Valoracion respiratoria

1. CAPÍTULO
Exploración
La evaluación de un paciente con problemas respiratorios comienza
con la historia del paciente y continúa con una exploración sistemática
de las vías aéreas superiores, de los pulmones y de los patrones
respiratorios. Tanto el paciente como el examinador deben estar
relajados; es preciso dar tiempo para permitir que la relajación del
paciente ayude a garantizar una exploración coherente.
IIlSTORIA
La entrerista de enfermeria tiene tres propósitos:
1. Determinar el .principal síntoma que presenta el paciente.
2. Descubrir elementos en su historia que estén relacionados con
el problema actual.
3. Observar al paciente en busca de evidencias acerca de su salud
y su estado emocional.
La entrevista proporciona también una excelente oportunidad para
establecer una relación con el paciente. Hay que tener en cuenta que
la comunicación no verbal durante el proceso de la entrevista puede
incrementar de modo considerable la comprensión del paciente por
parte de la enfermera.
La obtención de la historia completa del paciente que se presenta
con distrés respiratorio requiere, con frecuencia, paciencia. Puede ser
necesario que la enfermera recoja los datos a lo largo de varias visitas
o que permita al paciente periodos de descanso, cuando se encuentre
disneico durante la entrevista.
El principal sintoma del paciente se descubre mejor al pl~tear
preguntas directas como "¿qué es lo que le trae aquí?" o "¿qué es
lo que le molesta?". La respuesta debe ser anotada con las propias
palabras del paciente. El examinador debe determinar, a continuación,
cuándo comenzaron los sinto~ por primera vez. La naturaleza del
síntoma dirigirá, entonces, la línea de la entrevista de la enfermera.
La información completa debe ser recogida por medio de preguntas
especificas que determinen la naturaleza exacta de los síntomas, que
incluyan la tos, la producción de esputos, el agravamiento de los
síntomas, el acortamiento de la respiración y la localización, calidad
e intensidad del dolor. Debe obtenerse una historia completa y hay que
prestar especial atención a las causas o factores en potencia agravantes,
en relación con los problemas respiratorios y los antecedentes
familiares en relación con ello.

2. 20 Trastornos respiratorios
HISTORIA CLÍNICA ~----,,..,.......,,.----__,
Síntpnw;principiil
Tos{. O
Inicio y'duracl6rÍ
· Súbito o gradual
Epis6dico o continuo
Carllcterísticas
Seca o húmeda
Seca, ronca, perruna o congestjv~
Productiva o no productiva
Esputos ·
Presentes o ausentes
Frecuencia de producción
Aspecto-color (claro; mucoso, flínvlento, sangw~olento,
hemático), olor, espumosidad, cantidad.
Patr6n
Paroxística
Relacionada con la hora del día, clinllt, actividad,.:habla
o respiración profunda ··
Cambio a lo largo del tienipo ·
Severidad ·
Produce fatiga
hiterrumpe el sueño o la conversación
Produce dolor torácico ·
Síntomas asociados
Acortamiento de la respiración.
Dolor torácico o tirantez con la,respira<:ión
Fiebre .. ., ., ...·
Signos en el tracto respiratorio•super¡or.(h,erni~ !~Ia!,
congestión, aumento deJá producéión de moco}··'
Respiración ruidosa o ronquera
Náusea o ahogo · .
Ansiedad, estrés o reacciones de pánico
hitentos de tratamiento
Fármacos recetados y no recetados
Vaporizadores
Eficacia o ineficacia
'
Aoor1amieoto de la respiración
o disnea de es1ueno " ,iú l¡i'
Inicio y duración
Súbito o gradual
Episodio de náusea o ahogo l!Jl~ ~os días antes del
inicio ····
Patrón . J·.; )).
• Én ~~_ción ~ "8] :1il:--.~º~cuando está sentado
o cónia cabe~e .. ; ~~de almohadas
utilizadas,pat11itili'VÚirél probl'arna
En rel!lcic$n cq͡f:~ ~tjvid,ad .,:ejercicio o ci>mer;
~dad dé:~ . ·g~e produce la disnea
En relación c~ · - táctores -hor!I- del día., e~ción, o
~~i · · .amb!ente
'Mayor"' . . Íns~ón.ó la espiración
Severidad' .:t/ /; /ic t ·. z, ··
.-·ctrailó,;cJl~limit4lc1wÓlé,l!l.actividád;.
U ~s~i~rÍf~~(mi,m~.prQCti,,~fl fatiga
'Aíui¡ . ., •. se~ióii de fáltatde aire
Sínfü'nta's;as ;e¡ ,. •L i¡T•.•fi .
,1)o1oJ'~ ni,ál~ ._lOCfllitaclón eía'cta en el árbol
respiratorio :
Tos, sudáción,,edemas en las e:xtremidades inferiores o
cianosis · · · , · , · •·
Intentos ile ~~pto, .
· J,:'~l]J,~OS.}lfeSj:rÍ~!> .O p0 Pf~J'.Ítos..
()xíg~no ' ' •.. ,·····.. .
Elícacia ó.ineli~acia .

