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BIBllOGRAFIA    Dietionnaire en 30 vol.    DE SINÉJY.-Manuel de ginecoIogie.    GRAssEr.-These dagrégations.    FRAN~AISTH...
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CONTRlBUCION AL HSTU~IO DEL PUERPERIO FlSIOLOGICO                                 CAPITULO       I                        ...
-2-do puerperal con sus grandes peligros ó su. inocQi~d, según queel modo de tlatarlo sea verdaderamente cientíñco Ó DI), ...
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-26-veteaduras    que se disminuirán   tÍ. medida   que   la piel adqniere:8tI:--contractilidad primitiva.      La fisonom...
-26- :~gido en 1~Maternidad, hemos tenidQoeasión deQQ.mprobar la aserci6n de Taruier, pues nuestra me.dia de 130: ~vacio-....
- 27-él, Y además, tomando <mmpaiitlvamente }; te-mperatnra úterin.,-:=con la axilnr.                                     ...
- 28-     Observación 26. B. E., veintitrés afios; entró d 17 de Fe- brero. Número 27.   Febrero 8. DUlante el trabajo    ...
- 29-DUVll  hacen parte integrante   del acto del parto; en el acto del-eefrierzo se produce ulla combustión más activa, y...
-3"0- sus elementos constitutivos, los cual~s cxpeiimentan ttes-pués del  parto tran¡;:formaciones particulares qlle iiend...
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-   32-cutido tanto, y que está situado en el orificio interno     del canal8ubpubiano.      La trompa uterina es igualmen...
- 33-día. Esta coloración sería debida á la degeneración gránulo-gr_de sus fibras.        ..      Pura Hcrchl, la degenera...
-   34: -homogeneidad y transparencia muy grandes En esta 8u¿lllnciaf~p.r!lmeCltal, de apariencia gelatinosa, se encuentra...
-$- perforada por mayor número             de vasos; pero corno se eomp~nde, esta es una simple apariencia.       Estudiad...
-   36-      Por lo demás, es sabido que nunca el útero luelve á 8US di·mensiones primitivas antes de dos meses; que la re...
- 37-distancia que hay entreaºo y.otro órgano, la notable difereneit.estrncttttal y funcionat,-efu.; éórre1ación que nos e...
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  1. 1. m:;n1DLIJII ve liULUMlHII-UrUVI:H5IIJAU NAGlONAL-FAcumollE MEDreID . -. - ... CONTRIBUCION AL ESTUDIO mPUERPERIO .FISIOLOGICO _. TE~I~PARA EL DOtTDRdlJII~DI~IMA y tIHB&IA pon FRANCISCO CONVERS CODAZZI -< -t 1.896 •... - > BOGOTA (COLOMBIA) Imprenta de LA. LUZ, oalle 14, nfl1nerQ, 10 - ~~~ 160, TELÉFONO 40 BANat DE LA r _ Y 1Cl, - II8UOTECA wls~A"K[¡_ JRAtJCO-
  2. 2. ~. CONTRIBUCION AL ESTUDIO InPUERPERIO FISIOlOGICO TE~I~PABA EL D~~T~BADOl IIBItll! f 1:111&11 E POR FRANCISCO CONVERS CODAZZI BOGOn <GOLOlBlA) Imprenta de La LUZ, calle 14, n(¡melO. 70 ":P~BT"DO 160, TELiFONO 40
  3. 3. -,-, -;! , _~O O0,",/ (/ , OO~ O~ -t.- O _ "/00 ,% O .,- z z~~ -, i, ,#- .~,,- / .-(0 /:-:
  4. 4. A mi padre A MI HERMANO LUIS CONVERS CODAZlI A LOS DOCTORE8 TC!5t1monio de gratitud y afecto A MI PR¡:,SlDENTE DE TESIS, Dr. LEONnO B,~RRETOA MI RESPl:TADO M I}~S rJo, Dn, ANTONIO v ARGAS Vl:GA E.x.-Roctor <1.::1 Col{lf:!io de S3.n Bartolomo, etc. atc. JOSE M:RlA I.1llIiH 1)" r!ll,d F,<I;n:RR y E[H¡ROO HEP.RER~
  5. 5. ~l sabio· ro lombhtllo....J A la memoria dt mi Qneride 11
  6. 6. JURADO DE CALlFIC:ClONPresidente de tesis, Sr. D~/COO:NC[~ 1!f-XftItETO EXAMIN ADORES
  7. 7. BIBllOGRAFIA Dietionnaire en 30 vol. DE SINÉJY.-Manuel de ginecoIogie. GRAssEr.-These dagrégations. FRAN~AISTH. DE PARI8-.-·Du Flis80n daos létatpuerperal. LORR.AIN.--Études de médeeine clinique. M. PETER.-Le~ons de Cliníque Médieale. SCRceDER.-Traité piatiqne de lart des acouebe-ments. MIERZEJEWSKI.-Semaine médicale. 1881. CRUVEILHIER.-Tlaité danathomie pathologique. L.ANOEREAU.- Traité danathomie pathologique. SPIEGELBEIW.-Traité daconchements. SIMPSON.--Traité dacouehements. DECHAMBRE.-Dict. encyclopédique. MAYOR1.hese de Paris. WILLIAMs.--Anales de ginecología (trad.). A; KOLLIKER.-·Embryologie. TIad. de Schneíder. GILLls.-Précis dembJ·yologie. PR. C. SAPIEY.- --Anathomie descriptive. J. A. FORT.-.Anat. et disectioD. CIIARPENTIER.-Traité prat. des acouehements. M. DUVAL.--Cours de Physiologie. CL. BER~ARD.-Lec¡on8 sur les propriétés ete. desliquides de lórganisme. T. n. TARNIER CHANTUECIL. Y Traité de lart des acou-chem ents. CAZEAux.--Traité daeouchements. 10/ tir8ge.1892.
  8. 8. INTRODUCCION Este trabajo es el resumen de los conocimientos ad. quiridos durante muchos año:;! de Ia.borioso trabajo po~ innumerables obrcros de la ciencia; conocimientos qU& DOShan sido transmitidos por Ducstt·os p¡·ofesores. Oon este trabajo aspilaffios fi hacet conocel de nues- tros lectores las lI1ode:-nas investigaciolleR que han con- tribuído, por ejemplo, á hacer dCfnparecer la fiebre de leche del cuadro nosológico; hemos tratado de compro. bar, hasta donde es posible, las enseñanzas de los emi- ncntes médicos europeos, y el conj nnto de ellas consti. tuye este estudio; dc las conclusioues quc dejc sn lcctu· 1a, se desprenderiÍ el conocimiento de nna asistencia. racional de la. muje¡ en el estado pnclpentl y una resis- tencia menor iÍ las préscripciones de los médicos. Si con este trabnjo podemos logral qnc disminuya1l los pcligtoS de la pncrperalídacl cn nuestra patria,. hable..:-- mos alcanzado nnestro objeto, Estudiaremos este asnnto dhidiéndolo así: CAPíTULO 1 PU(;/poio fisiolÓgico, II Secrer:ión Melea. Itr Fiebre de lec/ie. IV Obselracione8. Al terminar nuestra carrera, nos complacemos e~rendir público homenaje de gratitud á nnestro querid()padre eeñor Sergio ConV("8 y al doctor J!1lio li. Convers¡
  9. 9. quien con su ciencia secundó los esfuerzos de nuestro pa-dre y logró después de largo y científioo tratamiento,atenuar las desoladoras consecuencias de la. parálisis in-fantil que sufrímos pocos días después de nuestro naci-miento. Presentamos singular expresión de agradecimientoal señor doctor Leoncio Barreto, por haber aceptado lapresidencia de nuestra tesis, dando á nuestro trabajo elvalioso contingente de su esclarecido nombre científico. :P. OONVERS OODAZZI
  10. 10. CONTRlBUCION AL HSTU~IO DEL PUERPERIO FlSIOLOGICO CAPITULO I PUEIUEIUO FISIOLÓ ~ICO Estudiaremos aquí las manifestaciones eOllsecutiVls al acto fisiológico del parto, porque, descollo<.:iellllu la . ,; lll:wifestaciones normales del organismo sano, no se puede saber cuándo se des- vÍ:J. del estado de salud, para cOIlstituír el cstado patológico ó- anormal. Estudiaremos, pues: L--El e¡"tado general de la mujer puérpera. n.-Los calambres uterinos. III.--La hemorragia y los loquios. lV.-El ealofrÍo puerperal. V.-Las modificaciones de la circulación. VI.-La temperatura; VIl.-Lain r:olución uterina. En esta-superficial exposición sobre ~l puerperio fisiológtco-,nos permitimos estudiar aparte, pOI su importallci;l, la secreciónde la leche y la influencia que pueda te!ler esta IIlWa función enla buella marcha del puerperio, ó $ih fiebre de leclte, lo cualconstituin-í. otros tantos capítulos que l/O estudiaremos con todala extensión á que se presta este aSllllto, porque uos saldríam08de los límites naturales de una tesis. ESTADO OE~ERAJ, DE L M{;Jln~ PUÉHPEHA E1liarto termina eOIl la t:xplJ]siÓn dei foto y de 8llS nnexospor las vía8 genitales; y desde ese momento se establece_ ~l esttk
  11. 11. -2-do puerperal con sus grandes peligros ó su. inocQi~d, según queel modo de tlatarlo sea verdaderamente cientíñco Ó DI), Al establecerse el puerperio, el conmovedor y solemne cua-dro del parto cambia repentinamente; á los gritotl, á la angustiade los últimos dolores, á la agitación, algunas veoes desordenada,de la mnjer en trabajo, sucede generalmente una c~1l1ma perfecta. La puérpera siente grandíliimo alivio, bienestar indeci·ble, únicamente turbado casi siempre por nn calúfrío más 0 me-nos intenso, que aparece como el indicio del agotamiento, impre.lO al organismo por los prolongados y penosos eafl1erzosdel tra·bajo del parto. Sin embargo, este calofrio desaparece rápidamente, segúnCazeanx, Simpson, .Tarníer, etc., y nosotros no lo hemos vistoprolongarse más de una hora; pasado el calofrío, la tranquilidadreaparece casi completa, sin que ese pequefio accidente haya apa-rejado visiblemente ninguna consecuencia á la buena marcha delpuerperio. La mujer agotada, se duerme apaciblemente, pareciendo ol-vidar BUS sufrimientos con la satisfacción del deber cumplido átrueque de cruentos dolores; de e.ndo en cuando un importu-no calambre ut.erino viene á turbar sn tranquilo reposo; enton-ces se apercibe ella de un escozor más ó metros vivo del con·ducto vulvo-vaginal y del ano, debido á los traumatismoa y~rosiones que ocasiona la cabeza fet.al á su paso, y 9Óbr~ loa cual.debemos fijar mny detenidamente la atención, por ser confre-cuencia lesiones más gra.vesque exigen una intervención quirúr-gica inmediata, según opinan Thomas, Maden, Duncam, etc., y que otros no aceptan y aun rechazan .. Además, las rupturas, excoria.ci.ones, etc., constituyen una puerta más de entrada á la infeccilm .en esos momentos en que, desembarazado el organismo materno del prodncto:de la concep- ción con grandes pérdidas de líquidos (Grensar), .fMltá 8ediento, y por tanto absorbe todo lo que está á su alcance.· El doctor J. E. Manrique nos refirió un caso de infiltración en nna. albuminúrica, cuyos enormes edema s des.aparecieron en cuarenta y ocha horas ; el doctor J. Riveros nos dio una observación ci~ lo mislD.-O, y
