuación directa sobre la enfermedad vascular (radiología vascular intervencionista) mediante la angioplastia con balón, colocación de stents, etc. Figura 6. Corte anatómico sagital de la pelvis masculina. La superficie anterior de la vejiga contacta con la sínfisis del pubis. Por fuera de ella se encuentran los múscu- los rectos del abdomen. En la cara superior y en las paredes laterales descansa el peritoneo. Inferior a la vejiga se encuentra situada la próstata, y posterior a ésta se encuentra el recto. Vejiga urinaria Cuello vesical Sínfisis del pubis Uretra membranosa Uretra esponjosa Cuerpo cavernoso Uretra prostática Recto Próstata Vesícula seminal Orificio ureteral Cuerpo esponjoso Conducto eyaculador Conducto deferente
- 17. Tema 1 ·Anatomía 17 • RM (MIR): técnica inocua desde el punto de vista de la ra- diación, con una rentabilidad diagnóstica ligeramente mayor que la TC. No es muy accesible, y necesita contraste (gado- linio) que está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal por el riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica. Consti- tuye la alternativa a la TC en pacientes con alergia a contras- tes iodados (utilizados en pruebas que utilizan rayos X). 1.5. Semiología urológica • Disuria: dolor o molestia al orinar. • Nicturia: necesidad de levantarse por la noche para orinar. • Polaquiuria: aumento de la frecuencia miccional. • Poliuria: aumento del volumen miccional diario (>3 L/día). • Oliguria: disminución del volumen miccional diario (<0,5 L/día). • Anuria: disminución del volumen miccional diario (<0,1 L/día). • Tenesmo: deseo constante de orinar. • Pneumaturia: expulsión de gas con la orina. Raro. Relacio- nado con: - Infección de vías urinarias causada por un germen produc- tor de gas, como E. coli. - Fístula que comunica la vía digestiva con la vía urinaria. • Exudado uretral: excreción de pus o material líquido por la uretra.
- 18. 18 En el sujetosano la micción es el resultado de la coordinación entre el músculo detrusor, el esfínter interno y el esfínter exter- no uretral. La adecuada relación entre estas estructuras y su funcionamiento es la clave para que este proceso se realice de forma correcta. La micción es un acto reflejo coordinado volun- tariamente en el que intervienen centros nerviosos superiores y arcos reflejos locales. La coordinación entre el funcionamiento de las diferentes estructuras se realiza mediante el núcleo mic- cional pontino. 2.1. Inervación y anatomía Los elementos fundamentales en el ciclo miccional son el mús- culo detrusor, el esfínter interno vesical y el externo uretral: Músculo detrusor Constituido por fibras musculares (70%) y colágenas (30%). Tiene capacidad distensible que le permite aumentar la capaci- dad vesical durante la fase de llenado y contraerse y recuperar su tono inicial durante la fase de vaciado. Su inervación es predominantemente parasimpática proceden- te del plexo sacro a nivel de S2-4 a través del nervio pélvico. El estímulo parasimpático determina la liberación de acetilcolina que implica la contracción del detrusor facilitando el vaciado vesical. En la fase de llenado el predominio simpático produce la activación de los receptores betaadrenérgicos que da lugar a la relajación muscular permitiendo el almacenamiento de la orina. Esfínter interno Corresponde al cuello vesical. Su control es involuntario y está mediado por el sistema nervioso simpático, derivado del plexo hipogástrico localizado entre T10 y L2, que libera noradrenalina produciendo un estímulo α-adrenérgico que produce el cierre del cuello vesical permitiendo el almacena- miento de la orina. Durante la fase de vaciado se produce un predominio parasimpático con inhibición simpática que deter- mina la apertura del esfínter interno. Esfínter externo Sometido a control voluntario. Su inervación es mediada por el nervio pudendo originado en el núcleo pudendo (S2-S4) cuyo estímulo permite el cierre de éste y por lo tanto el alma- cenamiento de orina. 2.2. Ciclo miccional La fase de almacenamiento se caracteriza por un predominio del tono simpático que condiciona el cierre esfinteriano y la relajación del músculo detrusor. Cuando la cantidad de orina es suficiente para distender la vejiga se produce el estímulo de mecanorreceptores de la pared vesical, lo que permite transmitir la sensación hasta el córtex mediante el tracto espi- notalámico lateral. En el cerebro se integra la información y si el momento y el lugar no son los adecuados para realizar la micción, se produce una inhibición del centro sacro que impide la contracción detrusoriana. Cuando la vejiga alcanza la capacidad máxima (variable según individuos entre 350-500 cc) y el individuo socialmente no puede orinar se pone en funcionamiento un arco reflejo mediado por el nervio pudendo. Se produce el cierre voluntario del esfínter estriado uretral aumentando significativamente la presión en este, transmitiendo mediante el nervio pudendo información de inhibición local al plexo sacro que condiciona la relajación del músculo detrusor impidiendo momentánea- mente la micción. La micción se produce gracias al predominio parasimpático que determina la contracción detrusoriana y relajación de los esfínteres. Lesiones cerebrales Producen la interrupción de las vías que conectan la corteza cerebral con el núcleo pontino y en consecuencia la pérdida del control voluntario ya que las vías nerviosas responsables de la inhibición de la micción están interrumpidas. El detrusor es hiperactivo por liberación de los centros superiores y persistencia de los arcos reflejos, manteniendo la sinergia con los esfínteres. Fisiología de la micción Tema 2 Autores: María Rodríguez-Monsalve, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Aura Daniella Souto Soto, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Bernat Padullés Castelló, H. Clínic (Barcelona). Enfoque MIR Es importante que no trates de memorizar, dedica tiempo a entender y conocer el mecanismo de actuación e inervación de cada una de las estructuras implicadas en la micción, puesto que será de utilidad para los temas posteriores.
- 19. Tema 2 ·Fisiología de la micción 19 2.3. Lesiones medulares Lesiones medulares altas Se localizan entre el núcleo sacro y el núcleo pontino de la micción. Al igual que en las lesiones cerebrales, los núcleos mic- cionales están liberados, de modo que el detrusor se contrae de forma autónoma. Sin embargo, la diferencia es que se produce una falta de coordinación entre el músculo detrusor y esfínter interno (disinergia vesicoesfinteriana), que condiciona inconti- nencia urinaria de urgencia con altos residuos post-miccionales. Lesiones medulares bajas Se localizan sobre los núcleos sacros de la micción o en el nervio periférico. Si la lesión es completa, tanto el detrusor como el esfínter interno son arrefléxicos, por lo que la orina se almacena en el interior de la vejiga a baja presión, orinando el paciente por rebosamiento. Se entiende por incontinencia urinaria cualquier pérdida de orina valorable a través de la uretra, que cause un problema higiénico y/o social. Las distintas clases de incontinencia apare- cen cuando se produce una alteración en: • La función y coordinación vesical. • Los mecanismos anatómicos de la continencia. • El control nervioso vesical.
- 20. Manual AMIR ·Urología 20 Figura 1. La actividad de la vejiga es regulada por el sistema nervioso central y periférico. La micción depende esencialmente de un reflejo espinal modulado por el sistema nervioso central, que coordina las funciones de la vejiga y la uretra. El control inhibitorio ejercido por la corteza cerebral (lóbulo frontal) posee como función evitar este arco reflejo, cuando éste no debe llevarse a cabo. Vejiga urinaria Corteza cerebral (lóbulo frontal) Uretra Llenado Uréter Bulboprotuberancia Centro sacro (S2-S3-S4) Inervación somática (nervio pudendo) Parasimpática (relajación del músculo detrusor) Simpática (contracción del esfínter interno) Somática (contracción del esfínter externo) Parasimpática (contracción del músculo detrusor) Simpática (relajación del esfínter interno) Somática (relajación del esfínter externo) Influencia inhibidora cortical Inervación parasimpática + + - - Micción - - + Inhibición + Estimulación Inervación simpática
- 21. Tema 2 ·Fisiología de la micción 21 RPM: residuos post-miccionales. Figura 2. Las alteraciones a diferentes niveles nerviosos del control miccional conducen a diferentes tipos de incontinencia urinaria por disfunción vesical. Lesión de la neurona superior Causas: - Lesiones medulares traumáticas - Lesiones medulares congénitas - Esclerosis múltiple - Neoplasias Lesión de la neurona inferior Causas: - Lesiones medulares traumáticas - Lesiones medulares congénitas - Traumatismos quirúrgicos - Neoplasias - Compresión extrínseca (hernia de disco) Lesión de la neurona central Causas: - Accidente cerebrovascular - Esclerosis múltiple - Enfermedad de Alzheimer Incontinencia urinaria de urgencia con bajos RPM (urgencia motora) Incontinencia urinaria de urgencia con altos RPM (disinergia vesicoesfinteriana) Incontinencia de orina por rebosamiento Residuo posmiccional Esfínter denervado Contracción involuntaria del músculo detrusor Hiperactividad del músculo detrusor Capacidad vesicular aumentada
- 22. 22 3.1. Incontinencia deurgencia Se define como la pérdida involuntaria de orina asociada a un deseo repentino, irreprimible voluntariamente. La incontinencia urinaria de urgencia no se entiende como una enfermedad en sí misma, sino como un síntoma de una patología subyacente. El mecanismo fisiopatológico de la incontinencia urinaria de urgencia es la presencia de contracciones no inhibidas del músculo detrusor durante la fase de llenado vesical (hiperac- tividad vesical). La hiperactividad vesical puede estar ocasionada por trastornos neurológicos (esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson o los ictus), en cuyo caso se conoce como vejiga hiperactiva neurogénica, o bien por trastornos no neurológicos idiopáti- cos o irritativos (infecciones, obstrucción, litiasis…) llamándose vejiga hiperactiva no neurogénica. Los eventos precipitantes incluyen la sensación auditiva de corriente de agua, el paso de supino a bipedestación y los cam- bios rápidos de temperatura ambiental. La frecuencia, urgencia y nicturia son otros síntomas irritativos que habitualmente acompañan a la incontinencia de urgencia. Una correcta anamnesis es esencial para el diagnóstico de estos pacientes. Un elemento útil para ello son los diarios miccionales, que muestran de forma detallada el patrón mic- cional del paciente, su capacidad vesical y la frecuencia de los episodios de incontinencia (MIR 18, 99). La exploración física es necesaria, debiéndose realizar una exploración neurológica básica, relacionada principalmente con el tono esfinteriano. Estudios de laboratorio, dirigidos a determinar la existencia de una causa tratable. El análisis de orina debe ser realizado siempre en un intento de descartar infección urinaria o neopla- sia concomitante, acompañado de cultivo de orina y citolo- gía. La medida del volumen miccional residual o residuo post- miccional (RPM) (determinado mediante cateterismo uretral o ecografía) proporciona información acerca de la existencia de anomalías en la contracción vesical o sobre la presencia de resistencia de salida a nivel del tracto urinario inferior. El estudio urodinámico es muy útil en estos pacientes, siendo la cistomanometría el más valioso: es en la cistomanometría donde se aprecian contracciones no inhibidas del músculo detrusor durante la fase de llenado. Tratamiento Es de vital importancia la búsqueda de la causa que generó el cuadro, proporcionando un tratamiento específico para dicha patología, salvo en el caso de las variantes idiopáticas y los trastornos neurológicos intratables. El manejo óptimo de la incontinencia de urgencia se basa en la combinación de las medidas educacionales junto a los fár- macos. Con esta terapia combinada se logra una mejoría en la mayoría de los casos. Medidas educacionales • Micción programada. • Ejercicios para fortalecer la musculatura del suelo pélvico. • Biofeedback: técnicas que ayudan al control voluntario de la musculatura pélvica. Tratamiento médico • Fármacos anticolinérgicos antimuscarínicos. - Oxibutinina, propantelina, fesoterodina, tolterodina, solifenacina: pueden ser empleados solos o en combina- ción (MIR 10, 100). Son los fármacos más eficaces, siendo la eficacia entre ellos similar. Los efectos colaterales no son infrecuentes e incluyen sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa, exacerbación del glaucoma de ángulo estrecho y deterioro cognitivo, sobre todo en ancianos (MIR 20, 147) (estos fármacos se deben utilizar con pre- caución en ancianos). La nueva formulación transdérmica de oxibutinina presenta menor sequedad bucal. - Propiverina: es un anticolinérgico que además tiene efecto calcio-antagonista, lo que aumenta su poder de re- lajación del músculo detrusor. • Fármacos agonistas de los receptores β3-adrenérgicos: mirabegron: permite la relajación de la vejiga durante la fase de llenado. Produce efectos adversos leves (ligero incremento de la tensión arterial y la frecuencia cardiaca). Recientemente se ha descrito como efecto adverso grave y poco frecuente la posibilidad de desarrollar crisis hipertensivas, por lo que se recomienda conocer las cifras tensionales previamente a Recuerda... Una contracción no inhibida del detrusor, habitualmente asociada a una relajación coordinada del esfínter uretral externo, es la causa de la pérdida de orina en la incontinencia por disfunción vesical. Incontinencia urinaria Tema 3 Autores: María Rodríguez-Monsalve, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Aura Daniella Souto Soto, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Bernat Padullés Castelló, H. Clínic (Barcelona).. Enfoque MIR Tema de moda en el MIR, es importante conocerlo en su totalidad. Céntrate especialmente en el perfil típico del paciente y el tratamiento de cada uno de los tipos de incontinencia.
- 23. Tema 3 ·Incontinencia urinaria 23 iniciar el tratamiento con mirabegron. Está contraindicado en pacientes con HTA grave mal controlada. A pesar de que es un fármaco de nueva aparición y necesita demostrar su eficacia a largo plazo, ya se acepta como trata- miento de primera línea en vejiga hiperactiva, al mismo nivel que los anticolinérgicos clásicos. • Inyección intravesical de toxina botulínica A: se inyecta de forma endoscópica en la pared de la vejiga, respetando el trígono. Paraliza la contracción del músculo detrusor. Tiene tasas de respuesta muy altas. Es poco agresiva. Su prin- cipal inconveniente es el riesgo de necesitar autocateterismos vesicales para la micción (por excesiva parálisis del detrusor). El efecto tiene una duración media de 6-9 meses, pudiendo repetirse la inyección tantas veces como sea necesario. Tratamiento quirúrgico • Estimulación del tibial posterior (ETP): aplicar descargas eléc- tricas mediante un electrodo sobre el nervio tibial posterior. • Neuroestimulación de raíces sacras (NERS): aplicar descar- gas eléctricas mediante un electrodo directamente sobre el plexo sacro. Tanto la ETP como la NERS bloquean el sistema parasimpático, disminuyendo las contracciones no inhibidas vesicales. • Enterocistoplastia de aumento: a mpliar la capacidad de la vejiga con uso de intestino, y denervación de la misma. Ciru- gía compleja con riesgo de necesidad de autocateterismos y complicaciones metabólicas. 3.2. Incontinencia de esfuerzo Se define como la pérdida urinaria que aparece en relación con el aumento de la presión abdominal. Como resultado de su ubicación, los incrementos transitorios en la presión abdo- minal se transmiten directamente a la vejiga, requiriéndose una uretra en perfecto estado para contrarrestar estas fuer- zas y mantener así la continencia. La función uretral normal implica un cuello vesical cerrado (esfínter uretral interno), así como el mantenimiento de su posición normal en la zona retropúbica con los incrementos de presión intraabdomi- nal (reír, coger peso, estornudar…). El fallo en cualquiera de estos mecanismos conducirá a la aparición de incontinencia de esfuerzo. Existen dos formas típicas de incontinencia de esfuerzo: • Incontinencia genuina de esfuerzo: es la variante más co- mún, y se relaciona con una pérdida de la posición normal del cuello vesical y la uretra proximal durante los incrementos de la presión abdominal (hipermovilidad uretral). Las causas habituales son la debilidad y el acortamiento congénito de la vagina, la multiparidad y la menopausia. Entre las causas iatrogénicas se incluye la cirugía, sobre todo la ginecológica. • Deficiencia esfinteriana intrínseca: es una variante me- nos común. Se debe a una disfunción parcial o completa del esfínter interno. Parte importante de la función uretral es su capacidad para proporcionar un sello mucoso a nivel del cue- llo vesical y la uretra proximal. El mantenimiento del tono de cierre uretral adecuado está proporcionado por el esfínter uretral interno, el cual se encuentra inervado por el sistema nervioso simpático a través del nervio hipogástrico (T10-L2). Cualquier defecto en estos dos mecanismos (plasticidad de la mucosa, integridad del esfínter interno) pueden conducir al desarrollo de esta forma de incontinencia, a pesar de la existencia de un soporte uretral adecuado. El tratamiento conservador de la incontinencia urinaria de esfuerzo incluye: • Medidas conservadoras. - Ejercicios de suelo pélvico: fortalecimiento de la muscula- tura del suelo pélvico mediante los ejercicios de Kegel y los conos vaginales. - Pérdida de peso. - Eliminación del resto de factores de riesgo modificables como el uso crónico de la prensa abdominal (estreñi- miento, tos crónica…). • Tratamiento farmacológico: ningún fármaco puede con- siderarse de elección para el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo, puesto que su eficacia es prácticamente nula. Los fármacos que han demostrado alguna eficacia son los agonistas α-adrenérgicos (por su efecto sobre la contracción del esfínter interno) y los estrógenos (por mejorar el trofismo del esfínter uretral externo), pero en la práctica no se utiliza ninguno de los dos tratamientos por su baja eficacia y los posibles efectos adversos. • Tratamiento quirúrgico de la incontinencia genuina. - Slings o cintillas suburetrales: consiste en colocar una malla debajo de la uretra, que le otorgue un soporte, dis- minuyendo así la hipermovilidad uretral. • Tratamiento quirúrgico de la deficiencia esfinteriana. - Esfínter urinario artificial: es un manguito que se coloca alrededor de la uretra, que se hincha y deshincha a volun- tad del paciente. - Inyecciones intrauretrales (polímeros): permiten au- mentar la coaptación de las paredes uretrales. Riesgo de extrusión. El tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo leve está basado en medidas conductuales, mientras que los casos moderados-severos o refractarios a tratamiento conservador son tratados con cirugía. El tratamiento farmacológico en la actualidad es de muy poca utilidad reservándose para casos seleccionados. 3.3. Incontinencia de orina por rebosamiento Es la situación clínica en la que el paciente no consigue rea- lizar una micción eficaz y la orina se acumula en la vejiga hasta que la presión endovesical supera la presión del esfínter externo, permitiendo la salida de una cantidad de orina (hasta que la presión endovesical se iguala a la esfinteriana). Así, se comporta como una incontinencia paradójica, en la que el paciente orina frecuentemente pero no es suficiente para el vaciado vesical. Puede tener un origen neurógeno (lesiones medulares, neuro- patías del nervio pélvico, etc.) o no neurógeno, fundamental- mente por obstrucción crónica mantenida (HBP, prolapsos de órganos pélvicos obstructivos).
- 24. Manual AMIR ·Urología 24 Tratamiento (MIR) Consiste en asegurar el vaciamiento vesical mediante el sondaje. • Autocateterismo limpio intermitente (ACLI): el paciente se introduce un catéter vesical estéril varias veces al día para vaciar la vejiga. • Sonda vesical permanente: el paciente porta un catéter vesical de forma continua (24 h al día), con cambio cada 3-6 meses, de forma indefinida. • Sonda vesical transitoria: el paciente porta un catéter ve- sical de forma continua (24 h al día), de forma transitoria (hasta la corrección quirúrgica de la causa obstructiva). En el caso de patologías neurógenas, en las que no suele existir tratamiento etiológico, el tratamiento de elección es el ACLI (MIR), siendo de segunda elección el sondaje permanen- te. En el caso de patologías no neurógenas, el tratamiento de elección es el sondaje transitorio. No obstante, es posible que tras la cirugía el paciente no recupere la capacidad de mic- ción espontánea por el daño crónico previo en la vejiga, y que continúe por tanto precisando ACLI o sondaje permanente. Las maniobras de compresión suprapúbica (Credé) o la manio- bra de Valsalva, aunque pueden contribuir al vaciado de una vejiga hipocontráctil, se desaconsejan en la actualidad ante la peligrosidad de aumentar la presión abdominal.
- 25. 25 4.1. Disfunción eréctil Ladisfunción eréctil se define como la incapacidad para con- seguir una erección que permita mantener relaciones sexuales satisfactorias de un mínimo de 3 meses de evolución en ausen- cia de traumatismo o cirugía. El 52% de los varones entre 40-70 años presenta algún grado de disfunción eréctil. Desde un punto de vista didáctico podemos dividir la etiología de la disfunción eréctil en psicógena y orgánica. Para diferen- ciarlos pueden ser útiles los criterios establecidos en la siguien- te tabla: Las causas de disfunción eréctil orgánica son múltiples, siendo las más frecuentes las vasculares (70%) (MIR), far- macológicas (10%), iatrogénicas (10%), neurológicas (5%), endocrinológicas (3%) y traumáticas (2%). Las de etiología vascular incluyen la diabetes (MIR), la hiper- tensión, la hipercolesterolemia, la cardiopatía isquémica, el tabaquismo, las enfermedades vasculares periféricas y en gene- ral todos los factores de riesgo cardiovascular. Dentro de los fármacos que producen disfunción eréctil los más importantes son la digoxina, los antiandrógenos, los betabloqueantes, los diuréticos y los psicotrópicos. La disfunción eréctil iatrogénica se produce típicamente tras prostatectomía radical o radioterapia pélvica (ambos tratamien- tos del cáncer de próstata). Otras causas de disfunción eréctil son los traumatismos sobre la región pélvica, la patología pro- pia del pene o los desequilibrios hormonales con descenso de la testosterona (hipogonadismo o hiperprolactinemia). En la práctica, la mayoría de los casos presentan disfunción eréctil de origen orgánico, con un grado variable de compo- nente psicógeno. El diagnóstico se basa en una anamnesis exhaustiva (inclu- yendo información de la esfera psicosexual), una exploración física en busca de alteraciones genitales o neurológicas, y un estudio de laboratorio que incluya perfil glucémico, lipídico y hormonal. En los casos más complejos (pacientes jóvenes, traumatismos o cirugías pélvicas, malos respondedores al trata- miento) se pueden realizar estudios complementarios como el test de tumescencia nocturna peneana (RigiScan® ) (medi- ción del número y calidad de erecciones espontáneas del indi- viduo durante la fase REM del sueño), la ecografía doppler peneana en erección farmacológica (permite valorar el estado arterial, la presencia de fístulas, o la incompetencia del sistema venoso para mantener la erección) o en último caso la arte- riografía pudenda, con el fin de valorar la integridad vascular en casos de traumatismos o cirugías pélvicas (MIR 19, 146). Tratamiento de la disfunción eréctil orgánica: es escalonado. • 1.er escalón: corrección de factores desencadenantes: diabetes, dislipemia… • 2.º escalón: inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (IPDE-5) (sildenafilo, vardenafilo, avanafilo, tadalafilo). Se diferencian en el tiempo que tardan en alcanzar su máxima concentra- ción en sangre, siendo el avanafilo el más rápido (15 min) y el tadalafilo el más lento (2 h) (MIR 18, 134; MIR). • 3.er escalón: PGE1 intracavernosa o intrauretral. Su complicación más importante es el priapismo. Tienen espe- cial interés en la disfunción de causa neurogénica debido a su mecanismo de acción (MIR 16, 116). • 4.º escalón: prótesis de pene: sólo para casos refractarios a tratamiento farmacológico. La utilización de dispositivos de vacío puede ser una opción en pacientes ancianos con poca actividad sexual o contraindica- ción para tratamiento farmacológico. Tratamiento de la disfunción eréctil psicógena: debe fundamentarse en terapia conductual y apoyo psicológico, ayudándose en ocasiones de terapia farmacológica. (Ver tabla 2 en la página siguiente) 4.2. Enfermedad de La Peyronie Es un trastorno adquirido de la túnica albugínea del pene caracterizado por la formación de una placa de fibrosis. Su etiología es poco conocida y está asociado a otras colageno- patías como la enfermedad de Dupuytren, la de Lederhose (nódulos plantares) o la esclerodermia. Tabla 1. Diferencias entre la disfunción eréctil de carácter orgánico y la disfun- ción eréctil de origen psicógeno. PSICÓGENA ORGÁNICA Inicio brusco Inicio progresivo Erecciones nocturnas presentes No erecciones nocturnas Disfunción situacional Disfunción permanente Patología psicológica previa Otras patologías (DM, HTA, fumador...) Andrología Tema 4 Autores: Hugo Otaola Arca, Clínica Alemana (Santiago de Chile, Chile). Bernat Padullés Castelló, H. Clínic (Barcelona). María Desamparados Cuenca Ramírez, H. U. Doctor Peset (Valencia). Enfoque MIR Es importante que recuerdes las contraindicaciones y efectos secundarios del uso de los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa.