3. Inic~óYd~rií:ci~, ..
Gnid~ osúbito . . .•. . . .... •·.
,~!l~~~~ tiiiunu~~. tos o~ói) dll1 ir~~·
··,refpir~toriq,~frior ·· · ·
Sín~mftj;t:1:;irficial .
. torácit:a asimétrica
.. ~F
factores relacicnados con las
.~#as .
. . ,es º.~vantes)
é~q~ ~~~O ~táfitQ !lctUlltCOIIÍO Jl'.1Sa~O .
'IJJ><> ~W>~~ .:.ci..g~rn¡, ~s. pip~ con o sin
.··~at~"élhumó· · ··. ·· ·
Dµr~ción:.y.~tidad -edad de.comienzo, "tragar" el
.ñÜínb.~ciÚl~d consumida antes y•en la actualidad
Pa~f.e.i!'a!iµíb~número dll.paqulltés por día
qiµit¡plicaoos .por el número de íriios que ha fumado
el pacil!nte '
In~,t.os de abandonarlo -intentos previos e interés
·~al...•. ·
Amijíén{é dllil'~jo '
N:atl1nlez~.déltrabajo
1'í.é"sgt}S~~talés: productos químicos, vapores,
.·~ polvwí,,~t:áJft;e~ pulmonares o alergenos '
•lJmi¾füiln dé:'iiquip<>S protectores .• ·.' .·
Afnbi~nte' doinéitko
·., '. ~(i~· ;,
· ' ' ··· ~: animales domésticos, plántas ele
yárboles fuera de casa u-Otros
tíÍles0~ ·
Historia familiar
Tuberculosis
Fibrosis quística
Enfisema
Alergias
Asma
Dermatitis atópica . .
Tabaquismo en los fap:riliares del hogar
Enfermedades malign,as ·.
1:xp1orac1on 21

4. 22 Trastornos respiratorios
FIGURA 2.1.
Equipamiento para la exploración del sistema respiratorio.
EXPLORACIÓN GENERAL
La exploración física comienza, en general, con la
entrevista inicial, mediante la observación del
estado general del paciente y el grado de distrés
respiratorio. Deben anotarse los signos de una
nutrición inadecuada o de las alteraciones físicas,
si están presentes. El desarrollo mental y el esta-
do emocional del paciente se hacen evidentes,
con frecuencia, por la forma en que el paciente
responde en la entrevista.
Para la evaluación del tórax y los pulmones, el
paciente debe vestir una bata que pueda bajarse
hasta la cintura. No deben permitírsele camisetas
ni sujetadores.
EL AMBIENTE YEL EQUIPAMIENTO
Antes de iniciar la exploración física es impor-
tante asegurarse de que la sala de exploración
está bien iluminada, tranquila y que existe la
suficiente intimidad. La ih.iminá.ción natural es
necesaria para valorar sutiles c:mbios del color y
de los patrones respiratorios, y un mínimo nivel
de ruido que permitirá al examinador detectar
los sonidos respiratorios. Debe realizarse el má-
ximo esfuerzo para garantizar la intimidad de
cada paciente sin interrupciones en su explora-
ción. Esto estimula al paciente a relajarse e incre-
menta su confianza, así como la concentración
del examinador.
La figura 2.1 muestra el equipamiento necesa-
rio para llevar a cabo la exploración del sistema
respiratorio -un estetoscopio, un espéculo nasal,
una linterna alargada (o una linterna pequeña),
un rotulador cutáneo y una regla en centíme-
tros-. El diafragma del estetoscopio debe estar
cubierto por la pieza que proporciona el fabrican-
te, no por un trozo de película de rayos X y la
campana debe tener un anillo de goma o plástico
que facilite su correcta fijación sobre la pared
torácica. Un tubo grueso, duro y resistente, de
entre 30,5 y 46 cm transmite mejor los sonidos.
La pieza ótica debEl ajustar perfectamente para
eliminar el ruido ambiental. Para la exploración
de niños pequeños se recomienda un estetos-
copio pediátrico, cuyo diafragma es de menor ta-
maño.
El examinador debe explicar cada una de las
fases de la exploración ("ahora voy a mirar en el
interior de su nariz") y dar claras instrucciones
cuando sea necesario ("respire profundamente y
aguante la respiración"). Unas formas correctas
y relajadas pueden, a menudo, calmar la ansie-
dad incluso en pacientes que se encuentran en
distrés.
La exploración debe llevarse a cabo de una
forma organizada. Incluye la inspección visual y
continúa con la palpación, la percusión y la aus-
cultación de la caja torácica. Támhién deben ins-·
peccionarse las vías aéreas superio'.!"es. Todo ha-
llazgo anormal debe ser descrito en relación con
las líneas anatómicas y los límites topográficos
(fig. 2.2).