  12. 12. -3- Dosotros hemos tenido ocasión- de hacer otra aoiloga,Ju cual ••. DO consigna.mos aquí por temor de eXtendemos demasiado. Es un hecho, pues, qae)a Itbsorción se verifica con ml1~, oha intensidad, no solamente de las sllstancias externas. silla delaa que ftnormalmente se hallan en eí organismo. Barnes llama esto absorción de productos m~tab61ico8, absorción que da la clave de numerosos accidentes que se relacionan direotamente con nuestro estudio, Si á esto ngregamos la grande laxitud en que ~ueda la puér~ pera, fatigada mes ó menos gllvemente. según 1 laboriosidaddel parto y el grado de sobreexcitación nerviosa, tendremos unorganismo en oportunidad mórbida que reclama atención par- ticular. Para terminar este cuadro acerca del estlldo en qoe queda la mujer puérpera, nos resta decir que IR respiración se h~ más amplia 1. lentl, porque por la considerable disminución devolumend~l útero, éste no impide yá la libre expánsión de lOspulmone$_. yel diafJ8gma vuelve á ocupar su lugar entre las po_ten cias inspila,doras.-- Los látido8 _del coazón se ,etardan, sus ruidos son menosfuertes, el pulso se hace fuerte, deja de ser depreeible para-serduro y lleno, indicando una tensiÓD_.vascullirnotable, que Marayy Lorain atribuyen á las enérgicas CQotracciones uterinas en -1Olúltimos momentos del parto, las cualea, comprimiendo los va89~aterinos, no permiten yá el acceso de la sangre al_,ª~tY~~_rechazada hacia la aorta, llega al corazón, lo distiéDdey- no lo _deja contraer yá con la misma energía que tenia en los últim08momentos del embarazo. El abdomen, blando, depresible, presenta en su parte infe- rior un tumor ovoide, que apenll8)~ hasta el ombligo; es el útero que, desembarazado del producto de la concepción; vuelve lentamente sobre sí, contrayéndose intermitentemente sobre 108coágolos,Jos restos de membranas, ete., que aÍln ooQpan BU clvi-~~ ;".,-=:¡ctividad del útero da lugar á dos aotoafisiológico,q:1Jeest1¡diaremos en seguida. En,6n, 1& vagina, la Jnlva, •• son 81 sitio de sensaciOWlliÍ
  13. 13. --.4, ..•••. de ardor y dolor, que seexaspera.D -PO( la micciÓtli y cuya. causa • nos es yá conocida. Cala.mbres ,uterinos , Tormi?la post pa1·tum (Dol reus). DexorefJ post parlum (Nooge· le y GrenSer). Cólicos uterinos (TarnieryChllntreuH), intuertos, (vulgo). Denominaciones son estas que todos loa pai:teros usan in· distintamente. Después de la expulsiÓn del feto y de sus aÉJexós;las coo- tracciones del Útero cesan unos momentos (Depllul)i.Se dirla que, agotado por los esfuerzos á que se ha entregado, tiené necesidlld de reposo; en esos momentos la puérpera, Iibrerepeotinaméote de los sufrimientos del parto, gotA de répo8o re-pnrador; pero bien pronto la saca del goce de ~ ·ca.ma la apariciÓn de fm dolor torminoso, que se sitú: en el hipognstrio, tique, irradián· dose á la región lumbar y á los miembros inferiores, le recorda- ría, si los hubiese olvidado, los qne há poco la hablan atormen- tado. Esos dolores acom pañan á las contraccione!i del útero, que desde luego tienden á volver sobre sL Los cólicos uterinos son intermitentes é irregularmente espa- ciados, sin que ~e pueda establecer que su frecuencia, duración é intensidad, estén en lelactóllcon té! dolores del parto. Son más raros y menos vivos en las primílfllls; ~ veces en éstas son fu- gaces ó faltan por completo. En llsmultípll.ras SOI1 COI1Htlltes y á veceS de violertclll n]armante; tAnto, que en la Clínica. Obstetricll de ltrM-aternidlCl, BU violencia hacía que nuestro profesor, . d()coor J. Y."B~endía, se conmoviera y exclamara: "i No se puedeperma~ér inllctivo ante semejante dolor!" Nunca olvidarem0S esto· ni ill tti poco su sencilla y eficaz prescripción,d~qu8¡lblaremos más adelante . .Estos dolores aparecen d-e ,«q.io&rio (m los primeros 100- Jllent()s qu&~iguen al alumbramiento, y persisten por¡doce, quin . .(le y llun veinticuatro horas; y no eR raro verIos proloogft.lse imu.· (:ho y alcanzar á dos y tres días; nosotros no . herD.Os· tenido oca-;~:~~~~!1de verIos dural el término quo Grenser les asigna, de seis
  14. 14. -5-días. Nues~ro querido tío y e~inen~~~~dico doctorCarlos}d~rique lo~ ha ,visto prolongarse en l~s.,~ampe8inas basta oc~b,~~;y nuestro profesor doctor Buendía los ha visto alcanzar á diéz 1 doce dias. " Tarnier y Chantreuil creen que algunas veces estos calalJl bres son más fnertes que los dolores del parto; de .todos mod~,Su intensidad es muy variable, como~lo es la sensibili~ad de 1, mujer. La duraci6n del calambre no es regular, y puede ser, 1. de algunos segundos, ya de varios minutos. Están fieparados los calambres por intervalos que varían en •. tre cinco y veinte minutos; esto es 10 ordinario, porque noet¡ raro que medie entre dolor y dolor media hora.ó :lIgo más. A V~ ces son muy aproximados, y estll. continuid.ad de los dolores debe llamar la atención del médico Ó de la partera, porque puede_ indicio del principio de un estado patol6gico. Los calambres uterinos influyen poco eI;- la. tempcratll~general de la mujer puérpera; pero sicon los calambres inceSllU-tes el termómetro sube á 38°5 ó alcanza á 39, es n;my probableque una metro-peritonitis esté en vía de desarrolIpYl como diceel profesor Depaul, los calambres se hacen injla1l1,atorio8, y pll.den entonces persistir ocho ó diez días, período de duración d~la metritis aguda, según Peter. de Sinety, cte. No~otros tuvimos ocasi6n, fuera de la Clínie~:de la Mat~ini .•dad, de comprobar lajusticia de la apreeiaciónd~ Depaul. ))~modo, pues, que a<:onsejamos ú nuestros lectores qfe desconflende loscalaJ.;llbres llterinos intensos, que sobrevienen;~in c~q"aprepiable.,y sobre todo cuando persisten duran~~;algunas horasCO~ .qn gr~4();de agudeza extrema que desafía tQ,dopaliativo ~las más de)Jls veces se estará frenteó un caso patológico. uTarnierha. ,observado que los calambres8eq~c,en continuOllque exi~te ~n,atetania del útero después de la. administración.de1cornezueló -4e u~e,Dteno, y el dolor, que se hace perl:X~nente, no.deja tregua ni reposo y es horrorosamente insopor~ble ;pe-Q . eaestecasose,ye ceder, por fo~tuna y pronto, ,á1a ~edieJlcÍ<~n apro..piada, y ,nI? se p,resentará el movim,ie,nto feocil clásico; N~g~J,,~enser hacen nOffr :e~p~?i~~~q~~~~!a~
  15. 15. -G- ptesentan en una primípara, 60n extraordinarios y deben 118 al m la especial atención del médico; hace poco obsetváDl08 nosotros UD caso de esta manifestación de una metroperit9~tis. , A la explicación admitida boy p~r todos [os ginec&og08 . respecto de la causa de los dolores uterinos, agreg&D Ntegeley Grenser que cuando los dolores se despiertan, es~cialmente por la succión del pecho hecha por el niño, provienen de una acción refleja, que tiene su centro de reflexión en la porcfcsn superior de 1& medula raquidea, opinión que está de acuerdo oon los datos de la fisiología sobre las acciones reflejas. Los calambres son más intensos cuanto más inmediatos _parezcan al momento del alumbramiento, Después van dismi" Iluyendo en intensidad y frecuencia, de manera que desaparecen el mismo día ó al siguiente del parto. Sin embargo, si en los días siguientes se acumula por cualquier causa una cantidad de aangre en la ea vidad uterina, entonces la.s contmcciones, más "menos dolorosas, se renuevan ó aumentan en energía hl&stala .xpulsión del coágulo, lo cual confirma la interpretación general que se da al mecanismo que produce los calambreeuterilÍoS.; --:; De la muy superficial descripción que acabamos de hacer, se ve que los calambres uterinos 80n muy variables y se parecen poco ó nada en distintos individuos. Agregaremos que los dQlores abdominales en las puérperas han dado lugar á singu, lares opinioncs y á errores de dignóstico, y Depaul cita un caso ~n el cual la intensidad y la frecuencia. de los caloinbres habían hecho creer en la. presencia. de un segundo feto en el útero, y en realidad sólo se trataba de cólicos uterinos cJ;traórdinarios; baat6le explorar el vientre para dllrse cuenta de •• qlla s~ía.~ Creemos que los -calambres uteriDos no podrán Collfnnaí~l , pesar de q ne para algunas personas tengan analogía con los dolores que acompañan á ]0. retención de la orina, (lon la reten- ción de materias fecales por el hecho de una constipación inten- ., ni con los cólicos hepá ticos y nefrftic08, bien que el hecho es posible. Un diagnóstico muy delicado, y como se comprenderá pOI lo que yá. hemos dicho, muy frecuente en la práctica, es el que,,~~.be *,f hecho en el principio de uaametro-:.peritOniti&