- 26. Manual AMIR ·Urología 26 Clínicamente presenta dos fases. Fase inicial o aguda, carac- terizada por la presencia de incurvación peneana en erección progresiva, asociada o no a acortamiento peneano, erección dolorosa, o disfunción eréctil. Fase crónica, donde el grado de incurvación se estanca. El diagnóstico se realiza mediante la palpación de la placa de fibrosis, complementándose con autofotografías en erección para valorar la curvatura y ecografía peneana para delimitar la placa. El tratamiento de la fase aguda es poco eficaz. Se ha propuesto el uso de colchicina, tamoxifeno o la vitamina E basándose en su efecto antiinflamatorio sobre la placa de fibrosis pero con baja tasa de éxito. Recientemente se ha descrito la inyección dentro de la placa de fibrosis de colagenasa de Clostridium hystocoliticum, con la intención de disolver el colágeno de la misma para evitar la cirugía correctora de incurvación o bien simplificar la técnica a emplear. Su indicación se encuentra en pacientes con placa palpable (no calcificada) y curvatura peneana entre 30 y 90 grados. Durante la fase crónica sólo necesitan tratamiento aquellos pacientes con una incurvación suficientemente importante que les impida la penetración. Distinguimos tres situaciones. • Enfermedad de La Peyronie sin disfunción eréctil: se trata me- diante plicatura de la albugínea. • Enfermedad de La Peyronie con disfunción eréctil sensible a IPDE-5: plicatura de pene + IPDE-5. • Enfermedad de La Peyronie con disfunción eréctil refractaria a IPDE-5: implante de una prótesis de pene, que corrige la curvatura y la disfunción eréctil. 4.3. Eyaculación precoz Es una de las disfunciones sexuales más frecuentes. Se define por la incapacidad para conseguir un control voluntario de la eyaculación tras alcanzar un alto nivel de excitación sexual en presencia de ansiedad. Por lo tanto, intervienen una falta de control voluntario, ansiedad y un tiempo de latencia eyacula- toria corto (menor de 2 minutos). El control de la eyaculación está mediado por la serotonina. El tratamiento se ha basado tradicionalmente en psicotera- pia, pero la introducción de los inhibidores selectivos de la receptación de serotonina (ISRS) permitieron el tratamiento de esta patología mediante su uso diario, siendo el más eficaz la paroxetina. El problema de estos medicamentos es la dosi- ficación diaria, el efecto de rebote en su retirada y la falta de eficacia al retirarlos. Recientemente se ha comercializado una nueva molécula inhi- bidora de la receptación de serotonina llamada dapoxetina. Actúa aumentando los niveles de serotonina en la brecha sináptica sin necesidad de tratamientos prolongados, permi- tiendo su uso a demanda unos 90 minutos antes de la relación sexual. Se elimina en horas tras su administración, lo que evita su acumulación y efectos adversos. La eficacia de este trata- miento aumenta entre 3-5 veces el tiempo de latencia eyacula- toria, siendo hoy el tratamiento de elección. EFECTOS ADVERSOS • Cefalea. • Flushing facial. • Artromialgias. • Dispepsia. CONTRA- INDICACIONES • Pacientes con contraindicación de realización de ejercicio físico moderado. • Pacientes en tratamiento farmacológico con donadores de óxido nítrico (MIR 19, 7; MIR 17, 142). NECESARIO AJUSTE DE DOSIS • Hepatopatía. • Tratamiento con fármacos que modifiquen el metabolismo hepático. • Retinitis pigmentaria. Tabla 2. Consideraciones en el tratamiento con inhibidores de la 5-fosfodiesterasa.
- 27. 27 5.1. Introducción Las infeccionesdel tracto urinario (ITU) son las más frecuentes de todas las infecciones bacterianas en el ser humano. Es la infección nosocomial más frecuente en España. La cateteriza- ción uretral es el factor de riesgo fundamental para la adquisi- ción de una infección urinaria nosocomial. Ocupa el segundo lugar entre las infecciones atendidas en atención primaria. Es la causa más frecuente de sepsis por bacilos gramnegativos en pacientes hospitalizados y en trasplantados renales. Es mucho más frecuente en mujeres (relación 20:1) durante la edad fértil. En el varón se observan dos picos de incidencia: el lactante <3 meses (en relación a alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario), condicionando en algunos casos sepsis neonatal, y en los >70 años (secundaria a obstruc- ción infravesical por hiperplasia benigna de próstata). 5.2. Etiología Bacterias Es el agente etiológico en la mayoría de los casos, típicamente bacilos gramnegativos anaerobios facultativos, microorganis- mos habituales de la flora intestinal. Algunos grampositivos como el Staphylococcus saprophyticus y Enterococcus faecalis también pueden producirlas. Los anaerobios son raras veces causa de infección urinaria como agentes etiológicos aislados, pero deben sospecharse en pacientes sintomáticos con cultivos negativos. Son la causa etiológica más frecuente de los abscesos genitourinarios (88%) y habituales productores de gas y cavitación (MIR). En la infección nosocomial, se encuentran las mismas bacte- rias que en el entorno comunitario pero con prevalencias dife- rentes y generalmente tasas de resistencias antibióticas más elevadas. E. coli es también la especie más frecuente (50% de los casos). El enterococo es un germen de elevada prevalencia en contraste a lo que ocurre en la comunidad, pero muestra sensibilidad casi del 100% a penicilinas y aminopenicilinas en España, aunque en los países de nuestro entorno existe una elevada prevalencia de cepas resistentes a glucopéptidos. Pseudomonas, Citrobacter y Serratia completan las especies más prevalentes en este tipo de infecciones. Un problema creciente en el ámbito hospitalario es la infección urinaria secundaria a bacterias productoras de BLEE (betalactamasas de espectro extendido), sobre todo en cepas de E. coli y Klebsiella, ya que condicionan dificultades importantes para su tratamien- to por la resistencia a antibióticos. Hongos Son mucho más infrecuentes, aunque son causa de infeccio- nes en pacientes inmunodeprimidos e ingresados en unidades de cuidados intensivos. Candida albicans es el uropatógeno más prevalente de este grupo, seguido por otras especies de Candida y Turulopsis glabrata. El riñón es el órgano más fre- cuentemente implicado en la candidiasis sistémica, potencial- mente mortal sin tratamiento. Virus Las infecciones virales son excepcionales como causa de pato- logía urológica. Sin embargo, existen dos virus (Adenovirus y Poliomavirus BK) que pueden producir cistitis hemorrágica grave en pacientes trasplantados de médula ósea (MIR 16, 53). En determinadas infecciones sistémicas por virus (infección congénita por CMV) la viruria puede ser elevada, pero rara vez es sintomática (MIR 15, 123). 5.3. Patogenia Que se produzca una infección depende del equilibrio entre el estado del huésped (factores de riesgo) y de la virulencia del uropatógeno, de forma que sólo algunos microorganismos en momentos determinados pueden producir infecciones de orina. MUJERES HOMBRES • Enterobacterias (95%): - E. coli (85%) (MIR). - Otras (5-10%): sobre todo Proteus y Klebsiella. • Staphylococcus saprophyticus: produce el 10-30% de las infecciones en ♀ jóvenes. • Enterobacterias (75%): - E. coli (25%): es el que se aísla con mayor frecuencia en los urocultivos, a pesar de ser menos frecuente que en ♀. • Staphylococcus saprophyticus: raro.+ Tabla 1. Etiología de las ITU bacterianas en infecciones adquiridas en la comunidad. Recuerda... La infección por Pseudomonas se encuentra favorecida por cualquier anomalía anatómica, funcional o metabólica del tracto urinario (MIR). Infecciones urinarias Tema 5 Autores: Hugo Otaola Arca, Clínica Alemana (Santiago de Chile, Chile). Bernat Padullés Castelló, H. Clínic (Barcelona). Elena Masana Flores, H. U. Virgen de las Nieves (Granada). Enfoque MIR Tema recurrente en el MIR. Lo fundamental es conocer los criterios de infección complicada y de tratamiento de la bacteriuria significativa asintomática, así como reconocer clínicamente la tuberculosis genitourinaria. Creciente interés en las infecciones víricas.
- 28. Manual AMIR ·Urología 28 La infección urinaria consiste en la invasión, generalmente bac- teriana, del urotelio. Su resultado es una respuesta inflamato- ria que habitualmente se presenta en la clínica con frecuencia, urgencia, disuria y piuria y bacteriuria asociada. La presencia de fiebre sugiere infección localizada en una estructura parenqui- matosa (riñón o próstata) (MIR). Distinguimos tres posibles vías de infección: • Ascendente: es la más frecuente, a expensas de la flora in- testinal habitual. • Hematógena: es poco frecuente, generalmente se produce por diseminación de un foco primario en otra localización, y suele deberse a Staphylococcus aureus y Candida sp o Myco- bacterium tuberculosis. • Linfática: es rarísima. 5.4. Diagnóstico Recogida de orina Existen tres métodos diferentes para recogida de muestras de orina, que en orden creciente de posibilidad de contaminación son: aspiración suprapúbica (muy útil en parapléjicos), cateteri- zación uretral (mujeres y niños) y muestra del “chorro medio” de micción espontánea (el más frecuentemente empleado). La recogida de la muestra debe ser la adecuada para que ésta no esté contaminada con flora del epitelio genital (lavado geni- tal con povidona yodada, separación de los labios mayores en la mujer y retracción del prepucio en el hombre) (MIR 10, 209). Procesado de la muestra Análisis sistemático de la orina mediante el empleo de tiras reactivas, las cuales aportan información acerca del pH, pre- sencia de proteínas, urobilinógeno y glucosa y evidencia indi- recta sobre la presencia de bacterias (nitritos) y leucocitos (esterasa leucocitaria); y observación microscópica del sedi- mento centrifugado para la visualización de bacterias (bacte- riuria), eritrocitos (hematuria, 3 o más hematíes por campo) y leucocitos (leucocituria y piuria, 10 o más leucocitos por campo). La piuria estéril puede ser indicativa de nefrolitiasis, tuberculosis o tumor. La piuria, por tanto, no es sinónimo de infección. Urocultivo cuantitativo El cultivo de orina junto al antibiograma establecen el diagnóstico definitivo (MIR). La realización de urocultivo está indicada en todos los casos de infección del tracto urinario, excepto en los casos de primer episodio de cistitis no complica- da en la mujer premenopáusica, donde se considera suficiente para el diagnóstico la presencia de esterasa leucocitaria o nitri- tos en una tira reactiva (tira positiva) para iniciar un tratamiento empírico de pauta corta (3 días). El recuento de unidades formadoras de colonias (UFC) se considera relevante para el diagnóstico de infección del tracto urinario. Clásicamente se considera bacteriuria significativa a toda muestra cuyo recuento es >105 UFC/mL (MIR), lo cual indica alta probabilidad de infección. La presencia en el urocultivo de varios gérmenes suele deber- se a contaminación de la muestra, pero puede considerarse posible ITU si existe una bacteria dominante, sintomatología y piuria en ausencia de epitelio vaginal (MIR). En las infecciones complicadas y en las no complicadas recurrentes es necesario realizar estudios de imagen de la vía urinaria para descartar complicaciones derivadas de la infección y la presencia de anomalías anatómicas y/o funcionales predisponentes. Se reco- miendan: la ecografía y el URO-TC para descartar alteracio- nes anatómicas, litiasis, tumores, etc.; y la cistouretrografía miccional seriada (CUMS) (retrógrada y miccional) para la evaluación del reflujo vesico-ureteral (RVU) (MIR 19, 143). En resumen, el diagnóstico de infección urinaria implica la recogida adecuada de la muestra, la correcta interpretación del sedimento urinario y los resultados de los cultivos de orina, así como el conocimiento de las pruebas de imagen en situaciones concretas. Tabla 2. Causas de piuria estéril. • Nefropatía tubulointersticial aguda y crónica. • Nefropatía por analgésicos. • TBC genitourinaria. • Cistitis intersticial. • Prostatitis crónica. • Uretritis, reumatismos. A B Figura 1. Crecimiento de gérmenes uropatógenos en placa de cultivos cromogé- nicos. A. Escherichia coli. B. Klebsiella pneumoniae. Figura 2. Antibiograma con placas de sensibilidad en un cultivo de Pseudomona aeruginosa.
- 29. Tema 5 ·Infecciones urinarias 29 5.5. Clasificación Las infecciones de orina las podemos clasificar atendiendo a diversos criterios: localización, riesgo de complicación, con- cepto de recurrencia y concepto de bacteriuria significativa asintomática. Según la localización Infecciones del tracto urinario inferior o de vías bajas • Cistitis. • Prostatitis. • Orquiepididimitis. • Uretritis (ver manual de Dermatología). Infecciones del tracto urinario superior o de vías altas • Pielonefritis (aguda o crónica). • Nefritis intersticial bacteriana. • Absceso parenquimatoso renal. • Absceso perirrenal. Según el riesgo potencial de complicación Infecciones no complicadas Afectan a mujeres jóvenes (premenopáusicas) no embaraza- das, sin anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario y sin patología de base ni instrumentación urinaria reciente. Responden bien al tratamiento (pautas cortas). Infecciones complicadas (MIR 14, 129; MIR) Afectan a varones, mujeres embarazadas o postmenopáusicas y personas con anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario y/o con patología de base y/o con instrumentación urinaria reciente. Implica un riesgo moderado o alto de evolu- cionar a sepsis, destrucción tisular u otros estados de cierta morbilidad o mortalidad. Son difíciles de tratar (requieren pau- tas largas), recurren con mayor frecuencia y requieren un estu- dio urológico. (Ver tabla 3) Según la frecuencia Infección aislada Incluye todas las primoinfecciones y aquélla que se encuentra separada temporalmente de una infección previa por un perio- do >6 meses. Infección recurrente Consiste en la aparición de un nuevo episodio tras la resolución clínica inicial, definida por la obtención de cultivos negativos después de tratamiento antibiótico adecuado. La recurrencia puede ser la consecuencia de: • Reinfección: está producida por gérmenes diferentes a los tratados con anterioridad y suele aparecer tras >2 semanas después de la infección anterior. Supone el 95% de las infec- ciones recurrentes en la mujer. Requiere tratamiento corto y prevención de recidivas. • Recidiva (persistencia bacteriana en el tracto urinario): se debe generalmente al mismo microorganismo tratado con anterioridad y suele aparecer en un intervalo de tiempo infe- rior (<2 semanas). Es más frecuente en el varón y puede im- plicar anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario. Requiere tratamiento largo. 5.6. Síndromes clínicos y su tratamiento El espectro clínico de la infección urinaria varía desde la bacte- riuria asintomática hasta la sepsis. Bacteriuria significativa asintomática Es la presencia de >105 UFC/mL en 2 cultivos consecutivos en mujeres no gestantes o 1 único cultivo en mujeres gestantes o varones, en ausencia de sintomatología urinaria. Su tratamiento sólo está indicado en aquellas situaciones en las que existe evidencia que el tratamiento antibiótico disminuye el riesgo de infección clínica y de complicaciones a largo plazo. ALTERACIONES ANATÓMICAS O FUNCIONALES • Uropatía obstructiva: HBP, estenosis uretral, litiasis, tumores. vejiga neurógena… • Anomalías morfológicas: riñón en herradura, riñón en esponja, uréter ectópico, megauréter, estenosis de la unión pieloureteral, valvas uretrales, derivaciones urinarias quirúrgicas (ureteroileostomía, neovejiga). • Anomalías funcionales: reflujo vesico-ureteral, embarazo. • Lesiones del urotelio (químicas o por radiación). PATOLOGÍA DE BASE • Diabetes mellitus. • Inmunodeprimido (inmunodeficiencia, trasplante renal, VIH). • Insuficiencia renal crónica. INSTRUMENTACIÓN URINARIA RECIENTE • Sonda vesical, catéter doble J, nefrostomía. OTROS • Sexo masculino. • Ancianos. • Infecciones previas resistentes a antibiótico, infecciones por microorganismos multirresistentes. Tabla 3. Factores de riesgo de ITU complicada (MIR 14, 129; MIR).
- 30. Manual AMIR ·Urología 30 Cistitis aguda Se caracteriza por la aparición brusca de disuria, urgencia miccional, polaquiuria, tenesmo, malestar hipogástrico y a veces hematuria macroscópica (hasta en el 30% de los casos). La hematuria en este supuesto particular no confiere peor pronóstico. En los casos de cistitis aguda no complicada no sería impres- cindible tomar muestras microbiológicas, y tras la determina- ción de tira reactiva positiva, puede comenzarse tratamiento antibiótico empírico de pauta corta (1-3 días de antibioterapia) que debe estar basada en las prevalencias de resistencias a antibióticos del área sanitaria, ya que el perfil de resistencias es muy variable según el factor geográfico (MIR 19, 107). Si la clínica desaparece, no requiere realización de urocultivo de control. Los antibióticos recomendados son: nitrofurantoína, cotri- moxazol, amoxicilina/clavulánico, cefalosporinas orales de segunda generación y fosfomicina. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, debido que las qui- nolonas pueden producir como efecto de clase reacciones adversas musculoesqueléticas (tendinitis, rotura tendinosa, artromialgias) y del sistema nervioso (neuropatía periférica, psicosis, ansiedad, insomnio, depresión, alucinaciones, pensa- mientos autolíticos, confusión) incapacitantes, de duración prolongada, y potencialmente irreversibles, y teniendo en cuenta que pueden producirse incluso en personas previamen- te sanas, recomienda limitar su prescripción exclusivamente a infecciones leves o moderadamente graves cuando otros antibióticos recomendados no resulten eficaces o no sean tolerados. En los casos de cistitis aguda con criterios de complica- ción, el tratamiento debe prolongarse al menos durante 7-14 días. Tras cumplir el ciclo antibiótico, requiere la realización de un urocultivo de control para confirmar la efectividad del tratamiento. Pielonefritis aguda (PNA) Consiste en la infección aguda del parénquima renal. Factores predisponentes: litiasis, reflujo vesicoureteral, tumores uro- teliales y algunas anomalías anatómicas (riñón en herradura, riñón en esponja, enfermedad poliquística del adulto…). Los quistes renales simples no aumentan el riesgo (MIR 12, 105). Clínicamente cursa con síntomas sistémicos (fiebre, malestar general, escalofrío), dolor lumbar unilateral con puñopercusión positiva y, ocasionalmente, síndrome miccional. En la analítica aparece leucocitosis con desviación izquierda, hematuria, piu- ria y en ocasiones cilindros leucocitarios. Existe elevación de la proteína C reactiva sérica (PCR). En este caso también es pre- cisa la recogida de muestras para hemocultivos coincidiendo con los picos febriles. En cuanto al manejo podemos distinguir: • PNA con criterios de ITU no complicada, sin gran afecta- ción del estado general. Observación durante 6-12 horas en urgencias y alta domici- liaria. Tratamiento empírico hasta antibiograma consistente en ceftriaxona, quinolonas o aminoglucósido (gentamicina) asociado a ampicilina durante 10-14 días. Es conveniente realizar un control analítico en las 48-72 horas posteriores en consultas externas para ver su evolución. • PNA con grave afectación del estado general o pielone- fritis aguda complicada. Ingreso hospitalario. Tratamiento antibiótico empírico in- travenoso con cefotaxima más aminoglucósido (para cubrir enterococo) o monoterapia con betalactámico de amplio espectro (imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactam) hasta tener antibiograma, aunque las pautas anteriores no están contraindicadas. La duración del tratamiento debe ser 14-21 días. Es obligado la realización de ecografía o TC ante una PNA sin mejoría en 72 h. También debe revisarse en este momento el tratamiento y ajustarlo según el antibio- grama, si se posee, o cambiar el mismo ante la sospecha de resistencia. Se recomienda hacer una ecografía para descartar obstrucción o litiasis (MIR). Es obligado la realización de ecografía o TC ante una PNA sin mejoría en 72 h. También debe revisarse en este momento el tratamiento y ajustarlo según el antibio- grama, si se posee, o cambiar el mismo ante la sospecha de resistencia. Pielonefritis xantogranulomatosa Es un raro trastorno inflamatorio grave y crónico del riñón que se caracteriza por una masa destructiva que invade el parénquima renal. El riñón es, por lo general, no funcional. Su etiología se desconoce, pero se acepta que se requiere la obstrucción e infección renal a largo plazo. Los agentes microbianos asociados son Proteus, E. coli y Pseudomonas. Es más frecuente en mujeres (4:1) y se observa en la 5.ª-6.ª década de la vida. Los pacientes tienen apariencia de enfermos crónicos. Los sín- tomas incluyen anorexia, fiebre, escalofríos, pérdida de peso y dolor lumbar (tipo sordo y persistente). Los datos en el examen físico son hipersensibilidad en el flanco (55%), masa palpable en la misma región en (52%) e hipertensión (20%). Es característico que al examen microscópico se encuentren macrófagos cargados de lípidos (histiocitos espumosos) (MIR 17, 145), que explican su color, además de la necrosis e infiltrado con leucocitos y células plasmáticas. El tratamiento se basa en la nefrectomía, dado que los anti- bióticos (que se usan en todos los casos) rara vez son suficien- tes para el tratamiento. Pielonefritis crónica Daño renal que aparece tras pielonefritis agudas de repetición. La causa más frecuente es el reflujo vesicoureteral. (Ver manual de Nefrología) (Ver figura 3 en la página siguiente) Tabla 4. Indicaciones de tratamiento de la bacteriuria significativa asintomática (MIR). • Mujeres gestantes. • Infección urinaria por Proteus. • Pacientes inmunodeprimidos. • Previo a cirugía urológica con riesgo de disrupción de la mucosa urotelial.