5. FIGURA 2.2.
Líneo
mediodavicular
derecha
Lóbulo
superior
derecho
Lóbulo
medio
derecho
Lóbulo
inferior
derecho
Línea
axilar - - ~
posterior
Línea
vertebral
Apófisis ~~--....~..-
espinosas
Lóbulo
superior--#-+-.;,.::::,,...~
izquierdo
Lóbulo
inferior --11¡:...._~
izqúierdo
Limites y referencias anatómicas ytopográficas del tórax.
Clí.plOllf(;IOn tC..J
Cartílago
woides
Tróquea
Primera
a.t..----.costilla
uperior
izquierdo
Lóbulo
inferior
izquierdo
Lóbulo
superior
derecho
Línea escapular
Lóbulo
medio
derecho

6. 24 Trastornos respiratorios
Tórax normal del hombre
sano. Nótese la relación del
diámetro AP frente al
transverso.
Pectus carinatum o tórax en
pichón. Nótese la prominencia
del esternón.
FIGURA 2.3.
......________, ;I
1
1
1
1
I
1
1
1
1
I
I
Tórax en tonel con incremento
del di{Jmetro AP.
Pectus excavatum o tórax de
zapatero. Nótese la
excavación del esternón por
encima del apéndice xifoides.
Estructuras normal y anormales del tórax.
Durante ia inspección, el pa-
ciente debe permanecer sen-
tado, .SQQrE! el borde de la
mesa de ~xploración con la
parte superior del cuerpo
qescubierta. Colocándose de-
trás de él, se observa la pos-
tura del paciente y su forma
de respirar; hay que anotar
cualquier dificultad respirato-
ria. Se inspecciona al pacien-
te tanto desde atrás como
desde delante.
Se registra la configura-
ción del tórax y la relación
entre los diámetros antero-
posterior (AP) y transverso
del tórax. El tórax normal es
simétrico con un desarrollo muscular bilateral, si bien puede
existir un desarrollo muscular algo mayor en el lado domi-
nante del paciente. En adultos, la relación normal entre los
diámetros AP y transverso es de 1:2-5:7. Los carti1agos
costales deben curvarse de forma ligera hacia afuera a partir
del esternón. Las apófisis espinosas de C7 y. de T1 hasta T7
deben formar una línea recta y las escápulas deben ser
simétricas. La figura 2.3 muestra las estructuras torácicas
normal y anormales.
La expansión torácica durante la respiración debe ser
simétrica sin que exista una utilización visiblemente evidente
de los músculos respiratorios accesorios. La asimetría de la
expansión pulmonar puede ser el resultado de un pulmón
colapsado o una inhibición de la expansión pulmonar, a
causa de aire o líquido extrapleurales, o una masa sólida. El
abombamiento unilateral o bilateral, tanto durante la inspi-
ración como durante la espiración, indica retracción de las
costillas y de los espacios intercostales por obstrucción respi-
ratoria. Un abombamiento durante la espiración sugiere una
obstrucción al flujo de salida o una compresión del espacio
torácico. Una retracción unilateral puede estar producida
por un cuerpo extraño en los bronquios. Una obstrucción de
la tráquea o de la laringe se caracteriza por estridor y un
aspecto de esternón excavado, entre las costillas, en la mues-
ca suprasternal, por encima de las clavículas y en el límite
costal inferior.
Debe valorarse el patrón re~piratorio del paciente, obser-
vando cualquier factor que pueda reflejar una dificultad
respiratoria, como una inclinación previa a la inhalación. El
fruncir los labios acompaña a un esfuerzo espiratorio aumen-
tado y s.e asocia con enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
ca. El aleteo nasal es un signo común de necesidad de aire,
en especial cuando los alveolos se encuentran muy compro-
metidos.
Es necesario escuchar si existen sonidos respiratorios au-
dibles. El patrón respiratorio normal del adulto es suave y
regular con 12-20 respiraciones por minuto. La relación
entre frecuencia respiratoria y pulso es de 1:4, aproximada-
mente. Las mujeres suelen tener un patrón de respiración
torácica, mientras que los varones suelen respirar con el
diafragma. La tabla 2.1 ilustra los patrones respiratorios
normal y anormales.