  16. 16. -,- ,Paréoenos que la intensidad de los dolores, 8U contin~ •.: q.ue coincide con una verdadera tetania uterina, 8U duración ~~remisión por muchas horas consecutivas, y la coincidencia de,.-=: elevación de temperatura que supere por 10 menos en un g~: (1°) á la temperatura normal, constituyen los signos casi aegtl~ ros de una metro-peritonitis. Por otra parte, la confusión no puede ser duradera. Deapuéa de algunas horas la duda quedará resuelta, puesto que, en In·, SU de ver ceder todos estos síntomas, se presentarán náu~ v6mitos, alteración de los caracteres, englobamienro del vientte,. exquisita sensibilidad del hipogastrio á la presión ó al menor ~, tacto, de modo que la enferma. no soporta el peso de los cober .•.. tores; así pues, para una persona que verdaderamente sepa me- dicina, habní un conjunto de síntomas característicos) que no le.- permitirán quedar en expectación, actitud que podría ser muy th;. Deata para la enferma. El pron6stico de los calambres uterinos surge de lo yá .e~-"puesto, y no nos detendremos en él, porque muy á pesar nuestro tenemos que limitarnos al estrecho campo que comporta unatesia. El tratamiento tampoco nos detendrá mucho; recordemos.el del profesor J. M. Buendía, que consiste en unir con mucho tino. 18S indicaciones que á este respecto hacen Depaul, Tarnier, N~· gele y Grensen; él prescribe la infusión de manzanilla. con,!~l1-c dano de Sidenham, ó bien, en caso necesario, á imitación de Víe- land, la inyección hipodérmica de morfina que también usa n~~~ tro sabio ginecólogo Barreto. En fin, esto no es todo, y seria largo entrar en los variados tratamientos que corresponden cada .éaao particular. Hemorragias y loquios Este mote exige que hagamos una ligera explicación para~~;!Wmalas interpretaciones, mostrando cómo consideramos.ut.e, ,8snnto. , No es nuestra intención estudiar aquí las hemorragias puer-perales en general, lo cual, aparte de ser "je~o & nuestro tema,.formaría, si fuéramos á consignar todo lo adq.irido por1&.~
  17. 17. - ~~_.,~áeste respecto, más de un abultadovolumen, no; gneretnos ha· blar,de la hemorragia que se presenta.inmediatamQll.tenmtes4el estll~lecimiento de los loq aios, y ~Ua cuaHa: ciencia ,"oJe ha dado 1}ombre especial, separándola claramente de losloquibsporla,-de. -Duición de ésto!!,que evita todaconflUiión~ En el momento de 11 expulsiÓn: de la placenta ocarre11n flujo de sangre líquida casi sierríptte ~colUpa~tdade ooágulos; la cantidad de esta pérdida alcanza de 280:í 500 gtamos. Esta sangre es producida por los vaSóSiuterinos: cnaudose de.!prende la placenta; ahora bien, seg{ln el mecanism()!por: medio del cual se hace este desprendimiento, ~sesabe que cuinlmca se-desprende totalmente la placenta al mismo tiQmpo que comienza á sn1ir-~l feto, de modo de salir éste con aqUélla, sínoque media un tiempo apreciable, que varía de quince minutos ó menos á muchas horas y aun días, entre el parto yel alumbramie..!l~ yya sea éste rápido, ó lento y demorado, la p1acenta siempre{~omienza:tÍ desprenderse parcialmente, hirns veces en blóque; nahdeloc i creé que el desprendimiento principia :por Ix· part~ centrltlf <eomo por un pnnto de la periferia; Duncam y muchos otros ad- miten esto. _ El desprendimiento de la pla<:enta sl~efectúa por medio del eiguiente mecanismo: el útero comienzaá oontraerSe pa.i"Á expul- 8&~,elfeto, y avanza siempre en est.esentido; lapllllcenta, que no es un cuerpo elástico, no puede séguir al útero en est.a vía, y trtCt:lionadas sus adherencias se rompen, lo!! vaS08 inter,;..,úterQ-,placentarios se desgarran y entonces aparece 18 hemorragia-Si la placenta comienza á desprenderse :pór él centró; se: aClllliu:la allí una cantidad cada vez mayor de sangreá medida que 1.vanza el desprendimiento, y la sangre podrá llega.r á coagularse; pero si el desprendimiento se principia por la periferia, se pueden presentar dos casos: que se haga por un lugar vecino del cnello, ,.ópor uno distante de él; de estos dost:p.?4~~ .de desprender- se la. placenta resulta llna manera distinta de presentarsé la helI1orragÍa, y ésta. será formada por un,coágulo, qne safdrá al mismo tiempo que los anexos del feto, ó bÍt~n h:tlmí. una. hem~._~g,~,a, abundante, queapareceráprimer~qu~ poco el_ fet<?,i:~()_::..-"--,..; .. :-.",
  18. 18. -9- 8tt~ederáesto, pero sietnpre -habrá abundatlte herootrlfg1a :y--y~"If6~era On coágulo" despuéfi de la sli.lida de la. ptAe(tttn <1i-t:{iÍeéstltrá reteniendo la sangre en la cavidad uterinapor vefit." sión. Después de esto, la matriz signo volviendo sobte sfrrii~m"á,-flupera á veces tí los mejores hemostáticos. (Pinard). . , Pero no siempre pasan h.s cosas de este modo, cordo Ae~ de desear~yhay que estar uno prevenido, porque como des~t~, dél parto; é inmediatamente después del alumbrIHh¡-ento, lld-seMií:, vigilllndó el modo como se hace la hemorragia, puedesuc(:jd~ que ésta sen excesiva, y si no se vigila :~la enferma pl1edeB;~~~ :_--~ ••.-r-.=. - del desgtllc.iOsirreparables; es de advertir que en las pti~, en las cuales el útero funciona con c1l0rgÍa, como en todo :fb::q~ se hace por primera vez, 110 es tan frecuenté esteticsgo; cómo en- las pliiríparas, del segundo ¡) terller parto en adelai1te; hacc_ p~~ cos diflijJltle snpimos había muerto llnt; señora ñ co~n; cOC,f@;jfhemorragia post secUndina.!;, y el;l f-lll quintOO; a-:"-, .~;(l~---!f~ anteriores lo hubier--;Jiecho pre,;entil por su --,:.- " ... rrd¡d y pronta hemostasis. Así pues, esta he no 8e~itnye;~~~ ~rH~vifable cidente patológico, sr. ando excede el límite Aíuéienembtl" -asi~nado,y que el médico conocerá 1.1 punto, ,por htfacÍ68 y el pulso deIa eilfetma, cte. La hemorragia cesa nn momento después de la expoJc l. plo•••nt&, y en ese mismo ~es reemploz.do por •••. 10 flujo fotmado de sangre pu- . ida ó mezcl-ada-cou COllauHioa- que se escl1panpor sí flÓ~" . vía;; genitalesblljoHtinfl~rtci~: de un camhio de pOsi~~e un esfuerzo ligero,ó bien de-lai~ ~:~l~:le~:j:e:l e~~::~~: l. ~~:~:I;~. d:o;~=e p~ Tarniér y Chanttéuildefinen los loqllios a~ridó qtte. el flujo que sale por las partJi~:genitale8en lo~ ¡lía.s quési~ guen a.l;1>8.lto,y que persisten ~que el Íltero y sllsan~ hll-ftvitrett&~"SU estado normaUi«:tÍos entienden también. autores que hemos tenid(focasióIY.:tmsultar sobre esto. =::: De una manera general se puede decir que los loqui~~ componen de los liquidps" excretados en la superficie internll,-
  19. 19. -10 - la matriz, de los despojos de la porción de la membrana caduca que no han sido expulsados durante el parto, y de céJi",epite- lillles, ya ciHndric8s ó pavimentosas, que provienen d8"ía .nOO8a del cuello y de la de la vagina. -- , El estudio de los loquios, desde los tiempos más re~otos, ha representado gran papel. en la patología del estado puer- pernl. Pero es necesario reconocer que las teorías á. qne han dado lugar, el momento de su aparición y SIlS car~teres ex- teriores, toman su fuente en la imllginación de los auU>res más bien que en el conocimiento exacto de las modificaciones orgá- nicas y funcionales que tienen lugar en el organismo de la mujer puérpera. La actividad y la aparición de la .iecreción de la k.che de la glándula mamaria, órgano cuya funci()1l no es continua, sino con largos períodos; esta secreción, digo, coincidiendo con la reduc- ción progresiva del globo uterino, y la transformación del flujo aem-sanguinolento de las partes geJl.i~l~s, en nn líquido blan- quecino, llamó la at.ención de los pri~ observadores, quienes creyeron ver una estrecha correlllci~! . ~e los fenómenos que -tienen luglr en la glándula mamaría -, -s que aparecen como. concomitantes en los órganos genitales: de ahí á admitir la natu~ ralez8 y la composición similar entre la secreción de le~ ~enos _y el flujo de las partes sexuales no hubo sino un paso, "diQ crellndo el nombre de loqu;o8 lechosos. _;;: __ . Esta designación illdica.~r sí sola la presión qQe;ejEircLt la,doctrina del humorismo, y de la CQIlLea,nuefitro pueblo hallamoslos rastros consagrados en expresio~~~, la de purga, que_,&0 lÍo los loquios. -_ Así, en antaño, si la abundllucia de os loquios indicaba la regularidad del puerperio, 8U disminución ó su supresión (causa IochiorumBuppres8OTum, Dolreus), hacía.n temer u~metastasis echosll,. cuyos síntomas y gr.~a~ .variaban co~. e.~~.-,,¿_~.,.;.c~ afec- taelo; pero, si después de lJUreaparIClÓn, la enfer ..__ .. oraba, era la vuelta del flujo á sn"l-ugar primitivo la que producía la me· joría ó curación. Esta teorín, cuya característic~~__.reposar en enormes
  20. 20. -H-errores anatómicos y fisiológicos, tienef tÍ pesar de todo, un-punto_:de verdad; porque es evidente que l~loqui08 se httHan masóm!;;_:rF08modificadós cuantitativa y cuaHtativamente, seg(m los estadM-m6rbidos que aparezcan dUTttnte el puerperio; y es cierto tambiénque los loqui08 comienzan á. ttdquirir 8uscualidades normftles R. me"dida que la mejoría de la afección se a.proxima más hacia la cara-ci6n; y el error está en considerar losloquios como una secreción,y las alterlciones que ellos presentan como el resultado de unaperturbaci6n general de la economía, sin cuidarse del estado ana ..tómico y de la transformación fisiológica de los órganos que lea_dan origen. En este punto fijaremos preferentemente la atención, Durante las doce ó diez y ocho primeras horas que siguen_al parto, el finjo que se hace por las vías genitales está. consti· tuido por sangre casi pura, y que se presenta. bajo la forma. lí.;,; quids, cl1andojmede salir libremente á medida que los vasos!~ producen; si, por el contraril), es retenida en el útéro ó en el fondo de-IfLfagina, y permanece en esos lugares algún tiempo;_c sale bajo la torma de coágulos, generalmente pequeños, _bien q~ pueden ser grandes y á veces del tamaño de una mano cerrI4!l.~ Segúu Tarnier y Chantreuil, es~e-líquido contiene albúm¡~~:-: glóbulos rojos, casi todos alterados ;g16bulos blancos y céluhu( epitelialcs; estos son los loqnios_ 8~.Uíneos de estos autores y - de Cazeaux, ete. - . __- Si entonces, lÍ. ejemplo de Robin, se continúa eXlUIli~:; los Ioquios, sava que pronto este líquido se empobrece etigtó~ bulos rojos y en glóbulos blancos, y 108 demás eleDle&tos quedan representad08por células pavimentosas, aisla<J8só imbrieadas en cantidad va~i~~ que provienen de ]1 Vagina; por granulaciones lllolecular~~iillilas de tejido conjuJ~i;vo embriona.rio (Werthei:: mer), crj~tates de colestclina y;...&!~áciones grasas; este líquid-o~ es de a.pariencia mucosa, lig~ gris, y recuerda- por sjl: olor la sangre menstrual (gravts odor }Jllcrperii); endurece la, ropa dejando una mancha gris-rosada: son los loquio8 ser080f de Tarniel. Este flujo dura de dos á cuatro días~ y contiene una cantidad menor de glÓbulos rojos cuanto más se aleja del momento del parto. Sin e~~o, el profesor Depaul (Lef}On8 cl~