- 31. Tema 5 ·Infecciones urinarias 31 Absceso renal Generalmente producidos por infección ascendente, aunque en ocasiones se produce por siembra hematógena desde un foco a distancia. La etiología más habitual de este último es S. aureus, teniendo en este caso localización cortical. El trata- miento consiste en pautas antibióticas intravenosas prolonga- das y el drenaje percutáneo o quirúrgico de la colección. En ocasiones los abscesos se abren a vía urinaria provocando la aparición de abundante pus en el sedimento, o al espacio peri- nefrítico, pudiendo implicar estructuras adyacentes al riñón, con el consiguiente agravamiento del cuadro. Prostatitis aguda La causa más frecuente sigue siendo E. coli (MIR). Cursa con dolor perineal o lumbar bajo bilateral, fiebre, disuria y, ocasio- nalmente, dolor en la eyaculación. El tacto rectal es obligatorio, existiendo una próstata congestiva, tumefacta, caliente y dolo- rosa. El masaje prostático o la instrumentación uretral están contraindicados. En el sedimento aparece piuria y el cultivo puede ser estéril. Si existe grave afectación del estado general es preciso el ingreso hospitalario. El tratamiento debe realizarse bajo las mismas premisas que cualquier infección parenquima- tosa genitourinaria y prolongarse durante 1 mes (MIR 18, 137). En el caso de ausencia de respuesta a una pauta antibiótica correcta está indicado el estudio mediante TC o ecografía para descartar la presencia de un absceso prostáti- co; caso en el cual sería electiva la realización de un drenaje del mismo por punción transrectal. Prostatitis crónica bacteriana Cursa de manera menos florida, con molestias perineales o genitales, polaquiuria, tenesmo, disuria y episodios de ITU recurrentes (mismo germen). En el líquido obtenido tras masa- je prostático (test de Stamey) aparecen más de 10 leucocitos por campo y macrófagos con cuerpos ovales grasos. En la ecografía pueden observarse calcificaciones intraprostáticas diseminadas. El tratamiento debe realizarse según el resultado del antibiograma y mantenerse durante 2 meses. Si los cultivos son negativos y el curso más larvado, se habla de prostatitis crónica abacteriana, debiendo realizar tratamien- to empírico con doxiciclina o eritromicina, pues en muchas ocasiones el germen responsable puede ser U. urealiticum o M. hominis. La prostatodinia es un cuadro similar, pero en el que se objetivan menos de 10 leucocitos en el líquido obtenido tras masaje prostático. Su causa es desconocida y el tratamiento, poco eficaz, consiste en alfabloqueantes, fitoterapia y/o rela- jantes musculares. Últimamente se aboga por eliminar el térmi- no de prostatodinia, ya que la sintomatología se encuentra dentro del denominado síndrome de dolor pélvico crónico. Figura 4. La TC es una herramienta ideal para la valoración de los casos con infección urinaria complicada. A. Pionefrosis litiásica en el riñón izquierdo. B. Nefronía lobar o pielonefritis focal aguda bacteriana. C. Absceso renal en paciente portadora de catéter doble J derecho. D. Absceso peri y pararrenal con afectación del psoas. A B C D Figura 5. Absceso prostático en varón afecto de prostatitis aguda con fiebre intensa y mala evolución clínica, puesto en evidencia mediante ecografía. Figura 6. Prostatitis crónica con calcificaciones intraprostáticas en estudio de autopsia. A B Figura 3. A. Estigmas morfológicos de la pielonefritis crónica a nivel macros- cópico con áreas de cicatriz cortical. B. Y a nivel microscópico con áreas de desestructuración, atrofia y tiroidización del parénquima renal.
- 32. Manual AMIR ·Urología 32 Epidídimo-orquitis bacteriana Consiste en la inflamación del epidídimo y del testículo por un agente infeccioso. En <35 años se considera una enfermedad de transmisión sexual, siendo la causa más frecuente Chlamydia y N. gonorrhoeae. El diagnóstico es fundamental- mente clínico y ecográfico. El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras causas de escroto agudo, fundamental- mente con la torsión testicular, que constituye una emergencia quirúrgica. Se recomienda abstinencia sexual y tratamiento con ofloxacino o ceftriaxona en dosis única, asociado a 10 días de doxiciclina oral, junto a tratamiento antiinflamatorio (MIR). En >35 años suele ser producida por enterobacterias y gene- ralmente tiene como sustrato la obstrucción infravesical. También debemos pensar en etiología vírica cuando se asocia a pródromos gripales (virus de las paperas) o en M. tuberculosis en pacientes inmunodeprimidos o en zonas de alta prevalen- cia. El tratamiento debe realizarse en estos casos siguiendo el esquema de la pielonefritis, pero la duración no debe ser infe- rior a tres semanas. En ocasiones, una orquiepididimitis puede evolucionar hacia una infección supurativa, situación en la cual es necesario realizar orquiectomía de urgencia y evacuación de la colección de pus. Sepsis urológica El 5% de las sepsis graves son de causa urológica, presentando una mortalidad del 20-40%. La sepsis urológica en general presenta mejor pronóstico que el resto de las sepsis. Generalmente son infecciones polimicrobianas y en el 30-50% de las sepsis no se consigue filiar el agente etiológico. Para que acontezca la urosepsis es necesario que los patógenos lleguen al torrente sanguíneo. El riesgo de bacteriemia aumen- ta en ITU graves y se ve facilitada en la uropatía obstructiva. La sepsis urológica de causa obstructiva es una urgen- cia absoluta, que requiere descompresión de la vía urinaria urgente (catéter doble J o nefrostomía percutánea). 5.7. Infecciones en situaciones especiales Infección urinaria en la mujer gestante Algunas modificaciones fisiológicas del embarazo favorecen la infección urinaria, como son la disminución del volumen vesical, Figura 7. A. Paciente con orquioepididimitis aguda que muestra teste derecho caliente y enrojecido. B. El estudio ecográfico revela cierto grado de afectación testicular supurativa. A B PROSTATITIS TÉRMINO CLÁSICO TÉRMINO NIDDK CUADRO CLÍNICO DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO Prostatitis aguda bacteriana Prostatitis categoría I Fiebre, disuria, dolor perineal, sepsis Tacto rectal SÍ (próstata caliente y dolorosa) NO masaje prostático NO sondaje Piuria Cultivo + (E. coli). Ecografía Antibiótico 1 mes Prostatitis crónica bacteriana Prostatitis categoría II Larvado Dolor perineal, síndrome miccional Sedimento (tras masaje prostático) CON piuria Cultivo +/- Antibiótico 2 meses Prostatitis no bacteriana Prostatitis categoría IIIA, Síndrome Dolor Pélvico Crónico (SDPC) inflamatorio Dolor perineal, disuria, polaquiuria, tenesmo Eyaculodinia Sedimento (tras masaje prostático) CON piuria Cultivo - Doxiciclina, eritromicina (U. urealiticum, M. hominis) Prostatodinia Prostatitis categoría IIIB (SDPC no inflamatorio) Sedimento (tras masaje prostático) SIN piuria Cultivo - Fitoterapia Alfabloqueo Benzodiacepinas Categoría IV, prostatitis asintomática Asintomática por definición Hallazgo de focos de prostatitis en muestras de anatomía patológica No precisa Tabla 5. Cuadro resumen de las prostatitis.
- 33. Tema 5 ·Infecciones urinarias 33 la alcalosis urinaria, glucosuria, cierto grado de reflujo vesicou- reteral, así como estasis urinaria por compromiso del espacio intraabdominal) (MIR). Los gérmenes implicados son los mis- mos que en mujeres no embarazadas (E. coli) (MIR 12, 203). El diagnóstico se realiza en base al mismo esquema que para cualquier otra infección urinaria, teniendo en cuenta que si es preciso realizar pruebas de imagen, la ecografía es la prueba de elección. El tratamiento antibiótico debe ser empírico e iniciarse de forma inmediata, los antibióticos que pueden ser empleados con seguridad son las penicilinas de amplio espec- tro (amoxicilina-clavulánico y las cefalosporinas de segunda y tercera generación), la nitrofurantoína y la fosfomicina (MIR). Bacteriuria asintomática en la mujer gestante Su prevalencia en las mujeres embarazadas es similar a la de las mujeres no embarazadas (4-7%) (MIR). Sin embargo, la probabilidad de que evolucione hacia una forma sintomática es mayor en la mujer embarazada. Se considera un factor de riesgo de pielonefritis aguda pero no de cistitis, de forma que el tratamiento antibiótico de la bacteriuria disminuye la incidencia de pielonefritis pero no de cistitis. La bacteriuria es más frecuente en multíparas, en muje- res indigentes y durante el tercer trimestre. Se recomienda hacer cribado con urocultivo a todas las ges- tantes en el primer trimestre. • En caso de que sea negativo, no se recomienda realizar más urocultivos durante la gestación. • En caso de que sea positivo, se recomienda tratamiento con una pauta corta de antibióticos (fosfomicina dosis única, amoxicilina/clavulánico 5 días, cefuroxima). Tras 2-3 semanas después del tratamiento se aconseja rea- lizar urocultivo (alta tasa de recurrencia) para comprobar las condiciones de esterilidad de la orina. Posteriormente, debe- rán realizarse urocultivos periódicos, mensuales o trimestra- les. En caso de recurrencia, se recomienda pauta de 7 días. Se deberá realizar cultivo de orina posparto en las gestantes con infección urinaria recurrente o bacteriuria persistente. Cistitis aguda en el embarazo El tratamiento es similar a la bacteriuria asintomática (pauta larga de 7 días). Pielonefritis aguda en el embarazo Es más frecuente en mujeres embarazadas que no embaraza- das, con una incidencia del 1-2%, porcentaje que aumenta hasta el 30% en caso de bacteriuria asintomática no tratada (MIR). Constituye la tercera causa de complicación del emba- razo después de la anemia y la hipertensión. Aumenta el riesgo de parto pretérmino, recién nacidos con bajo peso y aumen- to de la morbimortalidad perinatal, por lo que su presencia ensombrece el pronóstico fetal. Se recomienda tratar durante 14 días con amoxicilina/clavulá- nico, cefuroxima o ceftriaxona. Se debe evitar el uso de quinolonas durante el embarazo y la lactancia, porque, además de las mencionadas reacciones adversas sobre el sis- tema nervioso y musculoesquelético, su uso asocia riesgo de toxicidad sobre el cartílago de crecimiento. Por tanto, su uso está restringido a infecciones graves, y como última alternati- va. También se deben evitar los aminoglucósidos en el embarazo por el riesgo de oto- y nefrotoxicidad a no ser que, por alergia grave o problemas de resistencia, no puedan ser utilizadas otras alternativas seguras. En caso de PNA com- plicada, tratar 21 días. Infección urinaria en el paciente diabético La infección del tracto urinario es más frecuente en el paciente diabético (3 veces más frecuente en la mujer diabética, aun- que esta diferencia no se observa en el varón diabético) que en la población general, tanto en la comunidad como en el medio hospitalario. El riesgo de desarrollo de complicaciones (pielonefritis complicadas y abscesos), incluyendo las formas enfisematosas de la infección, es muy superior, debido a las anomalías funcionales del tracto urinario, así como cierto grado de inmunosupresión secundario al déficit de función leucocitario que presentan estos pacientes. El desarrollo de cistitis y pielonefritis enfisematosa se relacio- na con el déficit de perfusión tisular inherente y los elevados niveles de glucosa en el mismo, lo que condiciona oxidación anaerobia de la glucosa y formación de gas. El tratamiento de estas formas puede requerir el drenaje de colecciones o cirugía de exéresis si éste falla como suplemento al tratamiento antibiótico. De entre las anomalías funcionales, cabe destacar la denominada cistopatía diabética, lo que supone una debilidad en la función contráctil del detrusor en ausencia o disminución de la sensación de llenado vesical, que condiciona distensión vesical y niveles de orina residual elevados. El manejo de la infección urinaria en el diabético requiere un abordaje cauteloso, lo que exige en primer lugar la realización de ecografía del aparato urinario para descartar la ausencia de litiasis o formas enfisematosas de la infección. En ausencia de otros factores de riesgo de complicación, no se recomienda el tratamiento de la bacteriuria asintomática ya que los ensayos clínicos demuestran que su tratamiento en estos pacientes no disminuye complicaciones ni mortalidad. Los cuadros de cistitis aguda se tratan siguiendo el mismo esquema que para los pacientes no diabéticos, pero en los casos de pielonefritis, es preciso mantener tratamiento intrave- noso con antibióticos hasta 24 horas después de haberse resuelto la fiebre y la sintomatología, finalizando la pauta a los 15 días de iniciado el tratamiento. El antibiótico debe ser ajus- tado conforme al resultado de la sensibilidad en el antibiogra- ma y aunque el cotrimoxazol puede ser un buen antibiótico de primera línea en zonas de baja resistencia, algunos antidiabéti- cos orales pueden potenciar los efectos del mismo producien- do toxicidad. Recuerda... • La bacteriuria asintomática es igual de frecuente en embarazadas y no embarazadas. • La bacteriuria asintomática durante el embarazo es un factor de riesgo de PNA pero no de cistitis. • La PNA es más frecuente en la embarazada que en la no embarazada: - Sin bacteriuria asociada: 1-2%. - Con bacteriuria asociada: 30%. Recuerda... La DM es un criterio de ITU complicada, pero no es indicación de tratamiento de la bacteriuria significativa asintomática.
- 34. Manual AMIR ·Urología 34 Infección urinaria en el paciente portador de catéter vesical permanente El sondaje vesical es la fuente más frecuente de infección noso- comial. El factor de riesgo más importante para desarrollar una ITU asociada a sondaje es la duración del mismo. El 100% de los pacientes con catéter urinario con sistema de drenaje abier- to presenta bacteriuria a los 3-4 días y con sistema cerrado a las 4 semanas. Por tanto, se recomienda el uso de catéteres uri- narios el menor tiempo posible, preferiblemente con sistemas de drenaje cerrados (MIR). No es necesario el urocultivo de rutina en pacientes asintomáticos. Bacteriuria asintomática, no requiere tratamiento. Bacteriuria sintomática (fiebre, bac- teriemia), requiere tratamiento antibiótico y cambio de sonda vesical (MIR), excepto si existe prostatitis aguda, que solo requiere tratamiento antibiótico pero no cambio de sonda. Infecciones del tracto urinario de repetición Las ITU de repetición son frecuentes en mujeres, aún en ausen- cia de alteraciones anatómicas y funcionales del tracto urinario. Entre los factores de riesgo en mujeres jóvenes destacan la actividad sexual, el cambio de pareja sexual y el uso de esper- micidas, y en mujeres postmenopáusicas el déficit estrogénico y la presencia de prolapsos de órganos pélvicos. Es obligatoria la recogida de urocultivos en estas pacientes. El manejo de este grupo de pacientes se basa en 3 principios: • Medidas higiénico-dietéticas. - Aumento de la ingesta de líquido. - Micción pre y postcoital. • Profilaxis no antibiótica. - Profilaxis con arándano rojo (proantocianidinas). - Probióticos intravaginales (Lactobacillus). - Estrógenos tópicos vaginales en mujeres postmenopáusicas. - Inmunoprofilaxis con vacunas. • Profilaxis antibiótica: se puede emplear en pauta diaria o postcoital. La elección del antibiótico se basará en los cultivos obtenidos. 5.8. Profilaxis antibiótica en cirugía urológica El objetivo es disminuir la carga bacteriana durante la cirugía para prevenir las posibles complicaciones infecciosas. Periodo preoperatorio Se recomienda realizar detección de bacteriuria asintomática mediante urocultivo a todos los pacientes que van a ser some- tidos a cirugía urológica y, en caso de ser positivo, realizar tratamiento antibiótico. Periodo perioperatorio Se recomienda administrar profilaxis antibiótica sólo en las siguientes situaciones: • Biopsia transrectal de próstata. • Resección transuretral de próstata. • Ureteroscopia por litiasis. • Cirugías limpias con implante de prótesis y limpias-contami- nadas. En la cirugía contaminada o sucia estará indicado el trata- miento antibiótico. Las pautas antibióticas utilizadas varían en cada centro en fun- ción del patrón de sensibilidades. 5.9. Tuberculosis (TBC) genitourinaria Un tercio de la población mundial está infectada por M. tuberculosis. La afectación primaria urogenital supone alrededor del 1% de todos los casos de TBC. De los casos de TBC activa con afecta- ción extrapulmonar, hasta un 5% cursan con afectación geni- tourinaria, que se debe habitualmente a siembra hematógena durante la infección primaria (MIR). La afectación urogenital de la TBC comienza varias décadas después de la primoinfección y suele empezar a nivel glome- rular, desde donde avanza en sentido distal hasta alcanzar la vía excretora. Durante este trayecto va produciendo una infla- mación granulomatosa con fibrosis, pudiendo ocasionar una papilitis necrotizante y estenosis pieloureteral con hidronefrosis secundaria. El parénquima renal puede llegar a destruirse com- pletamente y calcificarse, dando lugar a la imagen radiológica conocida como riñón mastic. Clínica La sintomatología es variable, siendo generalmente poco florida. Lo más frecuente es la polaquiuria indolora intermitente. La macrohematuria está presente en un 10% de los casos (en el 50% se detecta microhematuria). El dolor leve en fosa renal, produciendo en ocasiones dolor cólico nefrítico, es raro. Es frecuente el desarrollo de orquiepididimitis crónica gra- nulomatosa con mala respuesta al tratamiento antibiótico habitual (MIR). Clínicamente es característica su presentación con piuria ácida estéril (MIR 11, 105; MIR). El 20% de los pacientes no presentan piuria. Figura 8. A. Pielonefritis enfisematosa con acúmulo de gas en el espacio peri- nefrítico o B. En el interior del parénquima renal. A B
- 35. Tema 5 ·Infecciones urinarias 35 Diagnóstico El diagnóstico definitivo requiere la detección del microorganis- mo mediante cultivo en medio Löwenstein-Jensen (se toman tres muestras urinarias matutinas de días consecutivos), el cual alcanza el 90% de sensibilidad en los casos de infección activa. En la urografía o la TC-urografía pueden detectarse alteracio- nes morfofuncionales hasta en el 90% de los pacientes. Aparece comunicación de cavidades con el sistema colector, estenosis de la vía, disminución del tamaño vesical y finalmen- te, un riñón anulado funcionalmente (no capta contraste) y calcificado (mastic). Tratamiento Es similar al de la forma pulmonar de la tuberculosis en pauta y dosificación. En ocasiones, cuando la deformación anatomo- funcional es importante, pueden ser necesarias técnicas de reconstrucción quirúrgica de la vía urinaria o nefrectomía si se diagnostica un riñón mastic. Figura 9. Dos formas distinas de anulación funcional renal por tuberculosis. A y B. Cavitación y necrosis caseosa. C y D. Hidronefrosis por retracción de la vía urinaria. A B C D
- 36. 36 La cistitis intersticiales un síndrome clínico definido en base a la presencia de: 1. Urgencia. 2. Aumento de la frecuencia miccional. 3. Dolor pélvico con el llenado vesical que se alivia con el va- ciado de la vejiga. 4. Ausencia de otras causas patológicas definidas. Por lo tanto, es un diagnóstico de exclusión de otras cau- sas de síndrome irritativo miccional (infecciones, TBC, litiasis, tumores y otras cistopatías). La etiología es desconocida, y en la actualidad se postula la posibilidad de que sea debida a la presencia de un déficit en la barrera de glicosaminoglicanos de la pared vesical, asociado a procesos inflamatorios (liberación de mastocitos) y autoinmunes que provocan la sustitución de las fibras elásticas del espacio intersticial por fibrosis. Aparece con mayor frecuencia en mujeres entre 30 y 70 años, siendo excepcional en el hombre. Clínica En la mayoría de los casos, la cistitis intersticial aparece como una enfermedad de inicio insidioso, curso lento y progresivo con clínica de cistopatía crónica consistente en disuria, nicturia, polaquiuria, malestar suprapúbico, y en las presentaciones clásicas de la enfermedad, hematuria (30%). La ausencia de polaquiuria nocturna excluye el diagnóstico de cistitis inters- ticial (MIR). Diagnóstico Se realiza mediante la sospecha clínica y tras descartar el resto de causas de síndrome miccional irritativo. En la cistoscopia con hidrodistensión vesical, se puede evidenciar sangrado difuso de la mucosa (imagen de lagrimeo vesical) (MIR), glo- merulaciones y ulceraciones (úlceras de Hunner). El diagnóstico de confirmación se realiza mediante toma de biopsias aleatorizadas de la mucosa vesical, apareciendo característicamente un infiltrado mastocitario, a la vez que se descarta la presencia de un carcinoma in situ vesical. Tratamiento El tratamiento es sintomático y de eficacia limitada. Terapia oral Antihistamínicos como la hidroxicina, antidepresivos como la amitriptilina o el pentosulfóxido de sodio. Terapia intravesical Instilaciones de pentosulfóxido de sodio, dimetilsulfóxido (DMSO), lidocaína o de ácido hialurónico. No se recomienda la BCG. Terapia intervencionista Inyección de toxina botulínica A en el trígono vesical (MIR) + hidrodistensión vesical, resección-coagulación de las lesiones de Hunner, neuromodulación sacra e inclusive cistectomía (supratrigonal, subtrigonal o radical, incluyendo uretrectomía) en casos refractarios. Cistitis intersticial Tema 6 Autores: Hugo Otaola Arca, Clínica Alemana (Santiago de Chile, Chile). Bernat Padullés Castelló, H. Clínic (Barcelona). Aura Daniella Souto Soto, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Enfoque MIR Entendiendo el cuadro clínico y el perfil de paciente tipo de esta patología, debería ser suficiente para responder la mayor parte de preguntas; recuerda que es importante sospechar el diagnóstico ante dolor pélvico crónico y que su tratamiento es multimodal.
- 37. 37 7.1. Epidemiología La litiasissupone el principal motivo de consulta de causa uro- lógica en el Servicio de Urgencias. Su prevalencia en los países desarrollados se sitúa en torno al 5%, con debut sintomático (crisis renoureteral) entre los 20-40 años y un alto índice de recurrencia de los episodios clínicos (50%). Globalmente es más frecuente en el varón, pero los cálculos de estruvita son más frecuentes en mujeres y los de cistina no tienen diferencias por sexos. 7.2. Patogenia Existen varios mecanismos que pueden llevar a la precipitación espontánea de cristales: • Saturación: aumento de la concentración urinaria de los componentes del cristal por sobreexcreción o disminución de la diuresis. Cuando la concentración en orina de una sustan- cia aumenta se inicia la formación de los cristales. Al unirse varios cristales se produce la formación de una litiasis. • Cambios en el pH urinario: un pH elevado favorece la for- mación de cálculos de fosfato cálcico (básicos) mientras que un pH disminuido favorece la de ácido úrico (ácidos). • Alteración de los inhibidores urinarios de la cristaliza- ción: los inhibidores se unen a los iones impidiendo la preci- pitación de los mismos: magnesio, citrato (la hipocitraturia se asocia a litiasis de oxalato cálcico), pirofosfato,… (MIR). • Aumento de sustancias litogénicas: mucoproteínas… • Otros: gérmenes desdobladores de la urea, cuerpos extraños… 7.3. Etiología Litiasis cálcica Representa el 70% de los casos. Es, con mucho, la más fre- cuente. Existen dos tipos de cálculos de base cálcica: los de oxalato cálcico (los más frecuentes) y los de fosfato cálcico. Entre las causas que pueden precipitar el desarrollo de estos cálculos se encuentran: • Litiasis cálcica idiopática (causa más frecuente). - Hipercalciuria idiopática (causa más frecuente): produce del 50 al 60% de todas las litiasis cálcicas. Se define por la excreción >4 mg/kg/día de Ca2+ , en ausencia de hiper- calcemia y otras causas de hipercalciuria. Es un trastorno complejo, que se divide en absortiva, caracterizado por un aumento de la absorción intestinal, o renal, en la que los túbulos renales secretan grandes cantidades de calcio. - Hipocitraturia idiopática. - Hiperuricosuria: los cristales de oxalato cálcico pueden precipitar sobre otros de ácido úrico ya existentes. • Litiasis cálcica secundaria. - Hiperparatiroidismo 1.º: causa mas frecuente de hiper- calciuria conocida (MIR). Solamente está presente en el 5% de todos los pacientes. - Acidosis sistémicas: producen hipocitraturia. - Acidosis tubular renal distal (MIR). - Diarreas. - Sarcoidosis: produce hipercalcemia absortiva (MIR). - Situaciones de hiperoxaluria: hiperoxaluria primaria, sín- dromes de malabsorción (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa), resecciones intestinales amplias (MIR). Figura 1. Litiasis renal de fosfato cálcico asociada a hidronefrosis y pielonefritis xantogranulomatosa. Litiasis urinaria Tema 7 Autores: Hugo Otaola Arca, Clínica Alemana (Santiago de Chile, Chile). Bernat Padullés Castelló, H. Clínic (Barcelona). Aura Daniella Souto Soto, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Enfoque MIR Hay que saber sobre todo las causas de la litiasis cálcica e infecciosa, así como el algoritmo diagnóstico y el tratamiento general y específico de cada tipo de litiasis. Importante, las contraindicaciones de la litotricia. Al final del tema tienes una tabla resumen muy completa: en ella se recoge lo esencial para responder a múltiples preguntas.