7. Contar las costillas con
cuidado es esencial para
explorar el sistema
respiratorio. Por ejemplo,
el número de las costillas
es necesario para
documentar la
localización de sonidos
respiratorios anormales.
Es útil, asimismo, para
interpretar la radiología.
Casi siempre se ven
ocho costillas anteriores
y de nueve adiez
posteriores. Si se
cuentan menos costillas,
puede existir
consolidación en la base
de los campos
pulmonares, mientras
que si se cuentan más
de nueve costillas puede
indicar un pulmón
hiperinsuflado.
Jaula costal. Vista anterior
laAf'IVI Ul,IVIf • ..,
Jaula costal. Vista posterior
Tabla 2.1
---------.AfVL-
PATRONES RESPIRATORIOS
Patrón Descripción
Normal: suave y regular a una frecuencia
de 12-20 por minuto
Suspiros ocasionales
Taquipnea: respiración menos profunda con
una frecuencia superior a 20 por minuto
Bradipnea: inferior a 12 por minuto
Hiperpnea o hiperventilación: respiración
profunda de una frecuencia superior a
20 por minuto
Hiperventilación neurogénica central:
hiperpnea durante un período de tiempo
prolongado
Atrapamiento aéreo: patrón de respiración
normal con espiraciones forzadas
intercaladas
Kussmaul: respiración rápida (superior a 20
por minuto), profunda, suspirante, sin
pausas; respiración dificultosa
Cheyne-Stokes: hiperpnea y apnea
alternantes
Apnéustica: fase teleinspiratoria, seguida a
menudo de un~ fase espiratoria ·
De Biot o meningítica: secuencia de
respiraciones desorganizadas con
períodos irregulares de apnea
Respiración atáxica: patrón de respiración
irregular con respiraciones profundas y
superficiales que se presentan de manera
aleatoria
Condiciones asociadas
Ansiedad, dolor, hepatomegalia masiva,
ascitis abdominal
Enfermedades neurogénicas, desequilibrio
electrolítico, infección, respuesta
p~otectora contra el dolor, pleuritis u
otras molestias agravadas por la
respiración
Ejercicio, ansiedad aguda, reacciones de
pánico, alteraciones metabólicas
Lesiones en el tronco cerebral inferior o
protuberancia superior, a menudo
secundarias a una herniación
tr~stentorial
Enfermedad pulmonar obstructiva
Insuficienciá renal, acidosis metabólica
En adultos, lesiones bilaterales en
hemisferios cerebrales, ganglios basales,
tronco del cerebro, protuberancia, o
cerebelo. En niños este patrón es normal
Lesión en la protuberancia media o inferior
Lesiones en la protuberancia inferior o
bulbo raquídeo superior
Lesiones bulbares