  21. 21. - 12- niques) hace l}(oLarque los loquios selOSOSson mUYfylttiloles en sus caracteres; nsí, Cll las mujeres que han tenid1}: fuerte he., morragiaen el momellto de] parto, SQS loquios ,sellÍn serososdes. de el principio; por el contrario, la.s ,que ,han preselléa:doadbcren- oia de la placentll, y en las cuales el átero ha y penosa. Vil e1tOfllaI: mente sobre sí, los loquios sangu,¿neo8 dUlarán IlUír tiem po: Vienell en seguida los loquwslechosos qno Tllrni~r y Cban- treuil llaman con justa razón purulentosó pltr;fOlmf.!8.~ Del cuar- to día en adelante el flujo {¡tero~vaginal que yá no;contiene san- gre, ha perdido su color rojizo plua hacerse m:18 6 !tIenos blanco, la ciecentej al mismo tiempo su cllot;idad disminllye:~ Según Robin, no se encuentran glóbulos rojosdel quinto Ó sexto día en adelante; los leucocit09 son, por el contrario, el ele- -mento dominante; entre estos los hay que Be han vUelto volumi- nosos, llenos de granulaciones grasas y pre:3entan los caracteres de glóbulos gnnulosos. Existen también células de epitelium vaginal, en nÚmero menor; esta composiciÓn de los loquios que- da constante hasta su desaparición, con la diferencia de que en los últimos días los leucocitO!! granulosos se aumentan en número. Los investigaciones de H~t1~~nn, . t:~- Hugh Miller y Donné han demostrado que se hallan en los l~~~ algullos plotomarios, como el Tricomonas vlginalis, que Dúnné efi.contrÓ estudillndo un flujo blenor~ágico ; y la bacteria comÚn (bacteáum le¡OmQ;) y Doléris . estudiando en el laboratorio de Pasteur, cuyos m~s~íticos traba- jos atraen la atenCil)1I de la humanidad, encontr6 :4t_:~oiOC(:U8 . duplo punctum, que Pastear considera COUlO:e1 ngente de supu- la ración; addan te seguiremos más de cerCa tÍ estos peq uéños seres y grandes criminales en su desar~llo y consecuendas. Gassner, elltre otros, ha deterr~inado la cantidad de los lo· . quios; y1a evalÚa de la llIanera sig~nte, segÚIICa~;eaux: un ki. logramo para. los loq nios rojos, hasta el sexto día; 280 gramos -para -los serosos, l!sta el tercer día, y 205 gramos para los puri. formes, h~sta el novcno día inclusivc;; total, 1,485 grai:nm:. Se ha tratado <le establecer también la. re)acio~l que existei-~tre la cantidad de los loquios y la de la secreción láctea, Según
  22. 22. _•• l~;c.Schl~der, los ·loquios 8et~i mM~llbundantes, eldo:bl6, e~mujere8q~nO- amamantatl á sus hijo 3. La duración del flujo loqllial es muy variable, yyá Be:OO $emtirsunqoe disminuyen durante cinco ó seis semanas, es decir,ha&t~el regreso de las reglas, ó bien desaparecen hacia los doce"ó quin(,e días. Cazeaux dice de los loqnios prolongados. que sondebidos á. la debilidad ó á una sobreexcitaciÓn genera.l; en todo·caso, el médico debe estar atento á cnalqniera afección q1le sepresente. Es imposiblo formular una ley .sobre la duración del flujo 10-quial. Este flujo, por débil que pueda ser, existe constantemente·en la mnjer que acaba de dar ú luz, y sucede lo mismo ell la que,ha abortado, y es en este caso un signo de grandísimo valor enel diagnóstico, entre el simple retardo de la menstruación y ·elaborto. Esto se cae de su pLSO, si se piensa que en uno y otrocaso el útero es el sitio del mismo trabajo: exfoliltCiónde la ca.-duca, desgan-adura de los vasos sanguíneos, regeneración de lit ...mucosa, ete. etc. La influencia·del medio y una higiene severa ycientífiCL.mente conducida, pueden, en la mayoría de los cl!i()S,hacerque-desaparezcan los 10quio~c1lesde el sex~o Ú octavo día, sin que estosea perjudicial para la mujer, y más bien le sea provechoso evi-tándole mifpeligros._ En el estado fisiol(Jgieo los1e·quios exhalan un olor espe-cial, que varía. en cada mujer, y cuya illtem;id¡Hl y caracteresest.án en·rclación eOIl el olo!" del sudor ó de la" otras secreeioQ~en Ulla misma mujer. De una mane~.fetlcral se puede decir, conSchrood~r, que son m:ís fue~tes enllisrll bias q llC en las morenas;son igaarment., rnlís peIletr~.1ites é insuportables . .. __ ,. ,__ en la raza nCOla•. 5 . Sea lo <jlll f!l0re d·~iT- dif •.n~IH;ia,;, los loqujos normales..no deben C".h;tl;11 el olo tir]u de las mael:racioncR anat(lTnkasÓ el de las materia!:> org~ínic38 ell putrefacciún. Tendrían elltonce:; 1I11;1-;ignifi~ciúll de prnIHí,,¡,i.:C1lUI1Yimpor-tante; pero corno se aparLI cOite~ydiode nuestro Ob.icLo, 110 loemprenderemos tí lw,""r de lo im~te que es para ell)úblioo;·~
  23. 23. --1 -," -quizás otro lo hará; nos limitaremosá .áecir que ese olor indica. ría, al descuidarlos, la inminencia de nccidentes septi4émÍC08 de ~rnn gravedad. Sin embargo, el olor de los 10qui08 está subordi~oen gl&ll ¡>arte al aseo y los cuidados más triviales y de buena sociedad que se tengan con la puérpera; según la causa, la fetidez eaPaH8jera y sin gravedad, Ó por el contrario, tenaz, persistente y peligrosa. Así, cuando dependa de 11 presencia de coágulos san- guineas; de despojos de membranas ó de placenta que se estlÍn-fermentando ó pudriendo en la vagin~ bastan una ó doB inyec. ciones vaginales desinfectantes para hacerlas desaparecer _ Por el eontrario, el olor es más tenaz y más grave cuando es debido á fragmentos de placenta aún adheridos al útero ó á placas gao- gt"ElnOSaS la vulva, ó de la vagina en vía. de eliminación; aquí de ·unl1buena toilette del útero con sus inyeccion(,8 antisépticas he· chns científicamente, salvarán la paciente, no dejándola pasar al;pm>rperio patol6gico yevitándole esas temibles septioemia.c:, desde la más benigna, impropiamente llamada fiebre de lech{~,hasta 1" terrible fiebre puerperal, y de las cuales el solo sistema espec. tante no las salvaría, y tendría que presenciar en su inutilidad el funesto fin de un sér qne podía haber8~.salvado. Calofrio fisiológico Tal es el nombre que larnier ha dado al calofdo que se presenta en el momento en que Be establece el estado puerperal ,de la mujer. El ~810frío fisiológico no es explicado por los llutores que ;hemos tenido ocasión de consultar; t.odos, y sobre todo Stoicea· oo.y Legendre, se dedican ¡l estudia:f.,~,C9ndiciones E:nque Be.·ro·anifiesta y dejan á un lado su mecanlimu fisiológico,. su natura-~tlezl íntima; y es ll!tural, una vez que se sabe en qué eircuntan-~clas se produce, preguntar: ¿ por qué ó cómo se produce este calofrio? Asi pues, primero interrogaremos la fisiología para saber:..por qué ó cómo se produce,,, jlespués daremos una ~lación de
  24. 24. -15- lo adquirido en la ciencia respecto de las cirCoflstancias en q~ SCJ~odúce y de su mayor ó menor frecuencia en las diferentea - faSes á períodos del parto. Esto tiene alta importanCia desde que todo el tnu~ médico reconoce en el calofrío PQtoló~ico uno de los fenómenQa más importantes de la patología. toda vez qlle es el modo de reacción de la economía, cllando ésta ha experimentado la ¡!l- finencia de nna cansa mórbida poderosa, é indica de una, ml- nera enérgica y á veces conmovedora á los ojos del médicoqae la comprende, que ella ha pnsndo del estado de MIuo al estado ~ enfermedad. Forzoso es, pues, conocer el aspecto fisiológico c:b. esta importante cuestión. El calofrío es un fenómeno demasiado pam qu-e nparente no hubiera sido cxamimdo por los médicos de ia-antiguedad, yen efecto, se encuentra estudiado desde Hipócrates ¡solamente qUll en aquel tiempo se ocnpaban más del valor semiol6gico en sus o~ servaciones, que de las causas. Reduciéndolo á sus más -simples elementos, podemos decit que el cal(¡frío e!uí caracterizado por un temblor Ó movimientO vibratorio, lluO puede convertirse en convuh;ión,flcompafiado do sensación de frío, más ó menos intensa. silbjetiva E.:ta senOiación nÍ,pida, que recorre todo ~l onetpo ylo con. mneve, parte de la cara posteriQr del tronco, lomos y región dor- sal, como lo h¡tOlCl yá observado"llipócrates (Afurismos, tll1(tU(k ción de Littré); todo puede li.tse tí e,;to, y es lo que sucede_en la micción, digestión, etc., es decir, en el calofdo llamado fisioMgi. co, e10ual~n un grado m:is avanz:do y ell perSOtUls muy ex:citables se caracteriza por la aproximación de los· intervalos de COIJmo- ci6n vibratoria; la sensación de· fr~o en las ex Lremidades es más marcada, y se presen La el eriza.~fto do la piel, chair de poule <1elos franceses i al mismo tiem po la piel palidece, se anemizll,se sueltan los objetos que se tengan en laamanos, y la progresión. lo mis010 que la coordinación de los movimientos, se dificultan .,-aun se hac~ill1pfOsibleE; nosotros, á consecuencia de una fuerte emoct<1~~~~-experimentado esta sensación desagradable, qll•.sepnede ha~oducir pasando rápidamente de un mAM-~.