- 38. Manual AMIR ·Urología 38 Litiasis úrica Representa el 10-15% de todos los casos. Existen dos grandes grupos de causas según el mecanismo de producción: • Hiperuricosuria (ver manual de Reumatología). • Disminución del pH urinario (pH <5): diarrea crónica, pér- dida intestinal de HCO3 y el escaso volumen de diuresis. Litiasis infecciosa Representa el 5-10% del total de casos de litiasis. Se produce por la colonización del tracto urinario por gérmenes ureasa + (Proteus (MIR 17, 54; MIR 10, 101) y otros: Pseudomona, Klebsiella, Serratia, Enterobacter), que degradan la urea a NH3 + y CO2 . El NH3 + se hidroliza a NH4 + , elevando el pH urinario (>8), que, precipitando con fosfato y magnesio, forma cálculos de fosfato amónico y fosfato amónico-magnésico (estruvita). En ocasiones, además, los cálculos de estruvita aparecen sobre cálculos previos de otro origen (nucleación heterogénea), a los que se les añade una infección por bacterias ureasa + (MIR). Por ello, en la litiasis infecciosa también puede estar indicado un estudio metabólico. Característicamente (al igual que los de cistina), produce cálculos coraliformes (MIR). El 30% de los pacientes con litiasis de este origen presentan anomalías en el tracto urinario. Litiasis de cistina Corresponde al 1% de los casos de litiasis. Se produce por cistinuria, trastorno autosómico recesivo caracterizado por alteración de los aminoácidos dibásicos cistina, ornitina, lisina, arginina (COLA). Al igual que la litiasis infecciosa, puede pro- ducir cálculos coraliformes. Litiasis en niños Respecto a etiología de las litiasis urinaria en niños, actualmen- te la causa más frecuente es la alteración metabólica. La estenosis de la unión pieloureteral, al favorecer la estasis urinaria, es el factor favorecedor más frecuente en la infancia (MIR 19, 181). 7.4. Evaluación del paciente con litiasis urinaria Diagnóstico etiológico • Antecedentes familiares y edad de debut: la presencia de antecedentes familiares o una edad de inicio <30 años orienta a enfermedad hereditaria. • Tipo de dieta: ingesta escasa de líquidos, abuso de alimen- tos ricos en purinas, proteínas, calcio… • Composición de los cálculos: análisis morfológico. La pre- sencia de cristales hexagonales es patognomónico de cis- tinuria. • Estudio metabólico, que se encuentra indicado en: - Debut en edad temprana. - Litiasis bilateral o en riñón único o malformado. - Litiasis recidivante. - Litiasis coraliforme. - Litiasis de composición poco frecuente. - Nefrocalcinosis. Diagnóstico de localización (MIR 15, 24) Actualmente la prueba de elección es la TC sin contraste (MIR 17, 230; MIR 15, 23), que permite tanto la localización como la estimación de su composición gracias a la medida de la densidad del cálculo en unidades Houndsfield (UH). Permite visualizar todas las litiasis excepto las de indinavir. Otras pruebas son: - Ecografía: es útil para determinar la presencia de uretero- hidronefrosis asociada a la litiasis (MIR 20, 111). Tiene una sensibilidad para la detección de litiasis vesical del 95% (MIR 14, 21). - Radiografía de abdomen. - Urografía intravenosa. En la radiografía convencional no se ven los cálculos radio- transparentes, que incluyen los de ácido úrico, xantina, los producidos por cristalización intraluminal de sulfamidas (MIR), y los de indinavir (más raros). El indinavir es un inhibidor competitivo de la proteasa, utili- zado en el tratamiento del VIH, aunque con escaso uso en la actualidad. Los cálculos de indinavir se forman a pH alcalino. Es fundamental hacer diagnóstico diferencial con las litiasis de ácido úrico, que también son radiotransparentes, ya que el tratamiento de estas últimas favorece la formación de litiasis por indinavir. Figura 2. Litiasis coraliforme izquierda. Recuerda... Que cuando aparece insuficiencia renal secundaria a litiasis en un paciente joven, debe sospecharse hiperoxaluria primaria. Si aparece en una mujer en la edad media de la vida, hay que descartar un hiperparatiroidismo primario.
- 39. Tema 7 ·Litiasis urinaria 39 7.5. Formas clínicas Enfermedad litiásica sintomática El objetivo será el tratamiento del dolor. La crisis renoureteral aguda o cólico nefritico es la forma sinto- mática, y se presenta clínicamente con dolor lumboabdominal de carácter cólico e irradiación típica a través del teórico tra- yecto ureteral hacia genitales ipsilaterales. Puede acompañarse de cortejo vegetativo (náuseas y vómitos) o síndrome miccional (disuria, polaquiuria y tenesmo), así como de la emisión de orinas oscuras (hematuria) (MIR 15, 24). Enfermedad litiásica asintomática El objetivo será eliminar los cálculos y prevenir su nueva formación. 7.6. Tratamiento Tratamiento del cólico nefrítico no complicado • Tratamiento del dolor: se recomiendan los AINEs (consti- tuyen la primera línea de tratamiento) ya que disminuyen el dolor y el edema local. Son más eficaces que los opioides y se asocian a menor necesidad de analgesia. En caso de contrain- dicación puede emplearse una o dos dosis de prednisolona, o incluso la infiltración del dermatoma dolorido con anesté- sicos locales. Conviene evitar espasmolíticos, especialmente en casos de distensión abdominal o íleo paralítico. En caso de dolor refractario, se pueden usar opioides, pero se desacon- seja el uso de petidina. • Tratamiento expulsivo: abundante ingesta hídrica, en los periodos intercríticos y uso de α-bloqueantes en litiasis de uréter distal. Tratamiento del cólico nefrítico complicado Un cólico nefrítico complicado es aquél en que existe una infección urinaria concomitante. Deberá indicarse ingreso hos- pitalario y vigilancia estrecha. • Tratamiento del dolor. • Tratamiento antibiótico. • Derivación urinaria urgente con catéter doble J o nefros- tomía percutánea (MIR 18, 138; MIR 14, 22). Tratamiento definitivo de la litiasis en función de su localización y tamaño Por su localización y tamaño podemos diferenciar: • Cálculos renales, piélicos y de la unión pieloureteral. - De tamaño inferior a 2 cm: litotricia extracorpórea con on- das de choque (LEOC). - De tamaño superior a 2 cm: cirugía abierta o percutánea de reducción de masa litiásica, asociada a litotricia extracorpó- rea si existen restos litiásicos. • Cálculos ureterales. - De tamaño inferior a 5 mm: la expulsión espontánea es la regla. - De tamaño 5-7 mm: actitud expectante, con vigilancia cada 2-3 semanas clínica y radiológica (radiografía simple abdo- minal y/o ecografía). Si en 4-6 semanas no se expulsa el cál- culo, hay que extraerlo con maniobras urológicas invasivas (ureterorrenoscopia y litofragmentación in situ) o practicar litotricia extracorpórea. 1. Fiebre >38 ºC (pionefrosis). 2. Obstrucción e hidronefrosis severa o con compromiso de la función renal, especialmente si la litiasis es de tamaño superior a 7-10 mm (MIR). 3. Dolor incoercible a pesar de tratamiento correcto. 4. Hematuria importante. 5. Insuficiencia renal previa. 6. Monorreno o uropatía obstructiva bilateral. Tabla 1. Causas de cólico nefrítico complicado. Figura 3. Derivación urinaria temporal mediante cateterismo ureteral derecho doble J por uropatía obstructiva secundaria a litiasis ureteral ubicada a la altura de la apófisis transversa de L3. Recuerda... Las litiasis radiotransparentes son SIUX: Sulfamidas Indinavir Úrico Xantinas
- 40. Manual AMIR ·Urología 40 - De tamaño superior a 7 mm: litofragmentación con LEOC (litiasis de uréter proximal) o ureterorrenoscopia con lito- fragmentación in situ (litiasis de uréter distal). La Litotricia Extracorpórea con Ondas de Choque (LEOC) tiene por finalidad la fragmentación de la litiasis mediante el uso de un generador electrohidráulico de ondas de choque para su posterior expulsión. Entre las principales complicacio- nes se encuentran la hematuria, cólico nefrítico, formación de calle litiásica y hematoma renal. Las contraindicaciones absolutas para este tratamiento son: • Embarazo (MIR). • Obstrucción de la vía urinaria que impida la expulsión de frag- mentos. • Infección activa, pionefrosis (MIR 11, 107). • Trastornos no corregibles de la coagulación. Prevención de las recidivas • Medidas generales. - Ingesta hídrica abundante (diuresis >2 L/día). - Evitar el sobrepeso (IMC <25). - Limitar el consumo de proteínas (<1 g/kg/día). - Evitar alimentos ricos en oxalato (espinaca, remolacha, acelga…). - Reducir el consumo de sal. - Ingesta adecuada de calcio (1-1,2 g/día). Tradicionalmente se han recomendado dietas hipocálcicas, ya que se pensaba que dietas con alto contenido en calcio podrían aumentar el riesgo de formación de cálculos debido a una mayor absorción in- testinal de calcio. Sin embargo, la evidencia más reciente apunta a que una dieta rica en calcio se asocia con una reducción del riesgo de formación de cálculos de calcio (MIR 19, 144), posiblemente por aumento de su unión al oxalato de la dieta en la luz intestinal lo que disminuye su absorción (la unión del calcio al oxalato en la luz intestinal favorece la eliminación del oxalato de calcio con las heces). • Tratamiento farmacológico. - Hipercalciuria idiopática: tiazidas. - Hipocitraturia: citrato potásico oral. - Hiperuricosuria: alopurinol si existe hiperuricemia, alcalini- zación de orina (MIR). - Hiperoxaluria. • Hiperoxaluria primaria: piridoxina. • Hiperoxaluria secundaria: calcio oral. - Litiasis infecciosa: ácido propiónico y acetohidroxámico (inhibidores de la ureasa). Antibióticos (la nitrofurantoína no sería adecuada en casos de gérmenes que degradan la urea y producen pH alcalino de la orina, ya que reduce su actividad a dicho pH (MIR)). - Cistinuria: alcalinización con citrato o bicarbonato potá- sico. En caso de no respuesta dar tratamiento con D-peni- cilamina y 2-mercaptopropionilglicina. Figura 4. Extracción endoscópica de calle litiásica secundaria a litotricia extra- corpórea. FRECUENCIA OPACIDAD RX PH TRATAMIENTO LITIASIS CÁLCICA Más frec. (70%) Radiopacos Alcalino Según causa: Hipercalciuria 1.ª: tiazidas Hipocitraturia: citratos Hiperoxaluria 1.ª: piridoxina LITIASIS INFECCIOSA (ESTRUVITA) 5-10% Radiopacos Alcalino Antibióticos + inhibidores ureasa (ácido propiónico y acetohidroxámico) LITIASIS ÚRICA 10-15% Radiotransparentes Ácido Alcalinizar orina (HCO3 , citrato…) Alopurinol LITIASIS DE CISTINA 1% Radiolúcidos (parcialmente opacos) Ácido Alcalinizar orina (HCO3 , citrato…) D-penicilamina Tabla 2. Características de la litiasis urinaria en función de su etiología.
- 41. 41 8.1. Introducción La hiperplasiabenigna de la próstata (HBP) y el adenocarci- noma prostático son los dos procesos no infecciosos que con mayor frecuencia afectan a la próstata humana. La HBP es la causa más frecuente de obstrucción del tracto urinario inferior en el varón (MIR). Anatómicamente, la próstata tiene forma de tronco de cono invertido. Su ubicación es distal al cuello vesical, proximal al diafragma pélvico, retropúbica y anterior a la ampolla rectal. Con su secreción contribuye a la formación del semen aportan- do fosfatasas ácidas y soluciones ricas en zinc (que protegen al varón de la infección urinaria). Según el modelo histopato- lógico descrito por McNeal en la década de los 70, podemos dividirla en componente glandular (70%) y no glandular o estroma fibromuscular anterior (30%). A su vez, el compo- nente glandular lo dividimos en zona periuretral o transicional (10%), zona central (20%) y zona periférica (70%). Anterior y lateralmente, la próstata está rodeada por una cápsula confor- mada por tejido fibroso y músculo liso. La HBP asienta fundamentalmente sobre la zona transi- cional. El 70% de los cánceres afectan a la zona periférica, el 10% a la zona central y el 20% a la zona de transición. 8.2. Hiperplasia benigna de próstata Fisiología y fisiopatología Consiste en la hiperplasia de las células glandulares y estro- males de la zona transicional prostática, con proliferación variable de las fibras musculares lisas, que puede dar lugar a obstrucción de salida del flujo de orina a nivel del tracto urinario inferior. Aproximadamente el 50% de los varones en la sexta década de la vida sufren en alguna medida sus efectos. La etio- logía permanece aún poco clara. Parece que existe un desequili- brio entre la proliferación celular y la apoptosis a nivel glandular. Los dos factores fundamentales que son necesarios para su aparición son: la edad y la presencia de andrógenos (dihi- drotestosterona, formada por la acción de a 5-alfa-reductasa (MIR). En el desarrollo de la HBP parece existir un desequilibrio entre estrógenos y andrógenos, teniendo un papel imprescindi- ble la producción de dihidrotestosterona a nivel prostático por conversión local de la testosterona circulante. Historia natural El crecimiento de la HBP es un proceso lento y progresivo. Podemos dividir su evolución en distintas etapas. En un primer momento se produce una obstrucción a nivel de la uretra prostática y, secundariamente, una hipertrofia compensadora del detrusor condicionando sintomatología irritativa (polaquiu- ria, nicturia, urgencia miccional, tenesmo). Posteriormente, el detrusor empieza a claudicar, apareciendo la clínica obstructiva (dificultad para iniciar la micción, chorro débil e interrumpido, goteo terminal, sensación de vaciado incompleto, incontinen- cia urinaria por rebosamiento) (MIR). La intensidad de los síntomas no guarda relación con el tamaño de la glándula (MIR 19, 141; MIR). Como complicaciones en esta fase, pueden verse divertículos vesicales, litiasis vesical, residuo pos- miccional elevado e incluso lesión renal bilateral (con IRC) por pérdida del mecanismo antirreflujo ureteral, secundaria a la uropatía obstructiva infravesical. Finalmente, puede producirse imposibilidad total para la micción con retención aguda de orina que precise cateterismo vesical para su resolución. Cuando en el seno de la HBP aparece incontinencia puede traducir dos situaciones: en una fase precoz puede aparecer incontinencia urinaria por hipetrofia compensadora del detru- sor y contracciones no inhibidas del mismo (síntoma dentro de los irritativos); y en una fase tardía puede traducir la micción por rebosamiento en el seno de una retención crónica de orina (MIR 11, 106). Figura 1. Esquema de la anatomía prostática según el modelo topográfico de McNeal. Uretra Fibroestroma anterior Zona transicional Zona central Zona periférica Recuerda... La hipertrofia benigna de próstata NO es una lesión precancerosa (MIR 14, 128). Hiperplasia benigna de próstata Tema 8 Autores: Aura Daniella Souto Soto, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Hugo Otaola Arca, Clínica Alemana (Santiago de Chile, Chile). María Desamparados Cuenca Ramírez, H. U. Doctor Peset (Valencia). Enfoque MIR Lo más importante es conocer las alternativas terapéuticas y sobre todo las indicaciones de cirugía.
- 42. Manual AMIR ·Urología 42 Diagnóstico El diagnóstico de confirmación es anatomopatológico; por lo que nos servimos de exploraciones clinico-radiológicas para establecer un diagnóstico de sospecha. Entre otras explora- ciones realizaremos: un tacto rectal, que informará aproxi- madamente del tamaño prostático y servirá para valorar la posibilidad de una neoplasia asociada (blanda o adenomatosa, HBP; pétrea, cáncer de próstata); una flujometría miccional para establecer la obstrucción del tracto urinario inferior, con- siderándose patológica cuando el flujo máximo es inferior a 10 ml/s; una ecografía urológica por vía abdominal para medir el volumen prostático (orienta el tratamiento), cuantificar el residuo postmiccional (RPM) (patológico si es >100 ml) y valo- rar la repercusión de la obstrucción sobre el sistema renoure- teral. El PSA es útil para orientar acerca de la coexistencia de un carcinoma prostático asociado, y además sus niveles tienen una correlación directa con el volumen prostático. Es útil la medición de la severidad de los síntomas mediante el uso de cuestionarios (IPSS). El estudio urodinámico (estudio flujo- presión) puede predecir el resultado de la cirugía, ya que si el detrusor es hipoactivo generará clínica similar a la obstructiva y, si es hiperactivo, los síntomas persistirán a pesar de la inter- vención. El estudio más fiable para la medición del volu- men prostático es la ecografía transrectal. Tratamiento no invasivo • Síntomas leves (IPSS 1-8 puntos). - Espera vigilante: es una opción válida en ausencia de complicaciones debido a que la HBP es una patología cró- nica, que no tiene un tratamiento curativo definitivo, y no tiene riesgo de malignidad. Además, la tolerancia individual a dichos síntomas es variable. - Fitoterapia: aunque su efecto no ha sido claramente de- mostrado, algunos pacientes con síntomas leves que de- sean mejorar encuentran beneficio en su uso. • Síntomas moderado-graves (IPSS 8-35 puntos). - Fármacos α-bloqueantes (doxazosina, tamsulosina y si- lodosina) (MIR 20, 110; MIR 15, 107): aumentan el tono muscular del detrusor y reducen el tono del esfínter interno vesical, aumentando el flujo de salida de orina. Su efecto es rápido después de la instauración (24 horas). La silodosina el más organoespecífico. Los efectos adversos más frecuen- tes de este grupo farmacológico se deben a su mecanismo de acción (efecto parasimpaticomimético) e incluyen dolor de cabeza, somnolencia e hipotensión ortostática. Todos presentan una eficacia similar, siendo la tamsulosina la que presenta una menor tasa de efectos secundarios. - Fármacos inhibidores de la 5-α-reductasa (5-ARI) (fi- nasteride, dutasteride) (MIR 13, 124; MIR): disminuyen el volumen prostático (MIR 16, 117) inhibiendo la conversión periférica de la testosterona en dihidrotestosterona (DHT) por la enzima 5-α-reductasa. Son los únicos fármacos que alteran el curso natural de la enfermedad. Su ini- cio de acción, una vez establecido el tratamiento, es lento (6 meses). Disminuyen las cifras de PSA a la mitad, lo cual debe tenerse en cuenta para el diagnóstico de carcinoma prostático asociado. Puede producir alteraciones de la es- fera sexual, disminuyendo la libido y ser útil en los casos de hematuria de origen prostático. De inicio se recomiendan administrarse junto con los α-bloqueantes debido al retraso en el inicio de la acción (terapia combinada). - Fármacos inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (IPDE-5) (tadalafilo): si bien son los fármacos de la disfunción eréc- til, el tadalafilo se ha aprobado para el tratamiento de los síntomas urinarios por HBP, pues relaja la fibra muscular prostática. Figura 2. A. Adenoma prostático de gran tamaño, resonancia nuclear mag- nética con antena endorrectal. B. Especimen procedente de autopsia. C. Se aprecian nódulos fibroestromales que se originan en la zona transicional de la próstata y configuran esta tumoración benigna, ocluyendo la luz uretral. Las zonas central y periférica quedan rechazadas formando una semiluna posterior, que clásicamente se conoce como cápsula quirúrgica. Desde el punto de vista microscópico, se trata de una proliferación del epitelio glandular prostático y del estroma miofibroblástico circundante. El componente fibroestromal es cuantitativamente mayor que el epitelial. A B C
- 43. Tema 8 ·Hiperplasia benigna de próstata 43 En el caso de asociar incontinencia y/o urgencia en fases precoces de la enfermedad sin una obstrucción evidente en la flujometría, está indicado el tratamiento con fármacos anti- colinérgicos. Tratamiento invasivo Las indicaciones de cirugía en la HBP se recogen en la siguien- te tabla: Como opciones dentro del tratamiento quirúrgico, se encuen- tran la resección transuretral de próstata (RTUP) (tamaño <80 gramos) o la prostatectomía simple a cielo abierto (tamaño >80 gramos). En ninguna de las anteriores se extirpa la prósta- ta periférica, por lo que la intervención no protege del posi- ble desarrollo de cáncer de próstata asentado sobre la glándula conservada. El tratamiento con láser es otra opción terapéutica aceptable como sustituto de la resección transure- tral. Su mecanismo de acción consiste en la coagulación y necrosis o electrovaporización del parénquima prostático, por lo que no se obtiene material para el estudio anatomopatoló- gico posterior. Los resultados son similares a los de la resec- ción, con menores tasas de sangrado intraoperatorio y menor tiempo de hospitalización, así como de necesidad de catéter vesical postoperatorio. • Pacientes con síntomas moderados/severos refractarios a tratamiento médico. • Pacientes con deseo expreso de tratamiento quirúrgico para evitar el uso de fármacos. • Complicaciones severas por obstrucción del tracto urinario inferior: - Hematuria refractaria al tratamiento con inhibidores de la 5-alfa-reductasa. - Retención urinaria con imposibilidad de retirar sonda vesical a pesar de tratamiento alfabloqueante. - Infecciones urinarias de repetición. - Litiasis vesical. - Uropatía obstructiva infravesical con deterioro de función renal. - Insuficiencia renal. Tabla 1. Indicaciones de tratamiento quirúrgico en la hiperplasia benigna de próstata (MIR 17, 143). Figura 3. Especimen prostático procedente de RTU. Chips seccionados y extrai- dos por vía transuretral.