8. 26 Trastornos respiratorios
FIGURA 2.4.
Dedos en palillo de tambor y cianosis distal.
PALPACIÓN
Tráquea -Hnea media
Expansión torácica
-adecuada; puede estar
reducida en ancianos con
fisiología respiratoria normal
Frémito táctil -presente
Hay que buscar signos de cianosis central en
las zonas muy vascularizadas. En las personas de
pieles claras la cianosis pu!lde' ser detectada en
los labios, lechos ungueales, punta de la nariz,
exterior de la oreja y debajo de la lengua. Los
cambios de color pueden1'ser ,más sutiles en los
individuos de pieles oscuras. '1n tinte azulado en
los lechos ungueales, labios y encías es normal
en personas con piel muy negra, de manera que
la mucosa bucal es el área más fiable para explo-
rar la existencia de cianosis. La piel facial puede
aparecer también de color gris pálido en las per-
sonas de piel oscura con cianosis central.
Deben examinarse los dedos en busca de sig-
nos de dedos en forma de palillo de tambor
(fig. 2.4). Los dedos en forma de palillo de tam-
bor se asocian con enfermedad pulmonar fibrótica
crónica, fibrosis. quística y cardiopatía congénita
con cianosis. No se observan en otras enfermeda-
des pulmonares crónicas, como el asma y el enfi-
sema.
-PALPACIÓN .
Durante la palpación, debe ser utilizada la super-
ficie palmar de ambas manos y colocar una mano
sobre la pared torácica derecha y la otra sobre la
izquierda (fig. 2.5). Esto permite al examinador
evaluar la simetría de la pared torácica. Hay que
palpar los músculos y el esqueleto torácico, notar
las vibraciones, sensibilidad anormal o dolor al
tacto, abombamientos, depresiones y movimien-
tos inusuales con las respiraciones. La pared to-
rácica debe ser estable y no deben apreciarse
tumefacciones o tumoraciones. La palpación que
produce crepitación o crepitantes audibles indica
enfisema subcutáneo, en el que bajo la piel se
encuentran atrapadas finas burbujas de aire. La
crepitación puede estar producida por neumotó-
rax. Debe explorarse la superficie de la piel, que
debe notarse caliente y lisa, y debe tener una
turgencia elástica. Las apófisis espinosas deben
estar alineadas y no ser sensibles al tacto. La
jaula costal debe apreciarse algo elástica, pero el
esternón y el xifoides deben ser bastante infle-
xibles.
FIGURA 2.5.
Palpación de la pared torácica posterior.

9. EXPANSIÓN TORÁCICA
En la expansión torácica se evalúa tanto la sime-
tría como el grado de ésta; se sitúan las manos
sobre la zona inferior del tórax posterior del
paciente, aproximadamente en la décima costilla,
con los pulgares que casi toquen las apófisis espi-
nosas y con los demás dedos que envuelvan de
manera firme la jaula costal (fig. 2.6). Hay que
instruir al paciente para que haga varias respira-
ciones profundas. La expansión debe ser bilateral
y los pulgares del examinador deben desplazarse
a una distancia similar desde la columna verte-
bral. Se repite el proceso en el tórax anterior del
paciente, con los pulgares en el margen costal y el
xifoides y las palmas sobre el tórax anterolateral.
De nuevo, los pulgares del examinador deben
desplazarse a una distancia similar cuando el
paciente inspira.
Una expansión torácica asimétrica puede pre-
sentarse en la atelectasia, las bronquiectasias, el
derrame pleural, la neumonía o la neumonía con
consolidación. Una expansión torácica disminui-
da se asocia con enfisema, pero los adultos ancia-
nos también pueden mostrar una disminución de
la expansión por calcificación del cartJ.1ago y de-
bilidad·muscular.
FRÉMITO TÁCTIL
El frémito es la vibración de la pared torácica
producida durante la vocalización. Se palpan am-
bos lados del tórax de forma simultánea, mien-
tras el paciente repite "uno, dos, tres" o "treinta
y tres". Aunque la intensidad varía entre los
diferentes individuos, el frémito debe ser similar
en ambos lados del tórax, existiendo una zona de
mayor intensidad de vibración en la pared toráci-
ca posterosuperior, medial a la escápula, aproxi-
madamente, en el segundo espacio intercostal.
Un frémito reducido o ausente está producido
por un exceso de aire en los pulmones y sugiere
enfisema, engrosamiento o derrame pleural, ede-
ma pulmonar masivo u obstrucción bronquial. Un
frémito aumentado sugiere consolidación pulmo-
nar, una situación en que el aire alveolar está
sustituido por líquido o tejido, como ocurre en la
neumonía, la compresión pulmonar, los tumores
o la fibrosis. Un frémito suave, tembloroso, se
presenta en algunos procesos pulmonares infec-
ciosos o inflamatorios y determinadas consolida-
ciones pulmonares.
CJCplURlf;IUU ~ I
FIGURA 2.6.
Evaluación de la expansión torácica.
POSICIÓN TRAQUEAL
Se colocan los pulgares a cada lado de la tráquea
del paciente justo por encima de las clavículas
(fig. 2.7) y se moviliza de manera suave la trá-
quea de un lado a 'otro. Se compara el espacio
entre la tráquea y el músculo esternocleidomas-
toideo de cada lado. Una desviación con respecto
a la línea media puede ser el. resultado de un
número de alteraciones respiratorias que inclu-
yen la atelectasia, el derrame pleural, la fibrosis
pulmonar, el enfisema unilateral o el neumotórax
a tensión. Otras causas son la hipertrofia del
tiroides o de los ganglios linfáticos, los tumores
de cuello y la escoliosis.
FIGURA 2.7.
Exploración de la posición traqueal.