  25. 25. - 16- cierta temperatura á otro de temperatura inferior. Si el fenóme- 110 se acentúa más, todos los miembros tiemblan con t)~er7~, la mandíbula inferior se agita con fuerte convulsi6n rítmica, que hace qne los dientes choquen -entre sí y produzcan litl sonido-de castañeteo i este tercer período se observa especiallllente en el calofrfo, patológico. _ Los antiguos llamaban estos tres períodos, respecthamente: konipdaUo, horror et _ rigor. El fenómeno capital del calofrío está en las contracciones musculares; las turbaciones motrices de 108 músculos reeorren una escala continua, desde el grado más ligero, que sólo afecta los músculos de la piel, hasta el grado más avanzado, en que se g,eneraliza ~í,todo el sistema muscular. Los músculos lisos de la piel pre_sentan el fenÓmeno de eri- zamiento; los más superficiales van delfoliculo piloso al dermis, y forma con el pelo y sus glándulas anexas un aparatico, segÚn Sappey. Aparte de estos músculos c~ltáneCtssuperfLciales, Si; encuen- tran otros más profundos, que se hallan bien desarrollados en al- gunos puntos, como el pezón, el escroto, etc. E5tos mÚ$oulos lisos son iuervudos por el gran simpático, y algunos médicos creen ac- tualmente que también reciben nervios raquídeos.Tál es el apa- rato muscular y nervioso, cuya acción produce la. erección Jel pelo y el levantamiento del dermis por el folículo. Se, trata de saber si en el calofrío elemental esta. contracción de los músculos de la piel es de origen per-iféri~o ó c~ntra1. Pri- meramente, es fácil ver que tallto las causas ne O!WI~Il¿central ebmo las de origen periférico, producclI el erlzamieri~:a:sí: una emoción, nna sensación desa.gradable, como el- ruido de la seda, pueden producir el calofrío, lo ~mi~~ que un chorro de agua fría, sobre una parte del cuerpo, ó la acción del frio Bobre todo él; en el primer caso, la cau:-:l es central; en el segundo, ella es periférica. Quedaría por investigar, si en el caso de que el exci- tan te obra sólo e xteriormen te, v. gr.) sobre la piel, la acción se limita á ese punto, sin hacer intervenir los centros <:erebro-es- ¡iunles j los experimentos de Robin, y sobre todo las de Brown .Y,· - -
  26. 26. -17 -Séquard, prueban qlle esta intervención no es necesaria, y qnepueden bastar losganglios simpáticos periféricos como centrosde reflexión. La intervención del sistema nervioso central no es, pues,indiRpensable para producir el erizamiento ó calofrío elemental. La clínica, por el contrario, muestra que intervienen loscentros nerviosos en la producciÓn de este fenómeno, que no semanifiesta cuando hay interrupción en la vía de reflexión, de locual citan ejemplos Griesinger, Couty, ete. Estos hechos hacen palpable la manifiesta intervención delsistema cerebro-espinal en la produeeiÓn de las contraccione~musculares, características del clllofrío; y esto debía preverse,porq11e la contracci6n de los músculos de la piel no puede, nQdebe escapar lí las leyes que presidcn á la coutrucción muscular.Una contnCción IUllst:u1ar, cualquiera que sea el punto del or-ganismo en dOllde se pr0duzca, puede ser de origen central, Óbien de origen periférico. Una causa central obra dire0ta!neute por vía centrífll~a~...:prouuce la contracci()n; u1Ia causa perif()rica obra indirectamente-por un a(;) rdk.i:!, por da sucesivamente centrípeta y centrífu-ga. En e.,tt~ ¡tltillw e,lSO, d centro de reflexión puede estar endondclfui(·ra que haya célula>! nervi~,s, en los centros esparei.dos ell la periferia, en lo::; gunglioséS en el eje cerebro-espina!,segÚn GrasseL. De modo, pues, que de aCllerdo con las leyesfisiº16giC6~, elarco reflejo, que es el punto de partiua uel caloflío, origen deperiférico, reman ta ti Ull ccntro nervioso más ó menos elevad~ Tál es::laexplicaci()n del pri mer elemento cOllsti tn ti vo delcaloffío, al cual se agregan otros, co~~on: el estado de la cir-culaciÓn, la teJDp(~ratlra central y .rica, la respiraciÓn y lascúlIluu:;tio¡¡es que se pueuen relnirbajo el nombre de ~lementotérmico, porquetC~1ll0 lo hace notar Grasset, concurren á ese ele-mento como á la resultante de SllS acciones. La contraccióu de las arteriolas,~u-táneas es un -elementofundamental del calofrío; como yá l.imos, la piel palidece, seanemiza y pierd~ parte de su hutnedad- natural i la s~Qgre l>eriféri-
  27. 27. -18 - ea es expulsada por]a reducción de su (írea v8!¡(ular bacia laslfartes centraleS. Este fenómeno, por aepehder!.e Ulla contrae- ciónrilusclllar, esta, como el erizamiento, snjeto ~la aooión ádl gran simpático ... _ Para LaveraD las cODsectieríciás de esta dil3mínueión del áre! vascl1]ar periférica son varias: las congestitmés visceralesSOnde las primeras en manifestarse, yen el petfóclodel calofrío-de 11 fiebr~ interlí1itente, el bazo se infarta considerablemente y~ cOugestión puede determinar la ruptura de dicho organo. Se comprende que no es sobre el bazosolamlmte donde sehácen :;jentirlas con~cúencias de la ízquernia cutánea y el aparatotespitatorio, según J. M. Charcot. parece uno de los puntos deelección de los efectos de la fluxión central; después viene el ce-rebro, -Sobre todo en.los viejos, etc. De modo, pues, que este esun fenómeno general de contracéión é izquemilL periférica y dila-taciÓn y congestión centra], de la cual participan todas las vísce-ras más () menos, según condiciQDés varias. El corazÓn, menos que ningún otro órgano,-ptiede escapará esta influencia; aumentada ]a tensión sanguínea en todo el sisoterna circulatorio, su efecto se hace sentir fatalmente en el cora- zón, y todavía las fiebres palúdicas nos suministran ejemplo convincente; como coh frecnenciaen eata enfermedad se enrmen- tra. disminuida la resistencia del miocardio, las .. $yidades cardía. c cas se dejan distender, y el calofrló vendrá á ser-el culpable de un éxtasis sanguíneo intracardíaco; con dilataciÓfl pasiva del ór- gano centtal de la circulación, que también pue1;e 1Iegªrá. OC8.: sionar su ruptura. E] éxtasis intra-cardiaco repercute sobre el sistema venoso, la sangre se acumula en las véntllas periféricas, y de ahí ese tinte aznloSo de los dedos, ó de una parte más ex· tensa de las extremidades que,. cQmbinándose con la palidez iz- quémica yá dicha, constituye éloolbr lívido de la piel durante el calofrio. .:.. • El estado del pulso es la resultante natural de la combina· dón del estado de las arterias y del corazón; es pequeño, duro, acusa una gran tensión ú. pesar de su débil amplitud, y este pul- BO se observa, como oice Grasset, en todos los c4áoa en donde se
  28. 28. - 19- encnentl:a nn gran movinliento de c01U;entrac~6n ~n la~~onqmÍh co~: etl::el ~tado nanseoao, peno~o períQdo qne precede sr v9J. -Dí!tó, cont!accj~nes II teri 11as, etc. Fisi~16gicamellte, el eslado <,le la tem_peratura durante ~l ca.lofrío, como en cualquiera otro ea!;o, debe ser estudiado áJapar del cstado de la circulación. La seIlsaeión de frío hace parte integrante del calofrío, c9.W el eUb] existe siempre de una manera. más ó menos notable; nadi~ discute esto i pero se trata de saber si éste es un fenóm~er1.oPll_~: mente subjetivo, simplemente sentido por el enfermo, Ó $i realJ; positivamente hay descenso de la temperatura norma]; la clfni" nos suministra aquí también notables pruebas. Se sabe que en el caloflÍo de la fiebre intermitente (HIl~n~ A. Laverán, cte.) no solnmente no baja la temper~~uxa, sinoq~ sube de mancra notable; este es, hoy día, un hech.operfectamen •. te demostrado. Además, la temperatura en este caso prínciRia á subir llnn- antes de comenzar el e.dofrío, y durante todo él continúa subi,en. 0.0 el termómetro, alcanzando su máximum á menu~oal termi. el calofrío. Parece paraeloja que el enfermo sienta fdo, ~~ndo 811 tem",_ peratura está aumentando, pero es que la. deter~iq;aci~n tér~t~ de que hablamos, pertenece á III temperatura centra,l; es en . axila, en la boca eS en cl recto donde, colocado el terrnoD1-etrO, acu- ,., ... :il. Sftuna elevación térmica; no slleede lo mismo cuando, como ht!_lpff1 tenido ocasión de observarlo, se pone uu termóme,troen fo",~ de reloj en cualquier punto de ll periferia del cuerpo j entono~ hay ocnsi,íu de ouservar que hay un descenso de temperatura; ~ establece, si podemos eleGir así, Ula lucha entre las dos teUlper"~ turas, que siguen una curva inversa, y mientras la una sube, la otra baja; de moelo qne si en el recto la temperatul"a central subé- tÍ. 39° ó 40°, la tempellltufl periférica baja á 270 Ó 26° y aun me-• nos; una ocasión en que le pusimoR á un lIanero el termómetro en la axila, notámos el hecho por primera. vez, cuando le dijim~ que tenra fiebre, se sonrió y n08 invitóá que lo tocálamOSj ,,,[1. efecto, su temperatura.peliférica era inferi.or á la Ilué~~,r:iil produj& •. --~~de frfo~ -_ .-- m n
  29. 29. - 20- De modo, pues, que este enfriamiento periférico obra indu- da.blemente sobre los centros nerviosos que por vía refleja pro- ducen la sensación de frio, y éste, por tanto, en este c¡w;oes obje. tivo y subjetivo. ¡,a parálisis agitante nos da un ejernplo del mis- mo orden, pero cuya sensación es la de calor (LerebouUet). < El estudio de la temperatura está íntimamente unido al de las combustiones respiratorias, y Liehermeistel hizc. in vestigacio. Des concienzudas sonre la cantidad de ácido carbÓnico eliminado. en los diversos estadios de la fiebre intermit.ente; d,e sus bellas investigaciones concluye que durante el período del calofrío esta exhalación es notablemente aumentada, y que no es en el momento en que la temperatullI. está en su máximum cuando esta exhalación es mayor, sino en los momentos en que el calor se produce con mayor actividad, ó, si nos permiten dedr como di- rían los químicos, en presencia. del calor lI11cientl), 11 exhala- ción <le! ~ícido carbónico es, pues, proporcional á la rapidez del aumento de la tf~mperátura. Del estado de la circulación depende el de las seoreciones, y en particular el de la orin/ durante el calofdo, y ésta es abun- dante, cbra, acu.osa y d~ menor densidad, 10 que se explica por lo que llevamos dicho. En resnmen, el calofl"Í? se compon_e de dos elementos: el elemcnto nervioso y el elemento térmico. ¿ Se necesitan ambos para que haya ealofrío? ¿ Su concurrencia es indispensable? Nó Y sobre todo no puede haber calofrío fisiológico sin contracción muscular; el espasmo 6 la contracción no pueden fll.lt8l, porque faltaría el cQ.lofrío, que en Sll forma completamente rudimentari¡, está eOllstituído, pOl lo menos, por el erizamiento, es decir, con· tracción mnscular, espasmo. No snced(~ lo mismo con las vfr~Rcionestérmiens. Si prescin- dimos c1elligero enfriamiento periférico, que es la conse<;uencil del espasmo de la red vascular cutlÍnea, vemos ql1C la hiperter- mia central no es indispen5a.ble para constituír el cálofrío; ella lo acompañar;í en la fiebre, pero no existe en el ealofrío no fe- bril; se puede tener un caloMo violento sill hipertermia nota. ble y sin eofriamiento periférico apreciable, y ~8tO es lo que itI- ~j~e en el calofrío fisiológico.