- 44. 44 9.1. Epidemiología El cáncerde próstata (CP) es el tumor más frecuente en el hombre. Su incidencia varía según el área geográfica, siendo mayor en Australia/Nueva Zelanda,Norteamérica y Europa del norte y occidental; y más baja en el Asia del sur y oriental y en Europa del sur y oriental. Su mortalidad también varía, siendo alta en los descendientes de africanos, intermedia en EEUU, y baja en Asia. La mayoría de los tumores malignos de la próstata son ade- nocarcinomas, generalmente multifocales, que asientan en el 90% de los casos en la zona periférica de la próstata (MIR). En general, se trata de una enfermedad de desarrollo lento, lo que puede suponer un tiempo de latencia de incluso 10 años hasta que la enfermedad sea clínicamente relevante. La forma de presentación habitual del CP es como enfermedad localizada en el contexto de síntomas variables derivados del tracto urinario inferior y elevación de las cifras de PSA. La infil- tración local puede dar lugar a la invasión de la cápsula hasta el espacio periprostático, vesículas seminales o cuello vesical. Si alcanza el trígono vesical puede provocar el atrapamiento bilateral de los uréteres, con lo que se provoca una anuria obs- tructiva de origen supravesical sin evidencia de globo vesical palpable (MIR). La enfermedad diseminada con astenia, ane- mia, linfedema e incluso compresión medular es, hoy en día, una rareza. En ocasiones la enfermedad debuta con hematuria o hemospermia. 9.2. Etiología Genética Existe predisposición genética (mutaciones en gen BRCA2), pero <10% tiene CP hereditario (definido como 3 parientes con CP a cualquier edad, o 2 pero <55 años). Factores de riesgo • Edad: es el principal factor de riesgo. • Fármacos inhibidores de 5-α-reductasa: parece que pre- vienen o retrasan las formas poco agresivas, pero podrían aumentar las formas agresivas del CP. No se han establecido recomendaciones para uso en la prevención del cáncer. • Tratamiento con testosterona: en contra de lo que se creía previamente, su uso en el tratamiento del hipogonadismo no aumenta el riesgo de CP. • HBP: no existe evidencia científica que relacione la HBP con el desarrollo de CP. INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR CÁNCER EN ESPAÑA INCIDENCIA 1º 2º 3º 4º GLOBAL Colorrectal Próstata Pulmón Mama HOMBRES Próstata Colorrectal MUJERES Mama Colorrectal Útero MORTALIDAD 1º 2º 3º GLOBAL Pulmón Colorrectal Páncreas HOMBRES Pulmón Colorrectal Próstata MUJERES Mama Colorrectal Pulmón Tabla 1. Informe de 2018 de la Sociedad Española de Oncología Médica. Figura 1. A. La neoplasia intraepitelial prostática es la lesión precursora del cáncer de próstata. B. El cáncer de próstata es un adenocarcinoma, general- mente de los acinos prostáticos, que forma grupos celulares que infiltran la lámina basal y proliferan reemplazando el estroma prostático. A B Cáncer de próstata Tema 9 Autores: Aura Daniella Souto Soto, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Hugo Otaola Arca, Clínica Alemana (Santiago de Chile, Chile). María Rodríguez- Monsalve, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Enfoque MIR Tema dinámico y en constante actualización. Presta especial atención a las indicaciones de biopsia y el uso de la resonancia magnética integrada en la biopsia. Preguntan mucho sobre los tratamientos en los estadios más avanzados de la enfermedad. Es importante entender el concepto de resistencia a la castración.
- 45. Tema 9 ·Cáncer de próstata 45 9.3. Clasificación TNM 2017 (ver figura 2 en la página siguiente) El establecimiento de la categoría T clínica (cT) solo se basa en el tacto rectal. Por el momento, las pruebas de imagen (TAC, RMmp, PET…) y los resultados de la biopsia no forman parte de esta clasificación. Gleason Score Se establece en la biopsia de próstata, en base al patrón arqui- tectural del tejido, teniendo en cuenta la puntuación de las dos áreas predominantes de tumor, que se suman para dar un valor total. Por ejemplo, Gleason Score 6 (3+3). Grupos de riesgo de recidiva bioquímica del CP localizado y localmente avanzado Se establece en base al Gleason Score, el PSA y la cT del TNM. Esta clasificación del riesgo tiene importancia terapéutica, de forma que a los pacientes de bajo riesgo se les puede ofrecer tratamientos menos agresivos, a los pacientes de riesgo inter- medio y alto, además de realizar un estudio de extensión, se deben ofrecer tratamientos más agresivos. Grupos pronóstico Recientemente se ha producido una actualización de la ISUP (International Society of Urological Pathology) que establece grupos pronóstico, con especial relevancia en los pacientes con puntuación de Gleason 7, dejando claro que no es lo mismo un 7 (3 + 4) que un 7 (4 + 3). Esta nueva clasificación ha sido incorporada por la OMS. (Ver figura 2 en la página siguiente) 9.4. Diagnóstico El problema consiste en identificar a los pacientes con enfer- medad biológicamente significativa tan precozmente como sea posible, intentando que el tratamiento radical sea curativo, y en decidir qué pacientes no se beneficiarán de dicho trata- miento porque su cáncer, en el caso de presentarlo, nunca llegue a ser significativo desde el punto de vista clínico. 1. Cribado poblacional con PSA: supone el examen siste- mático de una población asintomática. Aunque ha demos- trado aumentar el diagnóstico de CP, ello no repercute en un descenso de la mortalidad significativo, pero sí en un sobrediagnóstico y sobretratamiento muy elevado. Por tanto, actualmente no se recomienda el screening poblacio- nal en el CP (MIR 18, 194). 2. Detección precoz con PSA (screening oportunista): su- pone el examen de un paciente concreto asintomático, que desea conocer si tiene o no CP. También tiene el riesgo de sobrediagnóstico y sobretratamiento. Sólo se reco- mienda en pacientes con esperanza de vida >15 años que están debidamente informados sobre los riesgos y beneficios de la medición de PSA. RIESGO BAJO RIESGO INTERMEDIO RIESGO ALTO Gleason <7 y PSA <10 ng/mL y cT1a-T2a Gleason 7 o PSA 10-20 ng/mL o cT2b Gleason >7 o PSA >20 ng/mL o cT2c Cualquier Gleason Cualquier PSA cT3-T4 o cN1 Localizado Localmente avanzado Tabla 2. Grupos de riesgo de recidiva bioquímica de la Asociación Europea de Urología (EAU), basada en la clasificación de D’Amico. PUNTUACIÓN GLEASON ISUP 6 (3+3) 1 7 (3+4) 2 7 (4+3) 3 8 (4+4 o 3+5 o 5+3) 4 9 (4+5 o 5+4) y 10 (5+5) 5 Tabla 3. Índice pronóstico de la ISUP. CRIBADO POBLACIONAL O SCREENING CRIBADO INDIVIDUAL O DETECCIÓN PRECOZ PROMOTOR Sistema sanitario Paciente o médico tratante OBJETIVO ↓ mortalidad cáncer-específica ↑ calidad de vida No ↓ mortalidad cáncer-específica ↑ calidad de vida ¿SE RECOMIENDA? Sólo en pacientes con esperanza de vida >15 años bien informados: • >50 años, o • >45 años y ante- cedentes familia- res de CP, o • >45 años y afroamericano Tabla 4. Cribado poblacional e individual del CP.
- 46. Manual AMIR ·Urología 46 Figura 2. Clasificación TNM del cáncer de próstata. M. Metástasis a distancia T. Tamaño tumoral N. Metástasis ganglionares regionales Tumor no palpable T1 Confinado a la próstata Afecta a los dos lóbulos T2 T2a T2b T2c Afecta a la ½ de un lóbulo o menos Afecta a más de la ½ de un lóbulo Invasión de la cápsula T3a T3b T3 Extendido fuera de la cápsula Invasión de las vesículas seminales T4 Invade tejido subyacente No se puede asegurar presencia de metástasis ganglionares Nx N1 N0 Ausencia de metástasis ganglionares regionales T1a RTU <5% T1b T1c RTU >5% Elevación PSA ? Presencia de metástasis ganglionares regionales Mx No se puede asegurar presencia de metástasis a distancia ? M0 Ausencia de metástasis a distancia M1 Presencia de metástasis a distancia M1a Metástasis ganglionares a distancia Metástasis óseas Los huesos más afectados son: pelvis y sacro, columna, fémur, costillas y escápula M1b M1c Otras
- 47. Tema 9 ·Cáncer de próstata 47 3. Diagnóstico clínico: el diagnóstico de sospecha se esta- blece ante un tacto rectal pétreo y/o un PSA elevado (>4 ng/ mL) (MIR). El PSA no es específico de CP (MIR). El diagnós- tico de confirmación se establece en base al análisis histo- patológico del tejido de la biopsia de próstata guiada por ecografía transrectal, de la RTUP o la prostatectomía simple. Las indicaciones clásicas de biopsia sistemática de próstata son, en varones que presenten >10 años de ex- pectativa de vida (MIR 18, 135; MIR 14, 131): 1. Tacto rectal sospechoso independientemente de las ci- fras de PSA y/o 2. PSA >4 ng/mL En caso de PSA entre 2-10 ng/mL y tacto rectal normal, se puede ofrecer algunas herramientas nuevas antes de ofre- cerle una biopsia de próstata, para mejorar la evaluación riesgo/beneficio de su realización: - Calculadoras de riesgo. - Pruebas de imagen: resonancia magnética multipara- métrica (RMmp). - Test séricos: Test PHI (prostate Health Index), p2PSA (iso- forma [-2] pro-PSA), 4K Score Test. - Test urinarios: PCA3 /Select MDX. Sin embargo, su disponibilidad es limitada, por lo que no hay que olvidar las indicaciones clásicas. El mayor logro de la RMmp es detectar el CP clínicamente relevante (ISUP ≥2) y, por tanto, es un camino para disminuir el sobrediagnóstico del cáncer no relevante clínicamente. Con la RMmp los radiólogos entrenados tienen capacidad para valorar cambios en la glándula prostática sugestivos de malignidad, a los que asignan una puntuación (PIRADS). Estos cambios se dividen en 5 tipos (1-5) siendo 1-2 cambios no sugestivos de malignidad, 4-5 muy sugestivos de malignidad, y 3 en el límite de la malignidad. De forma global podemos distinguir dos situaciones: paciente virgen (sin biopsia de próstata previa) y paciente con biopsia de próstata pre- via negativa. En ambos casos, se recomienda realizar una RMmp previo a la biopsia y: - Si la RMmp es positiva (PIRADS >3), realizar una biopsia sistemática + dirigida. - Si la RMmp es negativa (PIRADS ≤2) y la sospecha clí- nica es baja, valorar junto con el paciente omitir la biop- sia de próstata. Estudio de extensión Se recomienda realizar TC abdominopélvica y gammagrafía ósea (GGO) en aquellos pacientes con riesgo intermedio y alto de recidiva bioquímica para detectar aquellos pacientes con afectación ganglionar o metastásica. Predicción de la afectación ganglionar Existen varias herramientas (nomograma de Briganti, de Partin y MSKCC) que permiten estimar la probabilidad de afec- tación ganglionar en la linfadenectomía (pN1). Su uso es fundamental para indicar la realización de linfadenectomía asociado a la prostatectomía radical (PR), que debe realizar- se cuando el riesgo de pN1 es >5%. De forma general, el riesgo de pN1 es: • 1-2% en el CP de riesgo bajo. • 3-20% en el CP de riesgo intermedio. • 15-40% en el CP de riesgo alto. 9.5. Tratamiento del CP De forma general, el tratamiento del CP se apoya en tres pilares: tratamiento conservador, tratamiento activo local (con intención curativa) y el tratamiento sistémico (paliativo). Sólo los pacientes con esperanza de vida >10 años (determinada más por las comorbilidades que por la edad cronológica) se benefician del tratamiento activo local. Muchos pacientes con CP detectado mediante screening con PSA en estadio localiza- do de bajo riesgo no se benefician del tratamiento activo en términos de supervivencia (la mortalidad a 15 años del CP ISUP 1-2 sin tratamiento es <7%). Por tanto, aproximadamente el 45% de ellos son candidatos a tratamiento conservador. Tratamiento conservador Espera vigilante: consiste en un seguimiento individualizado a la espera del desarrollo de síntomas, momento en el que se instaura un tratamiento sintomático. Vigilancia activa: consiste en un seguimiento estrecho con PSA y biopsias repetidas. Si se presentan elevaciones significa- tivas de PSA o cambios en la biopsia, se indica tratamiento con intención curativa. Tratamiento local Modalidades de tratamiento local • Prostatectomía radical (PR): consiste en la extirpación qui- rúrgica de toda la próstata y las vesículas seminales, seguido de la realización de anastomosis uretro-vesical. Si bien existen ESPERA VIGILANTE (WATCHFUL WAITING) VIGILANCIA ACTIVA (ACTIVE SURVEILLANCE) INTENCIÓN TERAPÉUTICA • Paliativa. • Curativa. CANDIDATOS • Asintomático. • Esperanza vida <10 años. • CP de cualquier riesgo. • Asintomático. • Esperanza vida >10 años. • CP de bajo riesgo (MIR). OBJETIVO • Minimizar la toxicidad del tratamiento sin comprometer la calidad de vida. • Minimizar la toxicidad del tratamiento sin comprometer la supervivencia. Tabla 5. Tratamiento conservador del CP.
- 48. Manual AMIR ·Urología 48 diferentes abordajes (cirugía abierta, laparoscópica o robótica), ninguno ha mostrado una superioridad en términos de resulta- dos funcionales ni oncológicos. En los casos con probabilidad de pN+ >5%, debe asociarse linfadenectomía extendida (ganglios iliacos externos, internos, obturatrices y presacros). Las dos complicaciones más frecuentes son la disfunción eréctil iatrogénica (75%) y la incontinencia (20%), que puede deberse a varias alteraciones locales: hipercontracti- lidad del detrusor (incontinencia de urgencia), hipocontrac- tilidad del mismo (incontinencia por rebosamiento) o lesión del esfínter vesical (incontinencia de esfuerzo) (MIR 12, 110). En un intento por disminuir su incidencia, se ha descrito la preservación de los haces neurovasculares, que está con- traindicado en pacientes con alto riesgo de extensión extra- capsular (cT2c-T3 o ISUP >3). Tras la cirugía, realizamos un seguimiento con PSA, que de- bería descender y hacerse indetectable (<0,01 ng/mL). En ocasiones, tras un descenso inicial, se produce un ascenso por encima de 0,2 ng/mL en dos determinaciones consecutivas, lo que denominamos recidiva bioquímica y puede traducir una progresión local de la enfermedad y/o metástasis sisté- micas (MIR). • Radioterapia externa radical: se recomienda RT de inten- sidad modulada (IMRT) a una dosis de 74-80 Gy. En caso de riesgo intermedio y alto debe asociarse hormonoterapia du- rante 6 meses y 2-3 años, respectivamente. Ofrece un control oncológico similar a la cirugía. Una diferencia importante es que los efectos secundarios no aparecen de forma inmediata, como ocurre en la cirugía, sino que pueden aparecer meses o años después del tratamiento, e incluyen, además de disfunción eréctil e incontinencia urinaria, cistitis, rectitis o proctitis rádica. De forma análoga a la cirugía, el PSA tras la radioterapia debe descender, pero lo hace más lentamente y sin que exista un valor objetivo. Se define la recidiva bioquímica como un aumento de PSA por encima de 2 ng/mL sobre el nivel más bajo obtenido tras el tratamiento (denominado PSA nadir). De igual forma, puede traducir una progresión local de la enfermedad y/o metástasis sistémicas. • Radioterapia interna = braquiterapia. La braquiterapia es una alternativa a la IMRT. Consiste en la colocación en la próstata (por vía transperineal, guiado ecográficamente) de semillas permanentes de I125. Debido a que puede producir síntomas del tracto urinario inferior similares a los que pro- duce la HBP, no debe indicarse en aquellos pacientes con RTUP previa, una puntuación alta del IPSS o un volumen pros- tático ≥ 50 cc. • Otras modalidades de tratamiento. En el tratamiento del CP localizado se han propuesto otras modalidades terapéuti- cas como la crioterapia o el ultrasonido focal de alta in- tensidad (HIFU), si bien deben actualmente deben ofrecerse exclusivamente en el contexto de ensayos clínicos. Una situación particular es el CP localmente avanzado. El tratamiento debe ser individualizado y todavía no está es- tandarizado. La combinación de radioterapia + hormo- noterapia ha demostrado ser una opción eficaz. En casos seleccionados, la prostatectomía, como parte de un trata- miento multimodal (PR + linfadenectomía seguida de RT), es una alternativa. Diagnóstico de la recidiva bioquímica Para poder realizar un diagnóstico diferencial entre la reci- diva bioquímica local y a distancia, nos basamos en datos clínicos: tiempo hasta la recidiva, velocidad de elevación del PSA y Gleason inicial. Un tumor indiferenciado, con recidiva de PSA precoz y un aumento de las cifras de PSA rápido nos orienta hacia una recidiva metastásica. Si la recidiva de PSA ocurre a partir de 10-12 meses y la elevación es lenta, nos indica que probablemente estemos ante una recidiva local. Adicionalmente, realizamos una prueba de imagen (PET- PSMA o PET-colina) y, en el caso de recidiva tras RT, además una RMmp y una biopsia prostática dirigida para confirmar la recidiva local. Tratamiento de la recidiva bioquímica • Recidiva bioquímica local tras PR: realizar radioterapia ex- terna de rescate. • Recidiva bioquímica local tras RT: tras confirmación histoló- gica (con biopsia), realizar PR de rescate. • Recidiva bioquímica a distancia tras PR o RT: ofrecer castración. El uso de HIFU, crioterapia y braquiterapia de rescate en el tratamiento de la recidiva bioquímica local todavía se conside- ran tratamientos experimentales, por lo que no se recomienda su uso más allá de un ensayo clínico. Tratamiento sistémico El CP puede escapar de su confinamiento orgánico por extensión local, al infiltrar los tejidos extraprostáticos adyacentes, así como por infiltración linfática de las estructuras ganglionares cercanas. Una vez alcanzados los ganglios locorregionales, se produce una diseminación linfática a distancia y a vísceras por vía hematóge- na. El CP tiene una elevada afinidad por metastatizar el tejido óseo (MIR 10, 98). La presencia de metástasis contraindica el empleo de tratamientos locales con intención curativa. Cáncerdepróstatahormonosensiblemetastásico(CPHSM1) El objetivo terapéutico en los pacientes asintomáticos es aumentar la supervivencia, diferir la progresión a una etapa sintomática y prevenir complicaciones graves rela- cionadas con la progresión de la enfermedad (compresión de la médula espinal, fracturas patológicas, obstrucción ureteral). En caso de pacientes sintomáticos, el objetivo es paliar los síntomas y prevenir complicaciones graves relacionadas con la progresión de la enfermedad. Figura 3. Braquiterapia de la próstata.
- 49. Tema 9 ·Cáncer de próstata 49 Actualmente disponemos de varias alternativas en el tratamien- to del CPHS M1: • Castración + docetaxel + prednisona: pacientes cuya pre- sentación del CP sea la enfermedad M1. • Castración + acetato de abiraterona + prednisona: pa- cientes cuya presentación del CP sea la enfermedad M1. • Castración aislada: en pacientes M1 como evolución de una enfermedad localizada o pacientes M1 como primera presen- tación no candidatos a tratamiento combinado con docetaxel o acetato de abiraterona. La castración consiste en conducir al individuo a una deficien- cia androgénica (testosterona circulante <50 ng/dL), que puede ser farmacológica (hormonoterapia, HT) o quirúrgica (orquiectomía bilateral subalbugínea) (MIR). La castración no aumenta la supervivencia, pero previene la aparición de eventos óseos secundarios y mejora los síntomas. La forma más empleada de castración es la farmacológica, basada en la administración de un análogo de GnRH (leuprorelina, triptorelina), empleando previamente durante dos semanas un fármaco antiandrógeno (bicalutamida, flutamida) para evitar la liberación masiva de testosterona, efecto denominado flare-up o booster (aumento del dolor óseo, retención aguda de orina, fracaso renal agudo, compresión medular (MIR). La castración quirúrgica es una alternativa más sencilla, rápida y barata. Sin embargo, ninguna de las modalidades de cas- tración ha demostrado superioridad sobre la otra (MIR). La castración posee efectos adversos importantes, entre los que destacan la ginecomastia y mastalgia, disminución de la libido y la capacidad eréctil, astenia/fatiga, sofocos y pérdida de masa ósea. Para disminuir los efectos secundarios se recomienda que los pacientes en tratamiento hormonal realicen ejercicio físico regular, consuman una dieta equilibrada, y abandonen el hábito tabáquico. Cáncer de próstata resistente a la castración (CPRC) Todo CP es sensible a la castración, es decir, deja de crecer si se retiran los andrógenos. Sin embargo, una vez establecida la deprivación androgénica es cuestión de tiempo que se desarro- lle la resistencia a la castración, de forma que algunas células tumorales aprenden a crecer en un ambiente libre de andróge- nos (debido a un aumento de la testosterona y receptores de andrógenos intratumorales). Para su diagnóstico formal es necesario la presencia de progre- sión bioquímica o progresión radiológica estando la testostero- na en rango de castración (<50 ng/dL). Entendemos por pro- gresión bioquímica la elevación del PSA en 3 determinacio- nes consecutivas, estando 2 de ellas por encima del 50% del valor nadir, siendo todos los valores >2 ng/mL. Entendemos por progresión radiológica la aparición de ≥2 lesiones óseas nue- vas en la gammagrafía o el aumento de tamaño de las lesiones de partes blandas según los criterios RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours). La progresión clínica no se considera un criterio de CPRC. Sin embargo, una vez establecido el diagnóstico de CPRC, la progresión clínica y radiológica serán los factores fundamentales para tomar deci- siones terapéuticas, perdiendo el PSA el valor como indicador de progresión. La elección del tratamiento de 1.ª línea del CPRC debe basarse en la situación funcional, síntomas, comorbilidades, localiza- ción y alcance de la enfermedad, las preferencias del paciente y los tratamientos previos. Dentro del CRPC distinguimos dos grupos: • CPRC no metastásico (CPRC M0): se trata de pacientes que no tiene metástasis pero que están siendo tratados con algún tipo de castración (situación poco común, más típica del pa- sado), y que presentan progresión bioquímica. - Tratamiento conservador (espera vigilante): si existe bajo riesgo de desarrollar metástasis (PSAdt >10 meses). - Tratamiento activo: si existe alto riesgo de desarrollar metástasis (PSAdt <10 meses) → apalutamida o enzalu- tamida para retrasar el tiempo a la metástasis. • CPRC metastásico (CPRC M1): se trata de pacientes que tienen metástasis y progresan a pesar del tratamiento con castración. - Tratamiento conservador: reservado a aquellos pacientes con muy mal estado general, que no puedan tolerar nin- guna terapia. - Tratamiento activo: Recuerda... Recidiva bioquímica: indica elevación de PSA tras tratamiento con intención curativa (prostatectomía o radioterapia). Progresión bioquímica: indica elevación de PSA tras tratamiento con intención paliativa (bloqueo androgénico). ACETATO DE ABIRA- TERONA + PREDNISONA ENZALU- TAMIDA DOCETAXEL + PREDNISONA ECOG ECOG 0-1 ECOG 0-1 ECOG 0-2 SÍNTOMAS Asintomático o poco sintomático Asintomático o poco sintomático Sintomático METÁSTASIS ÓSEAS Ausentes o presentes Ausentes o presentes Ausentes o presentes METÁSTASIS GANGLIO- NARES Ausentes o presentes Ausentes o presentes Ausentes o presentes METÁSTASIS VISCERALES Ausentes Ausentes Presentes Tabla 6. Tratamiento activo en CPRC M1. Perfil de pacientes candidatos a cada tipo de fármaco.