10. &.U I 1a.:,,v111v.:1 ''-"flllll'IVIIViíl
Plano sobre
escápula y
músculos grandes
B
A
peBCUSIÓN .· ..
La percusión crea ondas de sonido que ayudan a
distinguir si las estructuras subyacentes son sóli-
das, están llenas de líquiQQO e~tán llenas de aire.
Se producen cinco tonos de petcusión, que repre-
sentan la vibración de 4 a 5 cm bajo la superficie.
La figura 2.8 muestra los tonos de percusión nor-
males de la pared torácica (tabla 2.2).
TÉCNICA
En general, la técnica preferida para la explora-
ción de la pared torácica es la percusión indirec-
ta. Sin embargo, la percusión directa con el puño
puede ser necesaria para explorar pacientes con
un gran desarrollo muscular o muy obesos. Sin
tener en cuenta la técnica utilizada, hay que evi-
tar percutir sobre el tejido mamario o sobre las
superficies óseas.
•
PERCUSIÓN
fleSQllaflCiaSQbreJOJ campos •
IJlll~nares :-:en.~9fantes yniQos
peq~ps es-~ laresonancia
all!Jlilltada olahipelresonancia; en
pacielltes;.ancianosexiste. .
.ni~~ancia, en~ones, en
ausencia de ()l'OC&SQ patológico
ExQUCSión ~fragmápca ~~e 3a5cm
ep ~dUltos;.puede ~rinferior en..
~ntes anci~os con~xpansión
.torácica reducida
FIGURA 2.8.
Tonos de percusión del tórax..
- - - - - - - - - . . } N L
Tabla 2.2
TONOS DE PERCUSIÓN DEL TÓRAX
Área perculida Tono
Pulmones Resonante
Hueso y músculo Plano
Vísceras y bordes Mate
hepáticos
Estómago y burbujas Timpánico
de gas en el
intestino
Aire atrapado en los Hiperresonante
pulmones (anormal
en adultos)
lnlenidad Grado
Alta Baio
Suave Alto
Media Medio-alto
Alta Alto
Muy alta Muy bajo
Duraci6n
Larga
Corta
Media
Media
Más larga
C8lidad
Hueco
En extremo mate
Sordo
Como un tambor
Retumbante