  30. 30. -~l- Volvamos á nuestro asunto, En atenciótI á 108 nutner~~cidentes á los cuales están expuestlls las puérperas, y en lQSiq~ ••:nunoa falta el calofdo, se comprenderá la importancilque-~.:todo tiempo le han dado los parteros. -. El momento de su a.parici6n, más que la intensidad, 8ud~~ción y repetición, le imprimen valor semiológico muy difereIlte-- De ahí la división esencialmente clínica entre 108 gineool.gos del calofrío en dos variedades, SCgllll que se manifieste analmomento del parto, ó algunas horas 6 bien algunos díasmútarde. Se comprende que sólo podremos estudiar la primer-a. divi-sión sin apartamos de nuestro asunto. El doctor Sto"ícesco dice qne este calofrío se produce a¡¡;.rante los último!; dolores, y ClI el momento de la expulsión Ó delalumbramiento. EIl veintieinco casos ob"crvó <luC cra más flceuente despmmdel alumbr¡uniento. El doctor FraIH;ilis, qlle escribió sobre el mismo R.sunt;o,()Q..servó qnc el calofdo de los dolores se observa completllmel)"tea;fin del trabfljo, y en el momento del máximum de intensidad~:la contracci)I1, y algunas veces entre dos contracciones tl~- nnas. El <loeto! .T. E. ~1aniqul) ha observado que el calofrfo., más frecuente en el momento de la )uptura de la bolsa de:_~ aguas, opini,>!lque est:i de acuerdo, ó poco menos con la -- Fran(;;lis. Manriqnc cree que la detente que sufre en ese momento,t: orgtnismo materno, agregada al temor, lÍo la incertidumbre db resultado final,:i la dulce csperanz~ de los placeres de la m8.te~": ni dad, etc., contribuye á la producción de ese fenómeno. - Su explicaciÓn, pues, se funda en el elemento nervioso eS8!h" dal del calofrío fisiológico. Para Béhier este calofrío es trnumático (Diccionario En$ -clopédico) ... "- A lo cual contesta Frao<;ais: "El calofrióes de regla .ejL el parto y en los accidentes pucrperll.leEZ, es la excepol1n et1I y
  31. 31. 1ocidentes tZ:ll,umáticos"; y agrega: "ni la freouencia lJi la in- ~nsidad del calofrío se aumentl.~ en los. c~ de accicleQ~~~aq- _~~icos en el Gurso del parto." " Para el calofrÍo de la expulsión y ~el aluU1~rami~n,tgJ e~,te. O.tllBSet la siguiente explicación: . ,. Es p.or la desapfri<;ión casi instantánea de una O1fIsa.oon. 8iderable, á. la cual el organismo de la mujer se había _<Xlitum- ll-r~do progresivamente; es por la depleción rápida del a.~domeD., ¡)lehllce cesar inmediatamente la compresión de las vÍ8Ce18S,CQffio •• sangre abandona. las extremidades para precipitarse hacia IQS,.g~nQs esplácnicos tí. colmar el espacio vacío que acaba de pro--, 1-Qcirse, que hace aparecer el caloIdo." E&.to está. de acuerdo con los movimientos de concer¡.tr(1.dón,tlefluxión interna que Heva los lÍquidós de la periferia hacia laspartes centrales; pero si en algunos casos, sobre todo de oxi-QXia, puede ser ésta una explicación pla.usible, no OCQrrfllE) mis-Ino siempre. ,,, No acabaríalDos jamás de enumerar opiniones. El pronóstico del calofrío fisjológico puerperal es benigno,~enos que sea de intensidad extrema y se renueve á cada~Qr. Fran<;ais observa que el tediou8 labour y la. distocia son con-~ciones poco favorables para su producci6n. Legcndre ha obs~rvad(} que en estas condiciones, en una-tercera parte de los cien casos estudiados por él, el calofrío hafaltado por completo. La duración del calofrfo fisiológico, cuando ~ único yfIO.breviene después del parto 6 delalnmbramiento, dura cerca9:8 diez minutos, y no es continuo, porque con un poco de aten-ción se observan remisiones más 6 menos cortas. El calofrío que comienza después del parto y se continúa de1ma manera más ó menos uniforme h~sta después del alumbra-Jliento, es necesariamente más largo y puede durar algo más de1nedia hora. El pron6stico del calofrío del parto, esencialmente distinto~ qij~ ae observa en los primeros días ~guiantes á él, no pl1ed~
  32. 32. -~-referirseá. ningún estado Qlórbid<> del momento en que se pro-. yc1u,o~" Q() indica ningnnacomplicación para. el porvenir. r<i~l contrario, si sobrevie;ne después de Ulla intervención~~l grave, después de un trabajo prolongado qne haag~.tldo á. l~ parturiente, y sobre todo si el calofrío es brutal, repe,:tido con intervalos poco lejanos, y si no es seguido de reacción,franca, indica un estado serio, un peligro inminente. Modificaciones de la circulación en el puerperio. fisiológico. Como hemos visto, las contracciones uterinas aumentan la. frecuencia del pulso durante el último período del parto; fllera, de toda complicación, el pulso se eleva del número Dorma115 Ú. 80 á 90 Y 100 pulsaciones por minuto. Esta elevacipn se mantie- ne poco tiempo después del parto, pero bien pronto disminuye-- su frecuencia, que puede ser inferior á la normal, y se mantiene así durante muchml días. Según Tarnier, este fenómeno oen-· rre constantemente. El límite extremo, observado por el doc- tor H. Blot (citado por Tarnier), ha sido de 35 ,pulsaciones por" minuto; entre este guarismo y el de 15 se observan, como d~&· Blot, todos los intermediarios. Tarnier cree qne este retardo persiste por más tiempo enl~~ multíparas que en las primfpar8s._.:.~_ ,. - -_.~-- .. La época en que prinqipia geberalmente este ,retaid,o, e8~las 24 horas despuésctetparto, lo cual coincide cQn ·~aé8CéiHlo.de la te~pe.ratl.1r8, como veremos más adelante. Es4t,qotar que este retardo del pulso Qe8a,·ó con más fre-cuencia disminuye notablemente en el Ulomenio en que se pre-senta enJ~~enos la congestión pr~~2Mr8ora e la secreci6n láctea. d Blot(ifisidera el retardo defJ.Jti1so como un signo pronósti •.co, tanto más favorable cuanto que es más pronunciado y persis-tente. - Esto se comprend€~iácilmente, puesto que ~l retardo delpulso, según los estudios de Lorain y Marey, el,¡ tanto más acen-tuado, cuanto más elevada eS la tensión arterial, y esto indica en.
  33. 33. - 24: --el presente caso que el útero ha vuelto sobre sí de una manera.lo más perfecta, lo más cercana del punto á q le so pll:ede llega~en esos momentos, y que seguirá proglesando en 08esentido-constantemente, hast¡ adquirir como último términ()- un volu-men muy aproximado del que tenía en su estado de virginidad,ó bien de vacuidad, anteriores á la concepción. Dec~!l.mos queeste movimicnto de reducción del útero es favorable, porquehoyes un heeho adquirido por la ciencia y admitido por todos.los ginecólogos, que la retracción del útero eonstituye una. cir·cunstancia desfavorable para el desarrollo de las enfl~rmedade8 puerperalcs; y Peter, fundándose en el aforismo de Hipócrates,que él invierte así: Ubijl!lXUS, ibi stimulus; (donde hay fluxión, hay es!ímulo), apoya nuestra manera de ver, de aCllerdo con to· dos I[lS q nc han estudiado el cstado puerperal, tanto _fisiológica como patológicamente, tales como Peter, Scrreder, Bloc, Playfair,·ctc., etc. Por ahora sólo diremos que el útero ticnde así á desconges- tionarse, que las hemorragias puerperales no aparecen, que las dllathciones varicosas espareidus en diferentes puntos de la piely las lí veees enormes váriees de las piernas, q uc tam Lién pneden existir en los muslos y en los grandes lubios en. el momento del parto, se borran poco después del alumbramiento ó apenas que-dan rastros. Al siguiente día del parto el calibre de las venas, considera·blemente íeducido, es apenas indicio de 1: dilataciÓn varicosa que ha sido durante los Últimos meses del e~bllrazo causa de molestia más Ó menos grande y :1 veces causa de absoluta impotencia de los miembros inferiores. La piel, que ú eausa de la. infiltración edemr.tosa del tejido celular, estaba tensa, como ad· herida ú los tcjidos s:1byacentes, y no podía ser tomada entre los dedos, se vuelve prontamente móvil, recobra su elasticidad y pue- de yá deslizarse sobre p,llos. Los pliegues articulares, más ó menos borrados durante el embarazo, se dibujan nuevamente, y los miembros recobran suforma ordinaria. Al aspecto liso y brillante de la pieldistendida,.sucede una coloración menos brillante, más phícid~l ,~pareccn 5i ,~~~ :~,:
  34. 34. -26-veteaduras que se disminuirán tÍ. medida que la piel adqniere:8tI:--contractilidad primitiva. La fisonomía toml1 aspecto diferente según Sil habitusan·tenor al embarazo y según que lu hemorragia post secundinalt-haya sido muy abundante, ó por el contrario, muy escasa, porqnesiempre la hay y no faltará jamás. Supongamos una mujer ordinariamente pálida y que tienehemorragia abundante en el alumbramiento: sus facciones está.nlánguidas, su mirada denota abatimiento, sus la.bios, encíasyconjuntivas esbín pálidas; este estado persiste de pOCllS hOnl8 átres días, y si durante este corto tiempo no hay otra pérdida san·guínea, la. fisonomía y al mismo tiempo la pali,lez desapareeenprogresi vamcn te. Ahora, Sl1 pongamos que la rmijer era de C0101 subido y queno ha tenido hemorragia fuerte: en esta mujer pletórica, la con·-gesti6n exagerada de la cara persiste durante doce horas ó vein~ticulltro. Este signo IlOS permitía muchas veces en la matemidad reconocer las que habían dado lÍo luz el día anterior después de nuestra visita con nuestro profesor Bucndía. El profesor Scrrel1er dice, hablando de este aspecto clr~ Qterístico: "Se diría que b~.io los esfuerzos del parto, la sangre r~--fluye á l::lSvenas y mantiene á los capilares en uu estado de repl~-sión y de tensión extremas, determinando una dilatación pnsiv~momentánen, por panilisis de los vaso-motores, que cesa cuandoéstos b¡w rccuperado su acción y su imperio sobre el sistema vas;.-cular. " Temperatura en el puerperio fisiológico. Tnrnier y Chantrellil admiten, de acuerdo con los numero.sos estudios de Hecker, van W rlinewaldt, W olf. WinQkel, Sena-<ler, Peter, etc., que generalmente en las doce horas que siguenal parto se produce débil elevación de temperntura de mediogrado centígrado; según Scrooder, es un poco mayor en lasprimfparlls, en donde ha encontrado ocho décimos de gradopor término medio. En las obSerVIcÍones que nC80ttos henl:08
  35. 35. -26- :~gido en 1~Maternidad, hemos tenidQoeasión deQQ.mprobar la aserci6n de Taruier, pues nuestra me.dia de 130: ~vacio-. IWIJ,si1,l ~pli~llci6n inflamatoria ú otra, se acerca&.kde. este ,uf,pr. QUil)qU.alld es de la misma opinión, y afirma qU9.1 las qujn- ce primeras horas que siguen al parto la teIDperatura "",tal ~ de treinta y siete grados seis décimos (3.16), y que ~) pasa de treinta y ocho (38°), á menos que haya complicacifm íriflamaw. ",,"a, y que en l08 días slguiente8 oscila entre 37",4 y 370,6. Peter toma la temperatura dentro del útero, y es d,~ la mi$ma o.piuió.n, como lo veremos luégo. Al estudiar comparativamente estos diversos autores, se naIla que sus observaciones discrepan en algo, y nosOtros heJ;ll~ v~stoque nuestras temperaturas !Soninferiores á las de 1oseoro- peos; pero, por poco que se reflexione, se cae en 1:do cuenta de q~e no hay error ni verdadera discre.pancia ; es qne la diferencia ~epende del modo de proceder; es queTarniwyo..CJ.Iiotros toma- ~os la temperatura axilar (en Co10mbia aun nó::ndóciles), Scrreder y Quinquaud en el recto, Peter ,en el útero. La duracióude unas y otras obsenaciones no ha pasado de cinco días, porque d€spués de esta éP>C& 1" temperat-ura no cam- bia, tÍ ~nos que ~ presente unu complicación ¡YliJa tempera- tuJtase eleva. se sale del dominio del eeiJIIkJ p,~ fisiol6gioo para entrar en el est.udio del e8iadQ pu6tperQl pawlógitb. Para Peter, la. elevación de la temperatura normal intra- uterina, después del parto, coloca al útero en estado de inminen- cia mórbida, porque él dice que la hiperhemin fisiológica consti-. tuye un estado QPortuno, una H~m~911á la hiperheq;¡ia pato. lógica. LIS temperaturas que nosotros tomlmos de su obra de cH- ~ca, last4>.m<i illtroduc~ndp un termómetro recto de máxima en 1~ cavidad uterina; a.trevida termometría, qne nosotros no hfuíamos aquí sin peligroaas consecuencias, y exponiendo la vida de las parturientes. Peter, para llevar una. convic<.Íóll más profund60 ~l ánimo de JULdiacípulos, tomó la temperatura antes del paWk) y después d,
  36. 36. - 27-él, Y además, tomando <mmpaiitlvamente }; te-mperatnra úterin.,-:=con la axilnr. __ Reproducimos dos observuciones de él, tomndas Rntes delparto, y luégo otras dos, tomadas después. Temperatwas l.de,,~1la8nte8 del patto. a Observación 1." P. M., número 6. A término. Enero 14. Temperatura 8xilar 37 4 G Temperatura uterina 38" Estrechez del bacinete, so emplea el forceps y la embrioto~mía; sobrevino poritonitís y muriÓ. Observación 2." B. J., número 17. Octavo mes de embaraZQ, Enero 24. Temperatura axilnr 37° Temperatnra uterillll. 37u 9 Dio sí luz el 19 de Febrero. Temperaturas durante ,-ajo !I después parto. del Observación 17. lJ. V., 25 nño:;, Clltll) el ~ de Febrero.-NÚ •.mero 19. - Febrero 2. Parto normal. 3 M. T. ax. 37° 2 M. T. nt. 4 M. 1. aX.37° M. T. lt. 5 M. T. ax. 37° 1 M. 1. II t. Obscrvtci6I1 19. C. M., -~ --~--Ceintjllllevc años, entró el 8de Febrero. NÚmero 18 . Febrero 8. Dio á luz. • 9 M. T. ax. 37 (j 0 :M. T. ut. 38° 1 10M. ,"~·ax. 37° 2 M. T. ut. 3802 11 M. T. ax. 37° M. T. ut. 37° 9 • 12 M. T-",A,J. 370 T. ut. 38° 1 _ 17 M.~~ • T.ut. 37 9 0 Se dk>de altll.