- 50. Manual AMIR ·Urología 50 • Fármacos que aumentan la supervivencia: en todos los casos se debe continuar con los análogos de la GnRH. Además, como tratamiento de 1.ª línea debe asociarse uno de los siguientes: acetato de abiraterona + pred- nisona, enzalutamida o docetaxel + prednisona. Debido a que el acetato de abiraterona inhibe la 17-α-hidroxilasa y 17,20 liasa, enzimas necesarias tanto para la síntesis de andrógenos (testosterona) como de glucocorticoides (prednisona), produce insuficiencia suprarrenal que debe evitarse con la administración concomitante de prednisona. En caso de no adminis- trarse prednisona, se producirá una estimulación del eje hipotálamo (CRH) - hipofisario (ACTH) - suprarrenal que redundará en una hipersecreción de mineralocorticoides (aldosterona) (hiperaldosteronismo: HTA, hipopotase- mia y edemas). También es frecuente la astenia/fatiga. Por su parte, la enzalutamida puede producir astenia/fa- tiga, sofocos, estreñimiento/diarrea, artromialgias; menos frecuentemente trastornos cognitivos y crisis epilépticas. La segunda línea de tratamiento está basada en la utili- zación o no de quimioterapia en primera línea, de forma que el tratamiento de 2.ª línea tras cualquier fármaco distinto a docetaxel es el uso de docetaxel + pred- nisona, pues existe evidencia de resistencia cruzada entre acetato de abiraterona y enzalutamida. Por su parte, el tratamiento de 2.ª línea tras docetaxel es acetato de abiraterona + prednisona, enzalutamida o ra- dio 223. Hay que tener en cuenta que el acetato de abi- raterona y la enzalutamida en segunda línea sí se pueden usar aunque existan metástasis viscerales. El radio-223 sólo se puede usar en ausencia de metástasis viscerales y ganglionares, cuando hay ≥2 metástasis óseas sin- tomáticas y progresión a docetaxel. Su combinación con acetato de abiraterona se prohibió por aumento del riesgo del riesgo de fracturas óseas y de muerte. • Fármacos de soporte para metástasis óseas. - CPRC M1 ósea asintomática: el objetivo es prevenir los eventos óseos (compresión de la médula espinal, fracturas patológicas) con fármacos protectores del hueso como los bifosfonatos (ácido zoledrónico) o anticuerpos monoclonales contra RANK ligando (denosumab). Deben administrase de forma concomi- tante suplementos de calcio y vitamina D. - CPRC M1 ósea sintomática: • En caso de metástasis dolorosas: analgésicos y RT externa. • En caso de metástasis que producen compre- sión medular, se debe realizar una RM de columna seguida de la administración de corticoides a altas dosis en pauta descendente. Establecido el diagnós- tico, se puede optar por radioterapia externa ur- gente o laminectomía descompresiva urgente, si la esperanza de vida es superior a 6 meses. Conclusiones Como conclusión podemos decir que la esperanza de vida, la edad y las comorbilidades deben ser valoradas a la hora de tomar decisiones en la detección, diagnóstico y tratamiento del CP. Los pacientes que más se benefician del tratamiento local son aquellos con mayor esperanza de vida (>10 años) y riesgo intermedio y alto. Por el contrario, aquellos con una esperanza de vida corta y riesgo bajo, encuentran un menor beneficio.
- 51. 51 10.1. Cáncer devejiga El cáncer de vejiga es el segundo cáncer urológico más fre- cuente (por detrás del de próstata), y supone la cuarta causa de muerte por cáncer en el varón. Aproximadamente el 95% de las lesiones son carcinomas de células transicionales (carcinoma urotelial), el 4% son carcinomas de células escamosas y sólo el 1% adenocar- cinomas. El principal factor de riesgo es el tabaquismo (relacionado con el número y tipo de cigarrillos consumidos, y la duración del hábito tabáquico). Otros factores de riesgo son las anilinas y otros hidrocarburos aromáticos, fenacetinas y algunos agentes quimioterápicos como la ciclofosfamida (MIR). El adenocar- cinoma se encuentra asociado a la extrofia vesical (MIR) y el carcinoma de células escamosas se asocia a la infección por Schistosoma haematobium. Los principales factores pronósticos son el grado y tipo histoló- gico, y el estadiaje o nivel infiltrativo local (MIR). Clínicamente (MIR), el tumor vesical se manifiesta por hema- turia macroscópica monosintomática (causa más frecuente en el varón) (MIR 13, 126; MIR) o por síndrome irritativo miccional, típico del carcinoma in situ (CIS) (MIR). En algunos casos, la enfermedad se descubre en el estudio de una hema- turia microscópica; el diagnóstico de hematuria microscópica requiere de la presencia de >5 hematíes/campo en orina en 2 determinaciones separadas al menos por 2 semanas (MIR 11, 156), ya que es bastante habitual encontrar de mane- ra esporádica microhematuria en población sana. El algoritmo de estudio de la hematuria macroscópica comien- za con una ecografía abdominal (visualiza lesiones en vejiga y riñones) (MIR 20, 153); en caso de que no se evidencie tumor, el siguiente paso es realizar una cistoscopia, que es la prueba con mayor potencia diagnóstica para tumores vesicales (permite ver lesiones vesicales de menor tamaño) (MIR 19, 145); en la cistoscopia es importante anotar la loca- lización de las lesiones (ver figura 1). Si esta última es nega- tiva, se debe estudiar el tracto urinario superior con URO-TC. Adicionalmente, debe solicitarse una citología urinaria en todos los casos (identifica células neoplásicas en orina proce- dentes del urotelio, siendo más sensible en tumores de alto grado y en CIS) (MIR 11, 108). En caso de que la ecografía, cistoscopia y URO-TC sean negativas, está indicada la urete- roscopia (URS) bilateral diagnóstica con biopsias aleato- rias de la vejiga (para descartar tumores de urotelio superior de pequeño tamaño y lesiones vesicales planas como el CIS). Ante todo paciente con diagnóstico o alta sospecha de tumor vesical mediante las prue- bas anteriores debe realizarse una resección transuretral de vejiga (RTUv), que consiste en explorar la vejiga y resecar todas las zonas sugestivas de tumor para su estudio anatomo- palógico. Es imprescindible que el patólogo determine el grado de infiltración tumoral de la pared vesical (estadio T), lo que clasifica los tumores en superficiales (no infiltran el músculo vesical: afectan a la mucosa, Ta y cis; afectan a la submucosa, T1) o infiltrantes (infiltran el músculo vesical: ≥T2); así como el grado de aplasia celular (grado G) (todos los tumores cis y los ≥ T2 son de alto grado por definición). La OMS ha propues- to una nueva clasificación según el grado de aplasia: Tumores uroteliales Tema 10 Autores: Aura Daniella Souto Soto, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Hugo Otaola Arca, Clínica Alemana (Santiago de Chile, Chile). Elena Masana Flores, H. U. Virgen de las Nieves (Granada). Figura 1. Partes de la vejiga: trígono (1), orificio ureteral derecho (2), orificio ure- teral izquierdo (3), cara lateral derecha (4), cara lateral izquierda (5), cara ante- rior (6), cara posterior (7), cúpula (8), cuello vesical (9) y uretra prostática (10). 1 2 3 4 5 7 8 9 10 6 Enfoque MIR Es importante conocer el diagnóstico diferencial de estos tumores con otras patologías, haciendo hincapié en la clínica y el tratamiento según localización y estadio. Conviene recordar algunos datos epidemiológicos. OMS 1973 OMS 2004 G1 Neoplasia urotelial de bajo potencial maligno G2 CU papilar de bajo grado G3 CU papilar de alto grado CU: carcinoma urotelial. Tabla 1. Clasificación de los tumores vesicales no músculo invasivos.
- 52. Manual AMIR ·Urología 52 La combinación del grado de infiltración y de aplasia celular nos permite clasificar los tumores vesicales en superficiales (riesgo alto: TaG3, T1G3 y CIS; riesgo bajo-intermedio: el resto) y en tumores infiltrantes (≥T2). En caso de T1, G3 y muestra sin representación muscular (excepto TaG1), se recomienda hacer una nueva RTUv (re-RTUv) en el sitio de resección previo para evitar el infraestadiaje. Se recomienda hacer una biopsia de uretra prostática en casos de tumores localizados en el cuello, cuando se sospe- cha un CIS y cuando la citología es positiva en ausencia de tumor visible. Carcinoma vesical no músculo invasivo (“superficial”) Tumor que no alcanza el músculo vesical (capa muscular propia). Según el nivel de infiltración y morfología hablamos de: Ta cuando son lesiones papilares limitadas al urotelio, sin sobrepasar la membrana basal del mismo; Cis cuando son lesiones planas limitadas al urotelio, que tampoco sobrepasan la membrana basal; o T1 cuando son lesiones que atraviesan la membrana basal e infiltran el tejido conectivo subepitelial (corion). Por lo general, se trata de lesiones de grado histo- lógico variable, con muy bajo riesgo metastásico pero con tendencia a la recidiva (recurrencia). En ocasiones pueden llegar a hacerse infiltrantes en dicha recidiva (progresión) (MIR), siendo más frecuente en los tumores superficiales de alto riesgo. La RTUv está indicada en todos los tumores vesicales (MIR) que, en caso de que el tumor sea superficial constitu- ye no sólo la forma de obtener una biopsia, sino también el tratamiento quirúrgico definitivo. Tras la resección se pueden realizar instilaciones endovesicales: • QT endovesical en el postoperatorio inmediato (mitomi- cina, epirubicina y doxorubicina): destruye las células tumo- rales en suspensión y produce quimiorresección de las células tumorales remanentes del lecho quirúrgico. Disminuye la tasa de recurrencia hasta en el 10% • QT endovesical en el postoperatorio tardío (mitomicina, epirubicina y doxorubicina): tras la confirmación histológica de que se trata de un tumor vesical no músculo invasivo de bajo riesgo, se completa la adyuvancia con instilaciones vesi- cales periódicas. Disminuye la tasa de recurrencias hasta en el 40%, pero no parecen tener efecto sobre la pro- gresión tumoral o el riesgo de muerte. • Inmunoterapia endovesical en el postoperatorio tardío (BCG): tras la confirmación histológica de que se trata de un tumor vesical no músculo invasivo de alto riesgo (TaG3, T1G3, CIS) (MIR 12, 108; MIR). Disminuye la tasa de recu- rrencia hasta un 30% y la tasa de progresión a enfermedad infiltrante. En raras ocasiones, los tumores superficiales no pueden con- trolarse mediante la realización de RTU y precisan cistectomía (MIR). Carcinoma vesical músculo invasivo (“infiltrante”) (MIR) Tumor que alcanza el músculo vesical (capa muscular pro- pia) y/o la sobrepasa. Supone un 30% de los casos. El riesgo de enfermedad ganglionar y/o metastásica es muy alto por lo que, tras confirmar que se trata de una enfermedad infil- trante, es necesario realizar un estudio de extensión con TC abdominopélvico para decidir la mejor actitud terapéutica. • Músculo invasivo no metastásico: ausencia de enferme- dad metastásica, el tratamiento estándar es: - + linfadenectomía pélvica (obturatriz e ilíaca). - + cistectomía radical (cisto-prostato-vesiculectomía en el varón). - ± uretrectomía; en los casos con biopsia uretral positiva para carcinoma urotelial a la altura del ápex prostático, constituye el tratamiento estándar en esta enfermedad. - + cirugía reconstructiva que restablezca la continuidad del tracto urinario (técnicas de derivación urinaria) como la ureteroileostomía, la ureterosigmoidostomía o la urete- rostomía, o estrategias de sustitución vesical, como la construcción de reservorios ileocólicos cateterizables o de neovejigas ortotópicas. La cirugía es el tratamiento curativo de elección, con una supervivencia global a 5 años del 50%. Esta supervivencia se puede aumentar en un 5-8% con quimioterapia neoad- Figura 2. Carcinoma in situ de vejiga urinaria. Figura 3. A. La ecografía urológica detecta lesiones vesicales de crecimiento exofítico, pero tumores vesicales planos pueden pasar inadvertidos. B. La urografía muestra defectos de repleción a nivel de la pared vesical y sirve además para evaluar el tracto urinario superior. C. La visión endoscópica con RTU permite el diagnóstico de confirmación y la evaluación histopatológica de la lesión (MIR 17, 20). A B C
- 53. Tema 10 ·Tumores uroteliales 53 yuvante basada en cisplatino en los tumores T2-T4aN0M0. En caso de que tras la cistectomía encontremos pT3-T4 o pN+, se recomienda administrar quimioterapia adyuvante (siempre que no se recibiera quimioterapia neoadyuvante). La cistectomía parcial ha perdido hoy la mayoría de sus indicaciones y queda prácticamente reservada para casos se- leccionados. Las estrategias de preservación vesical (RTUv en profundidad + QT con cisplatino + RT externa) están in- dicadas también en casos muy seleccionados, permitiendo ciertas mejoras en la calidad de vida en estos pacientes. • Músculo invasivo metastásico: en presencia de enferme- dad metastásica, el único tratamiento posible es el paliativo. - Tratamiento de 1.ª línea: QT de combinación que con- tenga cisplatino (GC o MVAC). En aquellos pacientes no candidatos a cisplatino se recomienda inmunoterapia con anti-PD-1/PD-L1 (pembrolizumab o atezolizumab) o car- boplatino (en caso de PD-L1 negativo). - Tratamiento de 2.ª línea (progresión tras QT basada en cisplatino): inmunoterapia con anti-PD-1/PD-L1 (pem- brolizumab, atezolizumab o nivolumab). 10.2. Carcinoma urotelial de la vía urinaria superior Constituyen alrededor del 5% de los tumores uroteliales. Al igual que en el cáncer de vejiga, el tabaco es el factor de riesgo más importante; influyen los mismos factores de riesgo, pero además se suman el abuso de analgésicos (paracetamol, aspirina, fenacetina) y la nefropatía de los Balcanes. Se con- sideran factores pronósticos el grado histológico, el estadio tumoral y la presencia de hidronefrosis. El debut clínico suele ser un episodio de hematuria macroscópica monosintomática (lo más frecuente) en el 75% de los pacientes. A veces se observa dolor en forma de cólico nefrítico por obstrucción ureteral por un coágulo o por el propio tumor o fragmentos del mismo. El diagnóstico se realiza de forma similar al cáncer vesical. Se solicitará ecografía que valorará posibles dilatacio- nes o masas ocupantes de espacio a nivel de la pelvis renal, descartando la presencia de litiasis u otros procesos que pue- den ocurrir a dicho nivel. Los hallazgos ecográficos se corro- boran mediante la realización de una urografía intravenosa. Actualmente la prueba que diagnostica con una mayor preci- sión este tipo de tumores es el Uro-TC. Un hallazgo de cierta frecuencia consiste en la anulación funcional renal secundaria a obstrucción de la vía urinaria que condiciona hidronefrosis y pérdida de la función renal a medio plazo (MIR). Otras pruebas a realizar, si existen dudas acerca del diagnóstico, son la pielografía retrógrada (tras cateterizar un uréter mediante cistoscopia se inyecta contraste de modo ascendente para opa- cificar la vía), o la visualización directa de las lesiones mediante ureterorrenoscopia o nefroscopia. También se pueden obtener citologías selectivas mediante cateterización de los uréteres y realización de lavado. Debido a que se trata de un tumor con un alto índice de recidiva el tratamiento consiste generalmente en cirugía radical: nefroureterectomía con rodete vesical perimeático (NUR). Es posible también la cirugía conserva- dora mediante escisión únicamente del tumor. Distinguimos dos tipos de situaciones: • Indicaciones de necesidad: cuando la NUR implica diálisis (monorreno, tumor bilateral) o imposibilidad de cirugía por comorbilidades. • Indicaciones selectivas: tumor único, <1 cm, de bajo grado citológico, de aspecto superficial, en ausencia de tumor vesical concomitante, en pacientes que acepten seguimiento estrecho. La aparición de un urotelioma en la vía urinaria superior supo- ne un riesgo muy elevado de aparición de más tumores urote- liales, especialmente en la vejiga (hasta un 25%) o más rara- mente en la vía urinaria contralateral. Por ello, se debe realizar vigilancia estrecha a largo plazo. Figura 4. A. La presencia de hidronefrosis. B. Y de masa palpable en la explo- ración bimanual indican que se trata de un carcinoma infiltrante con invasión de toda la pared. A B Figura 5. Carcinoma urotelial de células transicionales que asienta sobre la pelvis renal. A. Imagen de TC con una lesión exofítica de pequeño tamaño. B. Pieza de nefroureterectomía. A B
- 54. Manual AMIR ·Urología 54 Figura 6. Pieza de nefroureterectomía con carcinoma urotelial de alto grado que infiltra el parénquima renal y la grasa peripiélica.
- 55. 55 11.1. Carcinoma decélulas renales Epidemiología El carcinoma de células renales (CR) representa el 2-3% de todos los cánceres. En las últimas décadas ha aumentado su incidencia en todo el mundo (salvo en los países escandinavos). Es más frecuente en los países occidentales. El CR es la lesión sólida más frecuente en el riñón (MIR) y representa aproximadamente el 90% de todos los tumores malignos del riñón. Las metástasis renales de un tumor extra- rrenal son raras, y su origen más habitual son los tumores más frecuentes de la población (pulmón > mama) (MIR 12, 109). Predomina en varones (1,5:1) y la incidencia máxima tiene lugar entre los 60-70 años. Factores de riesgo Entre los factores de riesgo (MIR) destacan el tabaquismo, la obesidad y la HTA. Los antecedentes familiares de primer grado también aumentan el riesgo de CR. Otros factores de riesgo son la insuficiencia renal terminal, la enfermedad quística del adulto y la enfermedad de Von Hippel-Lindau (asocia carcinoma quístico renal, quistes pan- creáticos, feocromocitoma y hemangioblastoma cerebeloso y retiniano). (Ver figura 1) Anatomía patológica Los CR son adenocarcinomas en más del 85% de los casos. Dentro de estos existen cuatro variantes: • Carcinoma de células claras (CRcc): es el tipo histológico más frecuente (80%) (MIR 11, 24) y tiene peor pronóstico que el papilar y cromófobo. La pérdida del cromosoma 3p y la mutación del gen VHL (Von Hippel Lindau) (3p25) son hallazgos frecuentes. • Carcinoma papilar (tipo I y II) (CRp): es el segundo tipo más frecuente. Se caracteriza por su mayor tendencia a ser bilateral y a la agregación familiar (y presente en varios sín- dromes hereditarios). • Carcinoma cromófobo (CRch): es la variante de mejor pro- nóstico. • Variante de los ductos de Bellini: es la más agresiva, con un pronóstico infausto. El CR puede asociar ciertos factores anatomopatológicos que les confieren peor pronóstico, como son un grado celular des- favorable (grado de Furhman), la presencia de necrosis tumoral y la presencia de diferenciación sarcomatoide (MIR 13, 127). Figura 1. A. Carcinoma renal bilateral sincrónico en un paciente con enferme- dad de Von Hippel- Lindau. B. La arteriografía ayuda a la hora de planificar la estrategia quirúrgica a seguir. A B Tumores renales Tema 11 Autores: Aura Daniella Souto Soto, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Hugo Otaola Arca, Clínica Alemana (Santiago de Chile, Chile). María Rodríguez- Monsalve, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Enfoque MIR Es importante conocer el proceso que se ha de seguir ante una masa renal, las pruebas a solicitar y el orden. También conocer algunos tumores y sus particularidades.
- 56. Manual AMIR ·Urología 56 Clínica Asintomático Es la forma de presentación más frecuente, detectándose de forma incidental (>50% de los casos) mediante pruebas de imagen para diversos complejos sintomáticos inespecíficos. Sintomático Es menos frecuente. La tríada clásica de dolor en la fosa renal, hematuria macroscópica y masa abdominal palpable es poco frecuente en la actualidad (6-10%) (MIR). Pueden cursar con HTA o con varicocele por compromiso de la vena renal izquierda. Síndromes paraneoplásicos (30% de los pacientes con CR sintomático). Hipercalcemia, poliglobulia, anemia, incremento de la VSG o el síndrome de Stauffer (disfunción hepática no metastásica, causada probablemente por sustancias hepato- tóxicas producidas por el tumor) (MIR 14, 132; MIR 10, 99). Diagnóstico El diagnóstico del CR suele ser incidental, generalmente duran- te la realización de una ecografía. En ella se deben diferenciar las masas sólidas (que orientan a CR) de los quistes (de aspecto regular, anecoico y con refuerzo posterior) (MIR 18, 15). La técnica diagnóstica de elección para el CR es la TC abdo- minopélvica con contraste, que no sólo distingue los quistes de las masas sólidas, sino que entre las masas sólidas permite diferenciar los CR y oncocitomas (estos dos indistinguibles por TC) de otros tumores benignos. La RM puede ser de utilidad en aquellos casos en los que se sospeche presencia de trombo en la vena cava (MIR). Ante el diagnóstico en TC de una masa renal sólida sugerente de CR se procede directamente a su extirpación mediante nefrectomía radical o parcial, según cada caso (MIR 11, 23). No se realizan previamente biopsias por el alto riesgo de falsos negativos y la alta especificidad de las pruebas de imagen. En base a los hallazgos en la TC, a las lesiones renales quís- ticas se les aplica la clasificación según Bosniak, pues tiene importancia terapéutica • Quiste Bosniak I y II: no requiere seguimiento ni intervención. • Quiste Bosniak IIF (la F viene de Follow): requieren seguimiento. • Quiste Bosniak III y IV: se recomienda tratarlos con CR pues son malignos con alta probabilidad. Estadificación TNM y pronóstico La mayor parte de las metástasis se presentan a nivel ganglio- nar, pulmonar, hepático y óseo. Por ello, para la estadifica- ción se realiza TC abdomino-pélvica, radiografía simple de tórax, y en caso de dolor o síntomas compatibles con metásta- sis óseas, radiografías óseas selectivas o gammagrafía ósea. Los tumores confinados al riñón (T1-T2) tienen muy buen pronós- tico (supervivencia del 80-90%). Los tumores que sobrepasan la cápsula renal (T3) tienen un pronóstico intermedio, y los tumores con metástasis ganglionares (N1) o a distancia (M1) un peor pronóstico (supervivencia del 10-20%). El adenocarcinoma renal requiere de largos periodos de seguimiento ya que se han descrito metástasis o recidivas tardías incluso 10 años después de la cirugía. Tratamiento Enfermedad no metastásica (CRnm) El tratamiento de elección en el CR no metastásico ha sido clásicamente la nefrectomía radical con intención curativa (MIR). Sin embargo, a día de hoy es más frecuente realizar una nefrectomía parcial siempre que sea técnicamente posible. La nefrectomía radical implica la exéresis del riñón y del tejido graso perirrenal, incluido en el interior de la fascia de Gerota. Cuando existe trombo en cava, puede ser necesario realizar la nefrectomía con control de la vena cava y la aurícula derecha asistida mediante circulación extracorpórea. No es necesa- rio realizar linfadenectomía retroperitoneal sistemáticamente, Recuerda... Los quistes renales simples son muy frecuentes en la población general y tan sólo requieren seguimiento ecográfico periódico (MIR), a menos que se compliquen (sangrado…). Figura 3. Carcinoma de células renales izquierdo. Figura 2. Carcinoma de células renales, tipo células claras (CRcc).