11. TÉCNICAS DE PERCUSIÓN
Percusión indirecta (fig. 2.9)
• Coloque la mano no dominante plana sobre la pared torá-
cica, con los dedos separados y sólo el dedo medio apoyado
con firmeza contra la piel. La articulación interfalángica
distal del dedo medio será la superficie percutora o plexó-
metro.
• Con el dedo medio de la mano dominante como un marti-
llo, o plexor, golpee de manera brusca el plexómetro con
un golpe rápido. Golpee con la punta del dedo, no con el
pulpejo. (Nótese que es necesario que las uñas estén cor-
tas.)
• El movimiento del golpe debe ser realizado con un firme
golpe hacia abajo de la muñeca. No debe movilizarse el
codo ni el hombro.
• Después del golpe, el plexor debe retirarse del punto
golpeado para garantizar la pureza de la calidad del
tono.
Golpee cada punto varias veces para asegurarse de la
interpretación correcta del sonido.
FIGURA 2.9.
Percusión indirecta de la pared torácica lateral.
Percusión directa (fi.g. 2.10)
• Utilice la zona ulnar del 'puño para administrar un golpe
firme.
• El movimiento del golpe debe prov.eqir del ·codo, no del
hombro ni de la muñeca. l
• Utilice la percusión directa para estimular la sensibilidad
dolorosa a la presión. ·
Compare todas las áreas de forma bilateral en cuanto al
tono y la intensidad, y percutir a intervalos de 4-5 cm y
trabajar de manera sistemática en uno y otro lado, de arriba
abajo, y de medial a lateral. Los campos pulmonares deben
sonar resonantes, aunque los lactantes y los niños pequeños
muestran, a menudo, hiperresonancia. La hiperresonancia
en niños mayores y adultos indica hiperinsuflación por enfi-
sema, neumotórax o asma. Matidez o gravedad sobre los
campos pulmonares sugiere atelectasia, derrame pleural o
consolidación pulmonar.
Para percutir la pared torácica posterior, coloque al pa-
ciente sentado con la cabeza hacia 11-delante y los brazos
cruzados por delante. Esto desplaza la escápula hacia los
lados y expone una mayor .área para la exploración. Debe
percutirse sobre la paréd torácica, evitando la columna ver-
tebral y la escápula, y comparar uno y otro lado en cuanto a
tono e intensidad s~ refiere. Hay que indicar al paciente que
levante sus brazos sobre la cabeza para percutir el tórax
anterior y el lateral (fig. 2.9).
FIGURA 2.10.
Percusión directa de la pared posterior del tórax.

12. 30 Trastomos resp,raronos
FIGURA 2.11.
EXalSIÓN DIAFRAGMÁTICA
La exploración de la excursión diafragmática se
realiza en la zona posterior de los pulmones con
el paciente sentado en posición erecta. Se instru-
ye al paciente para qu,i, rlspire con profundidad
varias veces y aguante el 'aire. Se empieza en el
vértice de la escápula, va percutiéndose en direc-
ción descendente hasta que cambia el tono. Se
marca el punto sobre la piel del paciente con el
rotulador cutáneo. A continuación, se instruye al
paciente para que respire varias veces, exhale
por completo el aire y aguante la respiración. Se
repite la percusión descendente desde el vértice
de la escápula y se vuelve a marcar el punto en
que cambia el tono. Se realiza el mismo procedi-
miento sobre el otro lado de la pared torácica
posterior. Con la regla de centímetros, se mide y
se anota la distancia entre ambas marcas cutá-
neas. Esto determina la expansión pulmonar del
paciente. El hallazgo normal son unas marcas
equilaterales con la inspiración y la espiración,
con una excursión descendente de 3 a 5 cm, como
se muestra en la figura 2.11.
Medición de la excursión diafragmática.
FIGURA 2.12.
~USCULTACIÓN
Casi todos los sonidos respiratorios son amplifica-
dos por el estetoscopio. La única excepción es
que, en raras ocasiones, un sonido que es audible
por el oído con facilidad se pierde con el estetos-
copio, como el chasquido que produce un cuerpo
extraño aspirado. Para auscultar la pared toráci-
ca debe utilizarse el diafragma del estetoscopio,
ya que cubre mayor superficie que la campana.
Se apoya el diafragma con firmeza sobre la pared
torácica para evitar todo ruido externo. .
El paciente debe estar sentado en posición
erecta, si es posible, y se le hace respirar de
manera lenta y profunda por la boca para exage-
rar la respiración normal (fig. 2.12). Puesto que
puede desarrollarse hiperventilación con mayor
rapidez de lo que uno cree, hay que asegurarse
de que el paciente no·respire f,iemasiado rápido.
Es preciso recordar que una respiración exagera-
da puede agotar a los pacientes enfermos o ancia-
nos, por lo que la auscultación debe realizarse de
forma rápida.
Auscultación de la pared tórácica posterior.