  37. 37. - 28- Observación 26. B. E., veintitrés afios; entró d 17 de Fe- brero. Número 27. Febrero 8. DUlante el trabajo T. ut. 38° G (acc. t.a 8oir). 9 Matill. T. ax. 36° 5 T. ut. 38° 3 10 M. T. ax. 37° T. ut. 37° 9 16 M. T. ax. 37- 6 T. ut. 3S" 4 S¡,li<í el día 20. M. Peter concluye que en la mayoría de los casos se puedever que no se observa simult¡{neamente con la ele"aci<Jll térmicaintra-llterina la clcv:tciJn térmie:t :lx¡lar, y que por l~onsigniente,durallte (.! clllbarazo, ell la nllljer Ú término nu }mreue influÍrla temperatura uterina sobn~ la temperatura genera1. Sólo en algunos casos, en donde le ha sido posible to-mar la temperatulll axilar y uterina antes y dC:5pués de, parto,han encontrado un:l. ligera elevación, e!evaeión t(~rll1i(;a axilarconcomitante con la elevación térmiel.l uterina, y ésh era sin em.bargo, superior á la axilar en dos décimos (0° 2). El cree que si esto es siempre así, el acto del parto.,eleva latemperatura generál lo mismo que la temperatura uteriIl,tl, yquede esta IUanera este acto coloe<l al org~nismo;.entelo C01E.O al úte.ro en un estado de hiperh0.lllin, CtVortlblec-pitra la producción de11inflamación; esto es gencralmcnte adlIl1"tido. N(lsotrOf; agrega-remos que este estad.o es el necesario y suficiente p:ua la pulula-ción de los microorganislllos y para la consiguiente infecciÓn. Es evidente, pues, que el trabajo, es¡ decir, la contntcciÓn nte-rina y los enérgicos CSfllelZOS voluntarios, elevnn la temperaturauterina en medio grado. En el trabajo del parto hay dos especies de esfuerzcs: el urió .involuntario ó .uterino; el otro v:olunt:;.rio Ó diafragmátiíeQ,i;Ck~t .más inspiradores, y se ve qne cada uno de ellos produce su efec-to térmico por separado, elevando el primero en cinco décimosla temperatnra uterina, y el segundo en~: décimos la axi1ar. Todo trabajo una so-péractividad nutritiva muscular pro~ucey ae combustión, que eleva la temperatura en.fl1. útero princi-palmente y después en todas las potoncias musculares que lo secundan voluntaria. ó involuntariament.e, y que segút1J&~lard y
  38. 38. - 29-DUVll hacen parte integrante del acto del parto; en el acto del-eefrierzo se produce ulla combustión más activa, y de ahí que fisio~_lógica y oqnstantemente ocurra una elevación térmica el prime=ro y aun elaegundo día del trabajo, para volver después el termó-metro á 1/1 normal, porque con el reposo de los Órgllllos deja de aparecer sn efecto térmico. Tanto en las variadas observaciones que de diversos autores hemos escogido para fundar la base de nuestro trabajQ, como en las nnestra8, ninguna otra cansa se podría invocar fnera. de la y&. dicha, aparte de la emoción viví. y la. fatiga pam explicar esta pro· ducciÓn de <:alol, porqne las parturientcs 11) hnn presentado más tarde complical:Íón alguna. SegÚ n Pln y fa ir, ll-~ tem pf"líl tura que ha bnjado al segundo día, tiende á suhir Ulla ligera fracción de grado (00 2) ; dcspués él lo atlibuye en parte á la oxidación que resulta de la regresión uterinH, y en parte al establecimiento de la secreción mamm·ia. Esta elevaciÓn signe, segÚn él, las oscilaciones diurnas, es decir,_ que el termómetro está más alto por la tarde qne por la mañana .. Nosotros creemos que ulIa visita inesperada, una. conversación largo rato sostenida, (llIellia hora basta): ulla emoción, un dea·, arreglo en el régimcn alimenticio Ó higiénico, ó el levantarse al segundo () tercer día, etc., son más bien las causas de esa lig~.r&. alza térmica, y nú la sccreCÍ<JIl láctea, porque no á. ésta y sí áak gnlla Ó algunas dA aquéllas hemos podido atribuír este ligero ca- 101, de que habla el eroin-ente comadrÓn inglés. - Involucíon uterina . . .Este acto fisiol(Jgi~~o, (l le con más propiedad se llamaría .;e:.:. gre8Íón utel"ina, segÍln larnicr y Chantreuil, tiene importan~ oía capital en el porvcnir (le la parturiente; la cual, no compren- diendo la gmvedad del asunto, contraría siempre las prescripcio. Des del médico, basadas en el COllociUliento íntimo de las modifi-· caciones queocu.rrell en esos momentos en 01 órgano más impor- tante de la mujer. El embarazo produce en el útero una hipertrofia de t~d.oa
  39. 39. -3"0- sus elementos constitutivos, los cual~s cxpeiimentan ttes-pués del parto tran¡;:formaciones particulares qlle iienden, conil1ii;loh~ ,mos dicho, lí devolver á este órgallo más ó menoarL1eat8.tto 1 Jas propiedades y funciones que tenia antes de la coni.~pciO¡, Además, el desprendimiento de fa placentn de~Hnína una. herida, en la superficie de la cual existen 108 orificiosC:teinnume. ,rabIes vasos que, oblitedndose, ponen fin al flujo sailgníneo y previenen "en lo posible la re2usorción de materias 8~pticas sus··ceptibles de determinar los más graves accidentes. Lo dicho bnsta, ~ífalta de mayor ampliación, paru compren· del la importancia de los fenómenos fisiológicos que ~an á tener lugar en el útero después del parto, y que más de una vez han.Sido confundidos con alteraciones mórbidas. Sentimos vivamente que la naturaleza de nuestro trabajo no nos permita profundizar asunto de tanta importancia .. No nos parece inútil recordar cómo está formado el útero,según lo hacen Ta~nier, Depaul, ete. De una lJIanett(~eneral, di·Temos que el útero est:1 compuesto de tres capas prfócipales:la una peritoneal, delgada; la otra, musculosa, fuerte,formada énel estado de la vacuidad, de fibras muy poco volumitloSas, rel1ní~-das por tejido conjuntivo; y, por último, la tercera, mucosa, apeo nas distinta de la segnnda y formada por tejido conjilntivo laxorecubierto de epitelium cilíndrico, e~ada por numl~rosas glán- dulas en tubo, de las cuales algunas It~g8n á penetral en la. capa musculosa j el epitelium tiene pcstáflas vibr:ítiles, atloqne no entoda. su extensión. M. de Siuéty, no ha llegado á encontrar las pestaiias vibrátil es, pero Mayor las ha observado clarameute, y hoyes un becho adquirido por la ciencia. En el cnello, el tejido fibroso dela túnica musculosa se hace preponderante, y las glándulas que presentan fondos de saco subdivididos están tapizadas de epitelium de células caliciformes(H. Berdal). Los vasos sanguíneos forman una red que tiene la particula-ridad de ser menos superficial que la red linf:ítica. El estudio de la red linfática, par su importancia en la pa-togenia de las afecciones puerpera~nos ofrece grltode interés,
  40. 40. - 31- y.ltasidO:mtty bieó dctbUlidd p6rDutlcam; RólltiStoW, FriedlMF der, Coste, Colin, de Sinéty, Leopold, etc. LostronCÓ8 princip1i~sestá.n8itnaddsenI8 capá rl1:1scular .eXteiná; Cft las10traS C8.plÍ8están anexos, como de costumbre; " los v8Só$·,eatigtiíneos; los de la ea pa externa se dirigenha~a aful!ta 1l1ligatnento ancho; se cree que ellos reciben, ¡>ot hekat!i duras lillfáticaslimitadas por células planas, la linfa que pfOi1Ctte de la mucosa, y que circula de esta manera al rededor de 108: grllposmusculares; de suerte que la mucosa ha sido comparada á un ganglio extendido, en el ellal se sumergen lasglándulils ute- rinas y es recorrido por los vasos sanguíneos. Por otra plrtc, lo!: gruesos vasos intramllscul-ntles comurífcan con la red sllbseros~ por hendeduras lillfLÍticas pnestas cn eviden. cia por Mierz(jcw:::ki, La red sub[Jcritolleal cstli formacla por pequeños glU:pOBaevasos anastomosadol-l, y provistos de numerosas diI8tat:liones. SO-:bre los bordes del útero en vía sus troncos difecta-aiente dIoSgrn-esos vasos del ligamento ancho, sin atravesnrllackpa muscn.lar, cosa que hace después en tod.as partes. Importa, pncs, fijar lo signiente : 1. o La abundancia de las vías linfáticas, sbljre:todo al nivelde la mucosa uterina .. 2. o La Sitll,(:il)l de los gruesos troncos liilfúticos llllad(H~1:los grandes vasos sallgllÍneos, en lo que se podría llamar las g~des espacios conjuntivos del útero. 3. o En la imposibilidad de reeonocer con el mcróseopio 108linfáticoB, ~in el socorro de lal-l inyecciones. Mierzejewski insiste particularmente en la riqllez: Y"~posición superficial de la red subsel~Y de ahí la freClle1Jcia~la peritoIiitis en los casos de inflc"""~n de esta red. En cuanto á 108 gangli~. les van á d~~m4)oéili108 ClWtroncos liIifáticos, Crnveilhier y Lancereau han establecido queaquellos que acompañan á los VllSOS útero-ovarianoadesernbocanen los ganglios lumbares; qne los de los bordea ftIutcro vanálosganglio8 ilíaco8 Ó pélvicos, y quel()Sque vienen del cuello sedirigen hacia adelante y ganan el ganglio sobre elcua"l Ba ha dis-;
  41. 41. - 32-cutido tanto, y que está situado en el orificio interno del canal8ubpubiano. La trompa uterina es igualmente rica. en linfáticos, y Bllckely Exner dicen que los intersticios de las fibras conjuntivR8 se lle-nan de la materia colorante de la inyección, como ~e aceito lamecha de una lámpara ; esta inyección gana en seguida los grue-sos troncos que, según parece, van á desembocar en los ganglio81urobares. La mucosa uterina prefienta en la superficie libre (:élulas vo-luminosas especiales, esféricas y globulosas. En la parte profun-da se alargan y terminan en cada extremidad por una pun-ta, lo que ha. hecho que Friedlander las llame células de agujas. Las glándulas dilatadas desaparecen en su garte superficial,mientras que en las partes profundas se aplanan, se extiendeny forman espll.cios par~lelos tÍ la 5U perficie, y su epit~Jium modi-ficado persif:lte. Cuando la caduca se desprende del útE~:roldeja.en la superficie interna de estos órganos sus capas más profundas con los fondos de saco glan dlllares~ que representaugran papel en la regeneración de la mucosa. En resumen: el embarazo determina hipertrofia, que se hace principalmente sobre el volumen de las fibro-células, quizás so- bre su número; hipertrofia del tejido conjuntiva que reúne 108 haces i aumento del calibre de loa vasos sanguíncos y linfáti· cos, y modificaciones muy notables en la mucosa. Estudiemos {~U estos elemento.,: el proceso do involución 6 proce50 regresivo, según la opinión de Negcel, Depnul, Tarnier, Cazeaux, vVieland, ete., fijando de preferencia la atE~nción: 1.·, sobre la mucosa, y 2.°, sobre el tejido muscular . .La serosa utcrina arrugada presenta multitud de pliegues pequeñitos, á menudo longitúdinal~s; se acompañan de una alte· ración en la forma de las células epite-liales, las cuales están alar- gadas perpendicularmente ti la superficie de ella; eon cllsi cilín- driCllS en lugar de llplanadas como en todo el resto de lb super- ficie peritonea1. Segím Spiegelber, el tejido muscular del Útero, que es páli- do en el momeeto del parto, se hace amilrilloso desde el sexto