- 57. Tema 11 ·Tumores renales 57 debido a la anárquica afectación ganglionar en esta neoplasia. Sólo es necesario realizar adrenalectomía si se observa afec- tación suprarrenal en pruebas de imagen o intraoperatoria- mente, así como en grandes tumores renales de polo superior. Por el momento, ningún tratamiento sistémico adyuvante ha demostrado beneficio. Es posible la cirugía conservadora renal (nefrectomía parcial, nefrectomía polar, tumorectomía) en las siguientes situaciones: • Indicaciones de necesidad: cuando implica diálisis (mono- rreno, tumor bilateral). • Indicaciones selectivas: tumor <7 cm (T1), exofítico y ale- jado del seno renal. En los casos indicados, la cirugía conservadora renal debe ser el estándar, pues ofrece unos resultados oncológicos similares, con menor afectación de la función renal y, por tanto, menores alteraciones cardiovasculares. En las masas renales pequeñas (<3 cm), debido a su lento crecimiento y bajo potencial de metástasis, también se puede ofrecer actitud expectante en casos seleccionados: • Esperanza de vida limitada. • Importante comorbilidad. En estos casos también pueden realizarse tratamientos no invasivos (como la radiofrecuencia percutánea o la crioterapia). Enfermedad metastásica (CRm) El tratamiento del CRm se basa en tres pilares: el tratamiento sistémico de las metástasis, el tratamiento local de las metás- tasis, cuando éstas son sintomáticas, y el tratamiento local del tumor renal primario, para mejorar el control oncológico. • Tratamiento sistémico de las metástasis: - Inmunoterapia: el uso de interleuquinas (IL-2) o interferón (INFα) no se recomienda como tratamiento de 1.ª línea. Recientemente se han desarrollado fármacos inhibidores de los puntos de control inmune (pembrolizumab, ni- volumab, ipilimumab), que permiten reactivar la actividad inmune antitumoral. Han demostrado aumentar la super- vivencia global. Administración i.v. - Terapias dirigidas anti-angiogénicas: en el CRcc espo- rádico se produce una acumulación del factor inducible por hipoxia (HIF) debido a la inactivación del gen VHL, lo que produce una sobreexpresión de VEGF y PDGF que pro- mueven la neo-angiogénesis, favoreciendo la invasión y la metástasis. En la variante de células claras (CRcc), el de- sarrollo de fármacos anti-angiogénicos ha supuesto una revolución en el tratamiento, ya que inhiben la formación de vasos tumorales y limitan la progresión de la enferme- dad, aumentando la supervivencia global. Dichos fármacos intentan inhibir los efectos que tiene la supresión del gen VHL en dichos tumores. Los clasificamos en 3 grandes grupos según su mecanismo de acción: • Inhibidores de los receptores de tirosin-kinasa: axiti- nib, sunitinib (MIR 15, 109), pazopanib, cabozantinib, len- vatinib y tivozanib, todos de administración por vía oral. • Anticuerpos monoclonales anti-VEGF: bevacizumab. Administración i.v. • Inhibidores mTOR: temsirolimus y everolimus. Se han desarrollado nomogramas basados en factores pro- nósticos, como el nomograma del IMDC, que permiten esta- blecer grupos pronósticos que nos ayudan en el manejo de los pacientes con CRm: La mayoría de los ensayos publicados se centran en el CRcc, por lo que no se pueden dar recomendaciones para los res- tantes subtipos histológicos. Centrándonos en el CRcc, si bien no está claro cuál es el mejor tratamiento sistémico para el CR metastásico, en base a los grupos de riesgo, se han estable- cido las siguientes recomendaciones para maximizar los resul- tados oncológicos (ver tabla 2 en la página siguiente). Podemos concluir que se recomienda como tratamiento de 1.ª línea del CRcc metastásico el uso de pembrolizumab + axitinib y, en caso de los grupos IMDC intermedio y desfa- vorable, también nivolumab + ipilimumab. Los inhibidores de mTOR se trasladan a un segundo plano, para aquellos pacientes en los que la terapia anti-receptor de tirosin-kinasa/ VEGF esté contraindicada, por ofrecer peores resultados. En los casos de CR no células claras metastásico, se reco- mienda 1.ª línea con monoterapia con un inhibidor del RTK (sunitinib o pazopanib). • Tratamiento local de las metástasis: se recomienda aso- ciar la metastasectomía para el control sintomático siem- pre que sea posible la resección completa de la metástasis. Además, se debe ofrecer radioterapia estereotáctica para el control sintomático de metástasis cerebrales u óseas. • Tratamiento local del tumor primario: se entiende por nefrectomía citorreductora (NC) la extirpación quirúrgica del tumor primario en el escenario de un carcinoma renal metastáico. Permite mejorar el control de la enfermedad. De forma general, podemos decir que aquellos pacientes con un mal estado funcional serán tratados exclusivamente con tratamiento sistémico. Aquellos con buen estado funcional y: • Baja carga metastásica y grupo IMDC favorable → NC inme- diata + tratamiento sistémico adyuvante. FACTORES DE RIESGO PUNTO DE CORTE Estado funcional Karnofsky <80% Intervalo entre diagnóstico e inicio de tratamiento <12 meses Hemoglobina <12 g/dL Calcio sérico corregido >10,2 mg/dL Recuento absoluto de neutrófilos (neutrofilia) >7.000/μL Recuento de plaquetas (trombocitosis) >400.000/μL GRUPOS PRONÓSTICO • Grupo IMDC de riesgo favorable: 0 factores. • Grupo IMDC de riesgo intermedio: 1-2 factores. • Grupo IMDC de riesgo desfavorable: >3 factores. Tabla 1. Grupos pronóstico de CR metastásico según el IMDC (International Metastatic RCC Database Consortium).
- 58. Manual AMIR ·Urología 58 • Alta carga metastásica o grupo IMDC intermedio/desfavo- rable → tratamiento sistémico ± NC diferida, según la respuesta al tratamiento sistémico. 11.2. Tumores renales sólidos de comportamiento benigno Angiomiolipoma (AML) Tumor compuesto por tejido adiposo maduro, músculo liso y vasos sanguíneos. Se puede presentar de forma esporádica o asociado a la esclerosis tuberosa (enfermedad de Pringle- Bourneville) (MIR) (retraso mental, epilepsia, adenomas sebá- ceos y angiomiolipomas múltiples). (Ver figuras 4 y 5) El síntoma más grave es la hemorragia retroperitoneal espon- tanea (síndrome de Wünderlich) que produce dolor lumbar, repercusión hemodinámica y ocasionalmente hematuria. La mayoría de los AML no requieren tratamiento. Sólo se reco- mienda tratarlos (con embolización arterial selectiva o nefrec- tomía) en: AML ESPORÁDICO AML ASOCIADO A ESCLEROSIS TUBEROSA 50% 50% Gran tamaño Pequeño Único, unilateral Múltiple, bilateral Sintomático Asintomático Tabla 3. Formas de presentación del AML. Figura 4. Angiomiolipoma renal en la ecografía. Figura 5. Histología del angiomiolipoma renal. Se observa el componente lipídi- co (A), vascular (B) y muscular (C). TRATAMIENTO ESTÁNDAR ALTERNATIVAS EN PACIENTES QUE NO PUEDEN RECIBIR O NO TOLERAN INHIBIDORES DEL PUNTO DE CONTROL INMUNE 1.ª LÍNEA GRUPO IMDC FAVORABLE • Pembrolizumab / axitinib. • Sunitinib. • Pazopanib. GRUPO IMDC INTERMEDIO O DESFAVORABLE • Pembrolizumab / axitinib. • Nivolumab / ipilimumab. • Sunitinib.. • Pazopanib (solo riesgo intermedio). • Cabozantinib. 2.ª LÍNEA HABIENDO RECIBIDO INMUNOTERAPIA • Cualquier anti-VEGF que no se haya usado en combinación con inmunoterapia. HABIENDO RECIBIDO INHIBIDORES DE RECEPTORES DE TIROSIN-KINASA • Nivolumab. • Cabozantinib. • Axitinib. Tabla 2. Tratamiento sistémico del CRcc metastásico. Secuenciación.
- 59. Tema 11 ·Tumores renales 59 • Tumores que producen dolor o sangran. • Tumores grandes (>4 cm de ancho). • Mujeres en edad fértil. • Pacientes en quienes el seguimiento o el acceso a la atención de emergencia puede ser inadecuado. Oncocitoma Tumor bien circunscrito y encapsulado. Se consideran benignos, aunque hay casos descritos de malignización. Es indistinguible en la TC y en la biopsia del adenocarcinoma. Clásicamente presen- tan la imagen en rueda de carro en la arteriografía, por su patrón de vascularización característico. Dada la dificultad para diferenciarlo de los tumores malignos, el tratamiento es la nefrectomía radical, siendo en el estudio histológico de toda la pieza cuando se establece el diagnóstico definitivo. Figura 6. Oncocitoma renal. A. Tumor de color entre magenta y marrón con focos hemorrágicos sin necrosis. B. Formado por células dispuestas en islotes celulares rodeados por un tejido conjuntivo laxo edematoso. C. Al microscopio electrónico el citoplasma de estas células muestra abundantes mitocondrias. A B C
- 60. 60 12.1. Clasificación • Tumoresde células germinales (90%). - Seminoma (TCGS) (50%): clásico, anaplásico, espermatocítico. - No seminoma (TCGNS) (20%): coriocarcinoma, carcinoma embrionario, tumor del seno endodérmico, teratoma. - Formas mixtas (20%): más de un tipo histológico. • Tumores de células no germinales = estromales (8%). - Células de Leydig, células de Sertoli, gonadoblastoma. • Tumores secundarios (2%). - Metástasis: muy raras. Próstata, pulmón y melanoma. - Infiltración leucémica: típica de niños. - Infiltración linfomatosa: suele ser bilateral, en mayores de 60 años. Si ordenamos los tumores testiculares por orden de frecuencia, tenemos: seminomas > formas mixtas > carcinoma embriona- rio > teratoma > tumor del seno endodérmico > coriocarcinoma. Epidemiología Constituyen el tumor sólido más frecuente del varón entre los 15-35 años. Son tumores poco frecuentes correspondiendo al 1-2% de todas las neoplasias. Su tendencia a la bilateralidad es poco común (2%). El tipo histológico más frecuente corres- ponde al seminoma, y dentro de éstos a la variante clásica. Característicamente la afectación tumoral del testículo en los mayores de 50 años hace sospechar como primera posibilidad el linfoma. 12.2. Tumores de células germinales Factores de riesgo Son poco conocidos los factores que están implicados en su desarrollo, siendo los más aceptados: exposición a estrógenos durante el embarazo, atrofia testicular, VIH, microcalcificacio- nes testiculares y sobre todo la criptorquidia. Los testículos no descendidos tienen un riesgo relativo de cáncer testicular de 3-14 veces más que en la población general. En los niños con testes no descendidos antes de los 2 años está indicado su des- censo y fijación. En los adolescentes está indicada su exéresis por el bajo potencial hormonal. El testículo no criptorquídico también tiene más riesgo de degeneración maligna. Tipos histológicos (Ver tabla 1 en la página siguiente) Tumor quemado (burned out) Situación en la que un tumor testicular involuciona debido a que el crecimiento tumoral es mayor que el aumento del apor- te sanguíneo. Ocurre incluso en presencia de metástasis, lo que dificulta identificar el origen primario de las mismas. Clínica Típicamente el tumor testicular se manifiesta como una masa sólida indolora reconocida habitualmente por autoexploración tras un traumatismo (aunque no tiene relación con él). El dolor se encuentra presente en el 10% (cuadro compatible con orquiepididimitis) y se asocia a hemorragias intratumorales, lo que no modifica el pronóstico de la enfermedad. Diagnóstico Ecografía escrotal Ante la presencia de una masa testicular confirmada en la exploración física es obligada la realización de una ecografía escrotal para descartar la presencia de un tumor testicular. Esta técnica permite diferenciar entre masas intra- o extratesticula- res, así como valorar la naturaleza de la lesión (sólida, quística, mixta) y sus características (hipo o hiperecoica). La presencia de Recuerda... Los tumores de una palabra (coriocarcinoma y seminoma) no elevan la alfafetoproteína (que tiene dos palabras), mientras que los tumores de dos palabras (carcinoma embrionario y tumor del seno endodérmico) elevan los dos marcadores: alfafetoproteína y βHCG. Cáncer testicular Tema 12 Autores: Bernat Padullés Castelló, H. Clínic (Barcelona). María Rodríguez-Monsalve, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Hugo Otaola Arca, Clínica Alemana (Santiago de Chile, Chile). Enfoque MIR Es fundamental dominar los marcadores tumorales, la actitud ante la sospecha de tumor testicular, y el manejo de la masa residual retroperitoneal post-quimioterapia.
- 61. Tema 12 ·Cáncer testicular 61 Figura 2. Tumor testicular mixto de células germinales con predominio del compo- nente no seminomatoso. A. Aspecto macroscópico. B y C. Aspecto microscópico. A B C Figura 1. Seminoma. FRECUENCIA EDAD AGRESIVIDAD RECIDIVA/ METÁSTASIS OTROS SEMINOMA CLÁSICO 40% El más frecuente 30-40 años ↓ SEMINOMA ESPERMATO- CÍTICO >50 años El de mayor edad de presentación ↓ Rara SEMINOMA ANAPLÁSICO ↑↑ CARCINOMA EMBRIONARIO 20-25% 25-35 años ↑↑ Es el que metastatiza más precozmente (>60% al diagnóstico) Rápido crecimiento en forma de masa y diseminación linfática y hematógena a vísceras distantes (pulmones, hígado) TERATOMA 5-10% Es el 2.º más frecuente en niños (<4 años) ↓ Metástasis raras Gran tendencia a recidiva tras orquiectomía Células originadas de más de una capa germinal. Tejido maduro. Niños: suele ser benigno Adultos: suele ser maligno TUMOR DEL SENO ENDODÉRMICO (SACO VITELINO) 1-2% Infancia El más frecuente en niños (<2 años) ↑ En el adulto suele presentarse a modo de formas mixtas CORIO- CARCINOMA (MIR 10, 102; MIR) <1% 20-30 años ↑↑↑ Es el que metastatiza con más frecuencia Metástasis hematógenas sin previa afectación linfática TUMORES MIXTOS 25-30% 15-35 años ↓ Características combinadas El más frecuente es el teratocarcinoma Eleva marcadores inesperados Tabla 1. Tumores germinales de testículo.
- 62. Manual AMIR ·Urología 62 una lesión sólida intratesticular hipoecoica obliga a descartar un tumor testicular. No permite diferenciar el tipo histológico. Marcadores tumorales (MIR 20, 71; MIR 14, 130) Proteínas de elevada sensibilidad y relativa especificidad deter- minadas en suero por RIA: alfafetoproteína, BHCG y LDH. • Alfa-fetoproteína (α-FP): nunca se eleva en el coriocarcinoma ni en el seminoma puro. Tiene una vida media de 5-7 días. • Subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (β-hCG): se eleva en el 100% de los coriocarcinomas y el 30% de los seminomas puros. Puede estar elevado en cual- quier tumor no seminomatoso. Tiene una vida media de 2-3 días. Puede estar elevada en otros tumores: digestivos, pul- món, mama y en fumadores de marihuana. • Lactato deshidrogenasa (LDH): puede elevarse en cualquier tipo histológico y está en relación al grado de destrucción celular asociada al tumor. Su obtención previo a la cirugía es obligatoria pese a la alta sos- pecha diagnóstica en la ecografía y exploración física. También han de obtenerse tras la cirugía. Sus utilidades son: diagnóstico de tumor testicular, estadio clínico y valor pronóstico, monitori- zación de la respuesta al tratamiento y seguimiento. (Ver tabla 2) Estudio de extensión Destinado a evaluar la afectación a distancia del tumor. La prueba más utilizada es la TC toraco-abdomino-pélvica. La afectación metastásica más frecuente corresponde a los gan- glios retroperitoneales, seguidos de la diseminación hematóge- na a otros órganos como el pulmón, el hígado y el cerebro. (Ver tabla 3) Tratamiento Ante una masa intratesticular dura en la exploración física que ecográficamente se ve como un nódulo intratesticular hipoecoico, no está indicada la realización de PAAF, biopsias o exploraciones transescrotales por el riesgo de producir una diseminación ganglionar atípica (ganglios inguinales y pélvicos). El tratamiento del cáncer de testículo es multimodal. El primer escalón consiste en la realización de una orquiectomía radical por vía inguinal (MIR 13, 128; MIR). Es fundamental determinar los marcadores tumorales antes y después de la orquiectomía. ESTADIO DEFINICIÓN I Confinado a testículo IIa Adenopatías retroperitoneales <2 cm IIb Adenopatías retroperitoneales 2-5 cm IIc Adenopatías retroperitoneales >5 cm III Metástasis a distancia Tabla 3. Estadiaje del cáncer testicular. Figura 3. Orquiectomía practicada a través de vía inguinal para el cáncer de testículo. α-FP β-hCG LDH VIDA MEDIA 5-7 días 2-3 días TCGNS ↑ en 50-70% de los casos Coriocarcinoma nunca ↑ ↑ en 40-60% de los casos Coriocarcinoma ↑ en 100% de los casos ↑ en 80% de los casos de enf. avanzada TCGS Nunca ↑ Está ↑ en el 0-30% de los casos OTROS Puede ↑ en otros tumores (digestivos, pulmón, mama) y en fumadores de marihuana Indica destrucción tisular → enf. avanzada Sus niveles son proporcionales al volumen tumoral Los marcadores tumorales están ↑ en el 50% de los pacientes con cáncer testicular. Los marcadores tumorales (α-FP y/o β-hCG) están ↑ en el 90% de los pacientes con TCGNS. Tabla 2. Principales marcadores tumorales en el cáncer de testículo.
- 63. Tema 12 ·Cáncer testicular 63 Posteriormente se estadifica al paciente en base al estudio histopatológico de la pieza, los marcadores tumorales y el estudio de extensión, y se determina la necesidad de tra- tamiento complementario (ver tabla 4). La situación más habitual es una adyuvancia con QT basada en el régimen BEP (Bleomicina, Etopósido, Platino). Los pacientes que vayan a ser sometidos a QT o RT han de ser informados de la posibilidad de criopreservar semen por el riesgo de esterilidad asociado a los tratamientos. Una vez finalizado el tratamiento adyuvante con QT se realizan controles analíticos y radiológicos en los cuales pueden persistir masas retroperitoneales residuales que requieren de un manejo específico (ver figura 5). Si se llega a realizar extirpación de la masa, el estudio anatomopatológico puede corresponder a necrosis / fibrosis (50%), teratoma maduro (35%) o tumor viable (15%). Sólo es necesario dar nuevo ciclo de QT en caso de tumor viable. El estudio anatomopatológico de la exéresis de la masa puede corresponder a necrosis / fibrosis (50%), teratoma maduro (35%) o tumor viable (15%). Sólo es necesario dar nuevo ciclo de QT en caso de tumor viable. Figura 4. Afectación retroperitoneal masiva en tumor germinal no seminoma- toso que precisa tratamiento con quimioterapia sistémica. Figura 5. Actitud ante una masa residual retroperitoneal post QT (MIR 18, 185; MIR). Si los marcadores permanecen elevados se repite ciclo de QT. En caso de marcadores negativos y anatomía patológica inicial de no seminoma, se procede a la extirpación quirúrgica de la masa (linfadenectomía retroperitoneal); sin embargo, en caso de seminoma la cirugía sólo se indica ante masas >3 cm captantes en un PET-TC. Marcadores negativos Marcadores positivos PET-TC Positivo PET-TC Negativo Linfadenectomía retroperitoneal Linfadenectomía retroperitoneal No seminoma Observación Observación >3cm <3cm QT Seminoma Masa residual retroperitoneal post QT SEMINOMA ESTADIO TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO TIPO DE TRATAMIENTO I Tumor >4 cm, invasión rete testis QT o RDT IIa y IIb Siempre QT o RDT IIC y III Siempre QT NO SEMINOMA ESTADIO TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO TIPO DE TRATAMIENTO I Tumor >50% carcinoma embrionario, invasión linfovascular QT IIa y IIb Siempre QT IIC y III Siempre QT Tabla 4. Tratamiento complementario del cáncer testicular.
- 64. Manual AMIR ·Urología 64 12.3. Tumores no germinales Corresponden al 10% del total. No guardan relación con la criptorquidia. Su clínica corresponde a masa testicular y en ocasiones virilización y ginecomastia (MIR). El tratamiento mediante orquiectomía inguinal suele ser suficiente por su muy escasa tendencia a la malignización. La excepción corresponde al gonadoblastoma, que es un tumor muy agresivo con mucha tendencia a la bilateralidad que aparece en los casos de disge- nesia gonadal. 12.4. Metástasis y afectación secundaria Corresponde al 2% de todos los tumores. En los pacientes mayores de 50 años un tumor testicular obliga a descartar linfoma. El tratamiento de los linfomas y leucemias es la qui- mioterapia tras orquiectomía. 12.5. Tumores de células germinales extragonadales (TCGE) Los tumores germinales extragonadales (TCGE) constituyen solo el 2-5% de los tumores de células germinales. Suelen originarse en las estructuras de la línea media corporal (por frecuencia, mediastino > retroperitoneo > otros: cerebro, glán- dula pineal, próstata…). No está completamente claro el mecanismo por el cual se pro- ducen los TCGE. Aproximadamente un tercio de los pacientes con TCGE tiene un carcinoma in situ no invasivo en el testículo, con capacidad de evolucionar a un tumor invasivo y producir metástasis; un tercio presenta signos sugerentes de tumor testicular primario que involucionó espontáneamente (fenó- meno de burned-out); y un tercio no tiene lesiones testiculares reconocibles. La teoría más aceptada justifica el origen de los TCGE a partir de células germinales embrionarias que han quedado distribui- das en las estructuras de la línea media por un defecto en su migración durante la embriogénesis, desde la cresta urogenital hasta su localización definitiva en el testículo. Los TCGE presentan algunas características clínicas e histopato- lógicas diferentes a los tumores germinales de origen testicular (TCGT), como son un peor pronóstico, mayor resistencia a la quimioterapia y una mayor frecuencia de aparición de neo- plasias hematológicas en su evolución. Debido a esto, actual- mente se acepta la existencia de los TCGE como una entidad independiente de los TCGT. Clínica La clínica de los TCGE dependerá de su localización. Cuando ésta es el mediastino, el paciente presentará síntomas de ocu- pación mediastínica, como tos, disnea o dolor torácico. Menos frecuentemente debutan con síndrome de vena cava superior, hemoptisis o disfagia. Diagnóstico Al igual que los tumores de origen testicular, los TCGE elevan marcadores tumorales séricos en proporciones similares (MIR 20, 71). Se recomienda la biopsia de la masa, pues un diagnóstico histológico preciso es fundamental. El estudio de extensión debe incluir un estudio ecográfico testicular para descartar la presencia de un tumor primario testicular y la rea- lización de un TC toracoabdominal. El TC craneal solo está indicado en pacientes con criterios de mal pronóstico o por aparición de síntomas neurológicos. Tratamiento El tratamiento de elección es la QT seguida de la resección de las masas residuales. Los esquemas de tratamiento son simila- res a los usados en los tumores germinales de origen testicular.