  42. 42. - 33-día. Esta coloración sería debida á la degeneración gránulo-gr_de sus fibras. .. Pura Hcrchl, la degeneración gránulo-grasa ejerce el prin-cipal papel en el trabajo de regresi6n ¡¡terina. Principia del cuar . •to al sexto día bajo la forma do PC(llJeñas gotas que se extiendenpoco á pocoh;u;ta llenar ln~ libro-células, y producen pronto tmdestrucción, A partir de la ennrta. semana se produciría, según Herchlt una neoforrnación evidente en las capas externas de las célu~ nuclearcs, qne pronto se volved!Jl cortas fibro-células. La fQlJ8.-~ ción y la dCfltrucci6n marchan~: P:lI, de modo que en la octaVasemana la renovaciólieR completa. Friedlander cree que la lJIucosa, después de la expulsión de la plncentll,s~ refofID:" por medio de la capa areolar ti profu~d&,que contiellC, comovlmos, los fondos de SllCO glandulares y queha quedado adherente. La herida útero-plac~nfaria,~~jor uterina, ocasionada por el deSpf~Qdimiellto de la pIs ·8, merece especia} descrip-ción,-,porque es la puerta dq,~ tralla de las infecciones; ~.csta herida o(recen interés especial los vasos queqgedan arde.cubierto, más Ó menos~I~)llados, y por consiguiente, en comple-taR condiciones pura .infectados. Los est~ldiar~8 siguicndo las opiniones de Mayor. En~~zona placelÍt3ria y en el resto del MOro, se distingue en el inte-rior de l08~fisosque están oblite., bajo la forma marnelonar, una sustancia semitranspnrcnte que contiene cuerpos irregularesde numeroSas pro]ongacio~ de é:;tos, uno~ están inflados y endegencracióá grasa, y otPpresentnIl ";:".- pequeño volumen y con- " tornos regu-1Mes. L~~~eses fiurinosos se ifisc~tan en cierta ma- nera sobre ~ tejid<fse confunden con él; á los corpúsculoerumificado&:;"liallan reunidos numer~ leucocitos. El _:- de los coagulos aun, ,,~.es del tejido: ,nuevo pre.flenta p~qtteftos fondos de saco, lim·· . os simplement&~r la fibri-n8,,1_~fios cuales los glÓbulos es ,libres. ~Hstar.eI l tejidoohIiterador se encuentran vasos b~n formados y limi ~;~~ -<-~n:~capa endotolial; este tejido,q.ue reemplaza á 108 eoá
  43. 43. - 34: -homogeneidad y transparencia muy grandes En esta 8u¿lllnciaf~p.r!lmeCltal, de apariencia gelatinosa, se encuentrancélu1,as- ra·~j~~l!-das, más ó menos claramente. ~n~lJl~s.aqas e.otra lJi Y que . - ,: ... t-~ ,,i ,- _ . J.;!"l~~n lJl apariencia del tejido mucoso. ".nder dice qiJe esta.I~W~IlP~ia er8i~te por tres meses, y Mayor 1~ p haenconlrado nuevemeses después del parto. En el centro de esta. masa se ven granulaciones más Ó meno.teñ.idas por la materia colorante de la sangre, Ó leucocitos queh.~~experimentado la regrc$ión grasa Y que son fácilmente reab· sorpid9s. Por otra parte, se hallan en una época l~jana del parto (á IOB nu,eve meses) los.~leroentos celulares del.tejido oblitera~}(;r, ele- gMlteroente ramificado8, sin infiltración graaa,.l es probable que ~e~!1gradualmellte reabsorbidos, ó bien que" -ee transformen en fibrillas, y que así este tejido de aspecto mucoso pase progresi- Y~lXlenteal estado de tejidoponjuntiro ~dulto. Los va€os del Útero hacia afuera de la herida placentaria, des- p,~ésdel pat"to~vuelven sobre si ti fnor de una retraAción con- c~~r~~a, ue l,lu,Vlentael espesor de sus paredes y di~}¡~;SÚ q csUi~~,hasta oblterarlo por completo. La túnica celulosa tiene, pues,- un espesor mayor, y la. musculosa oifflc,e mayor tendencia_á la upiformidad por la aproximación y la p*,-jón qne las fibro- céLu~as de que está for~~~a ejercen mutun91ente nMS sobre o4"~ .. Pero el h~cho más importante ooru¡iste en la form8.d6u~~fpt del primer mes, de fihras elásticas, ql~infiltran prifi!~ro la tCniica externa. y se prolongan al tejido mU8c)I~I:yecino. Ellas se forman e~]a t(mica media, sobre todo en la~ ar~ V~~AUU á la tú- njc/J. interna. Algunos vasos pequ~ñ98 van á figurar así al microscopio.- c{_J;~lQS. amarillos que tieU~Jl.en el centro una 6 d~ls_ hilert;ls de c~lHlasql1e_ r9deln la luz del-~, ;¡ A esta a~t:iencia Willia~~~uía cierta importancia mé-:- dipR-legal, porque persiste cerctiiit,un uña. A me!iidq.;q~e las. fibrasdehwr;odisminuyeu, d.e volumen, los vasos se aproximan unos á otros 11a pared ,!lterina parece
  44. 44. -$- perforada por mayor número de vasos; pero corno se eomp~nde, esta es una simple apariencia. Estudiada así la regresión uterina, según las más recientes investigaciones microscópicas, veamos cuáles son 8US l:iignos e;x: ternos, admitidos por todos los parteras y iue permiten que se l. pueda seguir pOI los procedimientos de examen, tales· como la palpación, percusión, cte .. Para apreciar las modííi0.Hciones del volumen del útero, S~ ha convenido en fijar en traveses de dedo cuanto_dista sn fonllp del ombligo ó de la sín{i:;is de los pubis, en los diferentes días que siguen al parto. _ Según el profesor DepauJ, el primer día el fondo del úte~. está generalmente tí un travé:-; de dedo por encima del ombli~ El scgulldo día cst:í al ni ~cl dill ombligo. El tereer día est:í apenas por debajo. El Cll.tlto día varía poco, alcanza casi á un través. El quinto y sexto días est:( ti dos traveses por-debajo. El séptiulO, octavo y noveno días está á cuatro traveses por encima del Plll¡is. El déeimo, undécimo, duodécimo días, está á un través de dedo por encima del p~bi~l J del décimo tercero al décimo sexto, está al nivel del pubis () nn poco ahájo, volviendoW;¡pocoápOOoal lugllr que ocupaba primitivamente, y es cQandc0:p1l~Ii-:prin-cipiar ~ilevantarse las mujeres de la cama; ll11esbropTÓfésor.Clínica ohstetricial é infantil, doctor Buendía, nó periti_~&.levanten antes de veinte (lías después del parto; estaeS"ulla .~.de grande utilidad. Se comprcnc1e qne snfrirá numerosas excepciones, porque enalgunas mnjeres el Útcro puede estar reducido á los ocho dí~:~mientras quc en otra.", como dice el profesor DepauJ, al mes pue,;den teller el Útero á Ull través de dedo de distancia de las falsascostillas; pero el cx:men del méJico ó de la parteraTevelárá esto,que por otra parte está sujeto á la constitúción. al número d~partos, ete., y sobre todo al fenómeno plltológiCo conoCido éOlíel nombre de detenimienlo de la involucíi$n; y del cllal seutimo8~opodet hábtnr.
  45. 45. - 36- Por lo demás, es sabido que nunca el útero luelve á 8US di·mensiones primitivas antes de dos meses; que la regremÓn es másrápida en los partos á término que en los abortos; en lan mujeressanas que en las enfermas, y sobre todo si sufren afeccionesde 1&matriz, como metritis, etc. Según SerdukofT, es más rápidL t%Lmbién los partos labo- enriosos que en los muy tácil~s. Los parteros no están de acuerdo acerca de la influencia delamamantamip.nto en la involución uterina. Depaul, Charpentier, cte., afirman que obra retaldándola;otros, como Pinar, sif;uiendo la opinión de g¡ao número de mé·dicos, afirman que obra fa.voreciéndola; según Serdukoif, la regre·sión es mús lenta en los cinco primeros días en las mujeres queamamantan, pero es mál3 rápida y menos regular en los días si·guientes. El opina también que los cólicos uterinos no son necesariospara que se efectúe una rápida involución. CAPITULO II SKORBCIÓN LÁOTBA. EstudiaremCB en eqte capítulo, que nos hemos permitido se-parar del lugar que todos le 8signan, los 6rganoB en que se efec-túa la producción y la secreci6n de la leche, y el mecanismo pormedio del eUill se verifica ese ncto, lo que equivale á estudiarlos órganos mamaríos en general, SIl 8Dltf>miay fisiología. Mamas o Ranos. Estos 6rga.nos glallllulares secretA!! la leche destinada á la alimentación del recién llaeido, y han ~ido por esto justamente considerados corno anexos al aparato generador de la. mujer; consideración que se halla confirmada por ]¡~estrecha correlación fllDcional que la fisiología nos muestra entre ellos, y que, sobre k)do respecto del útero,no podrr.,._~ivinar8e al mO!J1ento, vista la
  46. 46. - 37-distancia que hay entreaºo y.otro órgano, la notable difereneit.estrncttttal y funcionat,-efu.; éórre1ación que nos explicamos ~ ••mente por el mecanismo de las acciones reflejas, y que la fisiola-gia muestra en el cnrso del sucesivo establecimiento de fllndoneenuevas en el organismo de la mujer, que son exclusivamente pr~-pias de ella, y que sirven, por decirlo asf, para diferenciarla ydefinirla. La patología muestra también esas correlaciones, y ella y laclínica hacen palpable la acción qne las enfermedades uterinasejercen en la mama, y viceversa. Para hacer UII estudio metódico, cOIlsideraremos l-a-glándulamamaría: 1:, en el momento en que principHi_:a1 existir, 6 sn estudio embriolÓgico; 2:, una vez formada, no siempre es igll81 á si misma, porqne no es un órgano de futl-ción constante como lasglándu~as salívares, v. gr., y-presenta notables diferencias, según se halle en estado de reposo ó d~,aeti vidad; seguiremos, pues, este orden cornpletamentenat~f, y <le~criLiremos la. embtiología de la glándula maml1Iitf~fitt anatomía en estado de reposo y de ~,- tividad, y por Último, "sú -funci6n fisiológicl Ó su estaoode activi-_. dad, y la época en qne aparece la secreción láctea. Embriologia de 1 --aula mamaría. Las investigaciones de Kb el y las de Lan-p-{K~ll.ttad. Schneider cit.) han demostrado há muchos afios,l~e-acuerde~ las últimas invesUgacio~~de IIuss, que las ghtndulas mllmarias se constituyen segú~;--~mismo tipo de las glándulas sebáceas. Hay, 3dem~is, una e SR particullridad, y es Itl1e las diferentes glándulas que constituyen por 8U re1l:nión la gl;indula mamada yá desarrollada, no aparecen d~ji-principio como otros tan- tos ór~os distintos, sino que ~ -ce, por el contrario, nna sola. -J~.l8. capa mucosa de _-, .io (campo glandular de Huss), destinada más tarde á cngend--¡:ar de Sil cara profunda tantas ye· mas secundarias cuantas glándulas distintas y autónom.s haya. más tarde en el órganot_¿cuando éste httYa alcanzado su com"

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