- 65. 65 13.1. Consideraciones técnicas Elinjerto puede obtenerse mediante extracción multiorgánica o sólo renal, conservándose en frío hasta su implante. El riñón se implanta en una de las fosas ilíacas mediante una incisión en palo de golf o de Gibson (aunque pueden exis- tir otras localizaciones en caso de imposibilidad técnica) sin nefrectomía de los riñones nativos quedando extraperitoneal. Se realiza una anastomosis terminolateral de la arteria y vena renales a la arteria y vena ilíacas externas (aunque es posible realizar la anastomosis a otros vasos) y un implante del uréter a la vejiga. Se deja un drenaje en el lecho quirúrgico y una sonda vesical. El control postoperatorio se realiza con medición estricta de la diuresis, determinaciones periódicas de creatinina y hema- tocrito, control vascular mediante ecografía Doppler en las primeras 48 h. El tratamiento inmunosupresor de por vida es fundamental para disminuir el rechazo del injerto. Los principales inmunosu- presores empleados son los corticoides, el micofenolato y el tacrolimus (inhibidor de la calcineurina). 13.2. Complicaciones quirúrgicas La tasa global de complicaciones oscila del 1-25%. No existen descritas variables predictoras de complicación en el donante ni en el receptor. Los pacientes con complicaciones quirúrgicas presentan peor tasa de supervivencia del injerto respecto a los que no presentan complicaciones. Complicaciones vasculares (6-30%) (MIR 18, 133) • Estenosis de la arteria renal: es la complicación más frecuente (1-23%). Ocurre de forma tardía y se caracteriza por la pre- sencia de deterioro de la función renal e hipertensión arterial refractaria. Su diagnóstico se realiza mediante angiografía, angioTC o ecografía Doppler. El tratamiento se basa en la angioplastia o cirugía en casos refractarios. • Trombosis de la arteria renal: es la complicación menos fre- cuente y se caracteriza por signos de infarto renal como dolor en el área del injerto, elevación de la LDH y ausencia de flujo con evidencia de trombosis arterial en la ecografía Doppler. Su tratamiento es la fibrinólisis. • Trombosis de la vena renal: disfunción del injerto con ausencia de flujo venoso y aumento del tamaño renal en la ecografía. Es un factor ominoso de supervivencia del injerto evolucio- nando en la mayoría de los casos de forma desfavorable. • Hemorragia postoperatoria (MIR): complicación inmediata postoperatoria caracterizada por signos de shock hipovolé- mico (taquicardia, palidez mucocutánea, hipotensión arterial) con aumento del débito por el drenaje de aspecto hemático. El diagnóstico de confirmación se basa en la TC abdomino- pélvica y el tratamiento es la cirugía. Complicaciones urológicas • Estenosis de la anastomosis ureterovesical: puede ser inme- diata o diferida. Se manifiesta por deterioro de la función renal con dilatación de la vía urinaria en la ecografía. El tratamiento es la derivación urinaria mediante nefrostomía percutánea y resolución quirúrgica posterior. En los casos de estenosis precoces se puede optar por la cirugía inmediata. • Fístula ureteral: suele ocasionarse por problemas en la anas- tomosis o isquemia ureteral. El diagnóstico de sospecha se basa en la salida de orina por el drenaje o la herida quirúr- gica. El diagnóstico de localización es la TC-urografía y su tratamiento es la derivación urinaria mediante nefrostomía y reparación quirúrgica posterior. En el caso de fístulas preco- ces el tratamiento quirúrgico es la primera opción. • Otras: litiasis, reflujo vesicoureteral. Figura 1. Riñón trasplantado colocado en la fosa ilíaca derecha. Aspectos quirúrgicos del trasplante renal Tema 13 Autores: Bernat Padullés Castelló, H. Clínic (Barcelona). María Rodríguez-Monsalve, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Elena Masana Flores, H. U. Virgen de las Nieves (Granada). Enfoque MIR Este tema se limita a los aspectos quirúrgicos del trasplante renal. Con una lectura por encima es suficiente. Se debe completar con los aspectos médicos del trasplante renal, explicados en el manual de Nefrología (MIR 10, 97).
- 66. Manual AMIR ·Urología 66 Colecciones • Hematoma perirrenal: sólo es necesario su tratamiento me- diante evacuación quirúrgica en los casos de repercusión hemodinámica. El resto del tratamiento es expectante con antibioterapia, analgesia y reposo. • Linfocele: excesivo drenaje linfático por el drenaje quirúrgico o por la herida. Se debe a una disección linfática extensa du- rante la cirugía. Su tratamiento sólo es necesario en caso de repercusión clínica y se realiza mediante abordaje radiológico percutáneo o cirugía en casos refractarios. Parietales: infección de herida quirúrgica, eventración En líneas generales se considera que las complicaciones qui- rúrgicas tempranas, la cirugía inmediata y la trombosis venosa tienen un gran impacto negativo en la supervivencia del injerto, siendo recomendable en la mayoría de los casos el manejo conservador de las complicaciones postrasplante.
- 67. 67 14.1. Trauma renal Sonlos más frecuentes en el paciente urológico, siendo aproxi- madamente el 90% cerrados y el resto penetrantes. Mecanismo de producción • Cerrado. - Choque directo: lesiones por aplastamiento, impacto di- recto sobre fosa renal. - Desaceleración brusca: elongamiento del pedículo vascular, laceración de la íntima vascular, rotura del polo inferior por choque con la cresta ilíaca. • Penetrante. Lesiones por arma blanca o de fuego; presentan lesiones aso- ciadas de otros órganos en el 80% de los casos. Clasificación de las lesiones • Grado I: contusión o hematoma subcapsular no expansivo. • Grado II: hematoma perirrenal no expansivo o laceración cortical renal menor de 1 cm sin extravasación de orina. • Grado III: laceración cortical parenquimatosa mayor de 1 cm sin extravasación de orina. • Grado IV: laceración del parénquima renal que se extiende a través de la corteza, médula y sistema colector, que suelen asociar extravasación de orina. Lesiones del pedículo vascular (arteria o vena). • Grado V: avulsión del pedículo vascular o estallido renal. Clínica y diagnóstico La hematuria es la manifestación principal, estando presente en el 80% de los pacientes, asociándose con frecuencia a con- tractura parietal lumbar, masa dolorosa en flanco e inclusive shock hipovolémico. El grado de hematuria no se correlaciona con la severidad del traumatismo (la avulsión del pedículo renal no tiene por qué producir hematuria). La prueba diagnóstica de mayor rentabilidad es la TC con con- traste, aunque otras técnicas como la urografía intravenosa, o la ecografía, también son de utilidad. Tratamiento • Conservador: reposo absoluto, monitorización de constan- tes vitales, analgésicos, antibióticos y sondaje vesical. Indi- cado en traumatismos cerrados de grado I-IV. • Cirugía: nefrectomía parcial/total con control vascular pre- coz: indicado en traumatismos cerrados grado V, pacientes con inestabilidad hemodinámica y traumatismos penetrantes. Complicaciones • Precoces: hemorragia y fístula urinaria. • Tardías: hipertensión arterial. 14.2. Trauma ureteral Mecanismo de producción • Cerrado: hiperextensión de la columna y desaceleración brusca: típico de los niños. • Penetrante: el más frecuente, por arma blanca o de fuego. • Iatrogénico (75% de todas las lesiones): con afectación más frecuente del tercio inferior (90%). Típico de cirugía gineco- lógica (70%), urológica y colectomías. Clínica y diagnóstico En el 90% de los casos hay lesiones asociadas, la hematuria aparece en un 50%, pudiendo asociarse a dolor lumbar, masa en flanco, empastamiento lumbar. La ausencia de hematuria no descarta la lesión. La severidad de la hematuria no se corre- laciona con la de la lesión (la ruptura completa de la unión pieloureteral no producirá hematuria). El diagnóstico se realiza mediante TC-Urografía o urografía intravenosa. Tratamiento En los casos en los que se diagnostica intraoperatoriamente el tratamiento consiste en la reparación quirúrgica previa coloca- Traumatismo genitourinario Tema 14 Autores: Bernat Padullés Castelló, H. Clínic (Barcelona). María Rodríguez-Monsalve, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Hugo Otaola Arca, Clínica Alemana (Santiago de Chile, Chile). Enfoque MIR De este tema es importante conocer las indicaciones de tratamiento quirúrgico urgente de los distintos traumatismos.
- 68. Manual AMIR ·Urología 68 ción de catéter doble jota. En los casos de diagnóstico diferido o bien por agentes externos, la tendencia habitual es la colo- cación de una nefrostomía percutánea para derivar la orina y realizar reparación diferida de la lesión ureteral. En cualquier caso la presencia de urinoma y fiebre implica el drenaje del mismo asociado a cobertura antibiótica 14.3. Trauma vesical Clínica y diagnóstico Es característica la tríada hematuria, anuria y distensión abdo- minal, siendo necesaria la valoración de las posibles lesiones asociadas sobre todo en traumatismos penetrantes. Para el diagnóstico es fundamental la sospecha clínica, asocia- da a uretrocistografía retrógrada o cisto-TC. Tratamiento • Conservador: sonda vesical, antibioterapia, analgésicos y reposo. Indicado en roturas vesicales extraperitoneales por traumatismos cerrados. • Cirugía: indicada en traumatismos penetrantes y roturas ve- sicales intraperitoneales. 14.4. Trauma uretral Clasificación • Uretra posterior: suele asociarse a roturas púbicas. • Uretra anterior: frecuente en caídas a horcajadas, apare- ciendo de forma típica un hematoma en alas de mariposa en la región perineoescrotal. Clínica y diagnóstico Aparte de las manifestaciones típicas de cada lesión, es fre- cuente la anuria con uretrorragia (sangre en el meato); el diagnóstico se realiza por uretrografía retrógrada. Tratamiento Ante la sospecha de una lesión uretral está contraindicado el sondaje vesical (MIR). Si se confirma la sospecha, el tratamien- to urgente consistirá en colocar una talla vesical (o punción suprapúbica) para derivar la orina. En un segundo tiempo (3-6 meses tras el traumatismo) se reevaluará la lesión uretral mediante uretrografía y uretroscopia para decidir un trata- miento quirúrgico definitivo en función de la lesión establecida definitivamente. 14.5. Trauma genital El diagnóstico se realiza con la exploración y ecografía. Está indicada la reparación quirúrgica en las lesiones de la albugínea y en los traumatismos penetrantes. 14.6. Priapismo El priapismo se define como una erección persistente y dolo- rosa que se prolonga ≥4 horas sin estimulación sexual, y, por lo general, necesita un tratamiento de emergencia. La mayoría de los casos son idiopáticos o por consumo de drogas, o, en menor proporción, por traumatismo perineal y enfermedad de células falciformes. Se clasifica en tres subtipos: • Isquémico (bajo flujo). • No isquémico (flujo alto). • Intermitente. El priapismo isquémico representa el 95% y es causado por un trastorno de la salida de sangre venosa. Su manejo inicial consiste en la aspiración de los cuerpos cavernosos con el fin de drenar la sangre contenida. En caso de ausencia de res- puesta, se procedería a la inyección intracavernosa de simpa- ticomiméticos (agonistas α-adrenérgicos como la fenilefrina). La monitorización continua de los signos vitales durante la administración de estos agentes es importante, especialmente en pacientes con enfermedades cardiovasculares. En caso de refractariedad, pasadas 48h, deberían considerarse opciones quirúrgicas. El objetivo es lograr la detumescencia de la erec- ción peneana persistente y preservar la función eréctil tras la resolución del priapismo.
- 69. 69 El término estenosisde uretra hace referencia a la reducción de la luz uretral como consecuencia de la formación de cicatrices. Es un problema complejo con múltiples aproximaciones tera- péuticas y porcentajes de resolución variable. Etiología Todo proceso que lesiona el epitelio uretral o el cuerpo espon- joso subyacente y cura con una cicatriz puede producir una estenosis uretral. En general, las causas de estenosis se pueden dividir en tres grandes grupos: inflamatorias (uretritis, liquen escleroso), traumáticas e idiopáticas. La causa más frecuente de estenosis traumática es la iatrogénica, consecuencia de la instrumentación uretral. Manifestaciones clínicas Los pacientes afectados por una estenosis de uretra a menudo presentan síntomas miccionales obstructivos o infecciones del tracto urinario de repetición. Algunos se presentan con cuadro de retención aguda de orina. Como norma general, se debe sospechar estenosis de uretra en varones jóvenes con clínica obstructiva. Diagnóstico El conocimiento de la localización, longitud y profundidad de la estenosis constituye un paso crítico para la planificación de un tratamiento futuro. La flujometría con medición del residuo suele ser la prueba inicial, presentando curvas típicas de obstrucción del tracto urinario inferior. La uretrografía retrógrada y permiccional es la técnica de ima- gen de referencia para determinar la localización y longitud de la estenosis La uretro-cistoscopia flexible también ha demostrado ser útil para definir la anatomía de la estenosis. Tratamiento • Segmento estenótico <2 cm: uretrotomía interna endoscópica. • Segmento estenótico >2 cm: uretroplastia termino-terminal. Puede ser necesaria la interposición de colgajos o injertos. Figura 1. Estenosis uretral. Uretrografía retrógrada permiccional. Estenosis de uretra en el varón Tema 15 Autores: Bernat Padullés Castelló, H. Clínic (Barcelona). María Rodríguez-Monsalve, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Hugo Otaola Arca, Clínica Alemana (Santiago de Chile, Chile). Enfoque MIR La clave de este tema es correlacionar la clínica con la de la HBP, entendiendo que es prácticamente su equivalente en el varón joven.
- 70. 70 70 Fármacos en Urología MECANISMO ACCIÓN EFECTOS SECUNDARIOS CONTRAINDICACIONES IUU ANTICOLINÉRGICOS OXIBUTININA FESOTERODINA TOLTERODINA SOLIFENACINA •Bloquea receptores M2-M3 → relajación detrusor (favorece el almacenamiento). • Sequedad bucal. • Estreñimiento. • Visión borrosa. • Deterioro cognitivo. • Glaucoma de ángulo estrecho. • Deterioro cognitivo establecido. PROPIVERINA • Favorece el almacena- miento por un doble mecanismo. • Bloquea receptores M2-M3 → relajación detrusor. • Bloquea canales de calcio → relajación detrusor. • Glaucoma de ángulo estrecho. • Taquiarritmias. • Deterioro cognitivo establecido. AGONISTAS β3 MIRABEGRÓN • Activa receptores β3 → relajación detrusor (favo- rece el almacenamiento). • HTA. • HTA grave mal controlada. TOXINA BOTULÍNICA ONABOTULINUM TOXINA TIPO A • Impide liberación presináptica ACh → relajación detrusor (favo- rece el almacenamiento). • Retención de orina. • Enfermedades de la placa motora (miastenia gravis). HBP α-BLOQUEANTES TAMSULOSINA SILODOSINA • Bloquea receptores α-adrenérgicos → relajación esfínter interno (favorece el vaciado). • Efecto en 24 h. • Eyaculación retrógrada. • Hipotensión ortotática. • Síndrome del iris flácido. 5-ARI FINASTERIDE DUTASTERIDE • Bloquea 5-α-reductasa → ↓ DHT → ↓ volumen prostático (favorece el vaciado). • Efecto en 6 meses. • Eyaculación retrógrada. • ↓ libido. • Disfunción eréctil. • Ginecomastia. IPDE-5 TADALAFILO • Relaja el músculo liso prostático (favorece el vaciado). • Cefalea. • Flushing facial. • Alteración percepción colores. • Artromialgias. • Pacientes que tengan restringido el ejercicio físico moderado (en caso de utilización de IPDE-5 para DE). • Uso concomitante de donadores de nitratos. DE IPDE-5 SILDENAFILO VARDENAFILO AVANAFILO TADALAFILO • Bloquea PDE-5 → ↑ GMPc → vasodilatación cavernosa → mantiene erección. ANÁLOGOS DE PGE1 ALPROSTADILO • PGE1 → vasodilatación cavernosa → desencadena erección. • Priapismo. • Fibrosis pene (en las inyecciones). • Enfermedad de la Peyronie. IUU: incontinencia urinaria de urgencia; HBP: hiperplasia benigna de próstata; DE: disfunción eréctil; 5-ARI: inhibidores de la 5-α-reductasa; IPDE-5: inhibidores de la fosfodiesterasa 5; PGE1: prostaglandina 1, ACh: acetilcolina; DHT: dihidrotestosterona; GMPc: guanosin-monofosfato cíclico. Tabla 1. Principales fármacos empleados en urología (MIR).
- 71. 71 Fármacos en Uro-Oncología MECANISMO DEACCIÓN CÁNCER DE PRÓSTATA QUIMIOTERAPIA TAXANOS DOCETAXEL Independiente del RA • Inhibe la despolimerización de los microtúbulos → paro del ciclo celular. Dependiente del RA • ↓ expresión del RA. • Inhibe la traslocación al núcleo del RA. • Inhibe la actividad transcripcional del RA. TERAPIA HORMONAL ANTIANDRÓGENO NO ESTEROIDEO BICALUTAMIDA • Inhibe la unción de los andrógenos al RA. ANTIANDRÓGENO NO ESTEROIDEO DE NUEVA GENERACIÓN ENZALUTAMIDA APALUTAMIDA • Tiene un mecanismo triple. • Inhibe de manera competitiva la unión de los andrógenos al RA (afinidad 8 veces mayor por el RA que la bicalutamida). • Inhibe la traslocación al núcleo del RA. • Inhibe la actividad transcripcional del RA (MIR 18, 188). ANÁLOGO DE LA GNRH TRIPTORELINA LEUPRORELINA • Tras una estimulación inicial del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal, se produce una supresión del eje por saturación, conduciendo al descenso de la testosterona. INHIBIDORES DE LA BIOSÍNTESIS ANDROGÉNICA ACETATO DE ABIRATERONA • Inhibe la síntesis de andrógenos suprarrenales, testiculares e intratumorales, al bloquear de forma selectiva e irreversible la enzima CYP17 (con actividad 17-α-hidroxilasa y C17,20-liasa). CÁNCER DE VEJIGA QUIMIOTERAPIA PLATINOS CISPLATINO CARBOPLATINO • Se une al ADN de forma covalente impidiendo su replicación. ANÁLOGO DE NUCLEÓSIDO GEMCITABINA • Se incorpora al ADN, lo que bloquea la unión de la ADN polimerasa, impidiendo así la síntesis de ADN. • Estimula la señalización por la vía de las caspasas, induciendo la apoptosis celular. INMUNOTERAPIA INHIBIDOR DE LOS PUNTOS DE CONTROL INMUNOLÓGICO ANTI PD-1: PEMBROLIZUMAB NIVOLUMAB • Anticuerpo monoclonal anti PD-1. ANTI PD-L1: ATEZOLIZUMAB • Anticuerpo monoclonal anti PD-L1. CTLA-4: antígeno 4 asociado a linfocitos T citotóxico; GnRH: hormona liberadora de gonadotropinas = LHRH; mTOR: diana de rapamicina en células de mamífero (del inglés, mammalian Target of Rapamycin); PD-1: receptor de muerte celular programada tipo 1; PDGF: factor de crecimiento derivado de las plaquetas; PDGFR: receptor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas; PDL-1: ligando del receptor PD-1; RA: receptor androgénico; RTK: receptor con actividad tirosin-kinasa; VEGF: factor de crecimiento vascular derivado del endotelio; VEGFR: receptor del factor de crecimiento vascular derivado del endotelio. Tabla 1. Fármacos en uro-oncología.
- 72. Manual AMIR ·Urología 72 Fármacos que intervienen en la inhibición de los puntos de control inmune PD-1 es un receptor expresado en la superficie de los linfocitos T y B y monocitos. PD-L1 y PD-L2 son los ligandos de PD-1 y se expresan fisiológicamente en tejidos como el corazón, los pulmones o la placenta. La interacción entre el PD-1 y PD-L1 permite la tolerancia inmunológica. Algunos tumores expresan PD-L1, lo que les permite escapar del sistema inmune. El uso de fármacos anti PD-1 o PD-L1 puede permitir la identificación y muerte de las células tumorales. (Ver figura 1) CTLA-4 es una molécula expresada en los linfocitos T activados y su función también es favorecer la tolerancia inmunológica periférica mediante la interacción entre el CTLA-4 del linfocito y los ligando de la célula presentadora de antígenos (APC). El uso de fármacos anti CLTA-4 puede liberar los frenos de la función de las células T, activando la inmunidad antitumoral. (Ver figura 2 en la página siguiente) Figura 1. Papel del PD-1/PD-L1 en el cáncer. PD-L1 se une con PD-1 e impide que la célula T destruya la célula tumoral El bloqueo de PD-L1 o PD-1 permite que la célula T destruya la célula tumoral Célula tumoral Célula T Receptor de células T PD-L1 PD-1 Antígeno PD-L1 Célula T Muerte de la célula tumoral PD-1 Anti PD-1 Anti PD-L1 CTLA-4: antígeno 4 asociado a linfocitos T citotóxico; GnRH: hormona liberadora de gonadotropinas = LHRH; mTOR: diana de rapamicina en células de mamífero (del inglés, mammalian Target of Rapamycin); PD-1: receptor de muerte celular programada tipo 1; PDGF: factor de crecimiento derivado de las plaquetas; PDGFR: receptor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas; PDL-1: ligando del receptor PD-1; RA: receptor androgénico; RTK: receptor con actividad tirosin-kinasa; VEGF: factor de crecimiento vascular derivado del endotelio; VEGFR: receptor del factor de crecimiento vascular derivado del endotelio. Tabla 1 (continuación). Fármacos en uro-oncología. MECANISMO DE ACCIÓN CÁNCER RENAL INMUNOTERAPIA INTERLEUQUINA IL-2 • Estimula el crecimiento de los linfocitos T. • Activa los linfocitos T y NK (Natural Killer). INTERFERÓN INFα • Efecto antiproliferativo e inmunomodulador. INHIBIDOR DE LOS PUNTOS DE CONTROL INMUNE ANTI PD-1: PEMBROLIZUMAB NIVOLUMAB • Anticuerpo monoclonal anti PD-1. ANTI CTLA-4: IPILIMUMAB • Anticuerpo monoclonal anti CTLA-4. TERAPIA DIRIGIDA ANTI- ANGIOGÉNICA INHIBIDOR RTK SUNITINIB PAZOPANIB CABOZANTINIB AXITINIB LENVATINIB TIVOZANIB • Inhibidor multikinasa de los receptores VEGFR y PDGFR, impiden su interacción con los ligandos VEGF y PDGF. AC ANTI VEGF BEVACIZUMAB • Anticuerpo monoclonal anti VEGF que impide su interacción con el VEGFR. INHIBIDOR mTOR TEMSIROLIMUS EVEROLIMUS Se unen a las proteínas mTOR y bloquean la vía PI3K/AKT/mTOR • Inhibe la actividad transcripcional. • ↓ HIF.
- 73. Fármacos en Uro-Oncología 73 Terapiasdirigidas anti-angiogénicas El factor inducible por hipoxia (HIF) es un factor de trans- cripción que regula la angiogénesis, paso determinante en los procesos de invasión y metástasis. La homeostasis del HIF está controlada por: • El oxígeno. • El producto de transcripción del gen VHL, la proteína Von Hippel Lindau (pVHL). • La vía PI3K/Akt/mTOR. En ausencia de tumor, distinguimos dos situaciones: • Buena oxigenación tisular: ↑ pVHL → ↓ HIF → ↓ VEGF y PDGF → ↓ angiogénesis • Mala oxigenación tisular: ↓ pVHL PI3K/Akt/mTOR En presencia de tumor, se produce una alteración de la regu- lación de la angiogénesis • CR: mutación gen VHL → ↓ pVHL → ↑ HIF → ↑ VEGF y PDGF → ↑ angiogénesis → invasión y metástasis. El uso de terapias dirigidas anti-angiogénicas permite paliar los efectos que tiene la supresión del gen VHL en las células tumorales. (Ver figura 3) ↑ HIF → ↑ VEGF y PDGF → ↑ angiogénesis Figura 2. Papel del CTLA-4 en el cáncer. Célula T activa TCR MHC B7 CD28 CTLA-4 Célula T inactiva Célula T activa Anti CTLA-4 APC Figura 3. Terapias dirigidas anti-angiogénicas. Célula endotelial Célula tumoral Angiogénesis MET MET VHL • Crecimiento celular • Supervivencia celular HGF HGF GAS6 GDNF VEGF PDGF TGFβ FGF AXL RET VEGFR FGFR PDGFR CD105 ALK-1 Cabozantinib Pazopanib Sunitinib Axitinib Lenvantinib Bevacizumad PI3K AKT HIF1α HIF2α mTOR Everolimus Temsirolimus Recuerda... Tanto PD-1/PD-L1 como CTLA-4 funcionan como reguladores negativos del sistema inmune. Por tanto, el uso de fármacos anti PD-1/PD-L1 y CTLA-4 es esencial para restaurar la acción antitumoral de las células T.
- 74. 74 • European Associationof Urology Guidelines. 2019 Edition. www.uroweb.org. • Campbell-Wash: Urología, 10.ª Edición. AJ Wein, LR Kavoussi, AC Novick, AW Partin. Editorial Médica Panamericana, 2015. • Urología General de Smith, 14.ª Edición. EA Tanagho, JW McAninch. Manual Moderno, 2008. • Targeted therapies for renal cell carcinoma. EM Posadas, S Limvorasak, RA Figlin. Nat Rev Nephrol 2017; 13: 496-511. BIBLIOGRAFÍA
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