13. Se auscultan las zonas posterior, lateral y an-
terior del tórax a intervalos de 4 a 5 cm, y se
compara el lado derecho con el izquierdo
(fig. 2.13). El paciente debe adoptar las mismas
posiciones que para la percusión: cabeza y hom-
bros algo inclinados hacia delante durante la aus-
cultación de la zona posterior del tórax, brazos
elevados por encima de la cabeza para auscultar
las paredes laterales y hombros hacia atrás con la
columna vertebral recta durante la exploración
de la zona anterior del tórax.
FIGURA 2.13.
Sugerencia de secuencia para la auscultación
y percusión sistemáticas d.el tórax.
Exploración 31

14. 32 Trastornos respiratorios
CLAVE
.--, Broncovesiculor sobre
1-....-1 bronquios principales
-
Vesicular sobre bronquios
menores, bronquiolos y I' ,
I
CJ Btonquial sobre tráque
FIGURA 2.14.
Sonidos auscultatorios normales.
SOtl>OS RESPIRATORIOS
"'
En condiciones normales, se producen tres soni-
dos respiratorios distintos, cada uno de ellos co-
rrespondiente a áreas específicas del tracto respi-
ratorio, como se muesttá 'tn la figura 2.14. El
sonido bronquial se oye sobre el bronquio princi-
pal en la parte anterior y sobre el segmento
pulmonar superior derecho en la parte posterior
(que corresponde al bronquio izquierdo) y el so-
nido hroncovesicular está presente sobre todas
las demás áreas del pulmón. Tanto el sonido
bronquial como el broncovesicular son anormales
si se detectan sobre el tejido pulmonar periférico.
Sin embargo, el sonido broncovesicular se oye de
forma típica por todos los campos pulmonares en
lactantes y niños pequeños a causa de la delgadez
de sus paredes torácicas.
Los sonidos respiratorios pueden estar reduci-
dos o ausentes si se ha acumulado líquido o pus
en los espacios pleurales, si los bronquios están
obstruidos por secreciones o un cuerpo extraño,
si los pulmones se encuentran hiperinsutlados o si·
la respiración es superficial a causa de un enta-
blillado por. dolor. Los tejidos sólidos conducen
mejor los sonidos que los alveolos llenos de aire.
Por lo tanto, los sonidos respiratorios que son, de
forma inesperada, más fáciles de oír sugieren
consolidación pulmonar.
La mayoría de los sonidos respiratorios ines-
perados que se oyen a la auscultación son adven-
ticios -es decir, sonidos anormales superpuestos
a los sonidos respiratorios-. Sin embargo, el so-
nido ambiente (como el crujido de los pelos con-
tra el diafragma) debe ser diferenciado con cui-
dado de los sonidos adventicios. Estos ·sonidos
anormales se clasifican como crepitantes (ester-
tores), roncus, sibilancias y de roce por fricción
(tabla 2.3). Si se detectan sonidos adventicios, se
hace toser al paciente y se anota cualquier cam-
bio en el sonido.
RESONANCIA VOCAL
La resonancia vocal está producida por el mismo
mecanismo que el frémito vocal. Los sonidos son
más intensos en las zonas medias. Hay que ins-
truir al paciente para que repita "noventa y nue-
ve" durante la auscultación. Las palabras deben
sonar amortiguadas e indistintas ("noena-
nuee"). Una reducción de la intensidad está pro-
ducida por obstrucción en el árbol respiratorio.
Un incremento en la nitidez y la sonoridad se
denomina broncofonia. Si la broncofonia está
presente, hay que instruir al paciente para que cu-
chichee "noventa y nu~ve". Un cuchicheo q(Íe
puede ser oído de forma distinta con el estetosco-
pio se denomina pectoriloquia cuchicheada. Debe
explorarse también en el paciente la egofonia.
Para ello, hay que hacer que el paciente diga
e-e-e-e; si el sonido es transmitido como a-a-a-a,
existe egofonía. La broncofonía con pectoriloquia
cuchicheada y egofonía sugieren un tejido pulmo-
nar consolidado. ·

15. Exploración 33
Tabla 2.3
---------JW-
SONIDOS RESPIRATORIOS ADVENTICIOS
Características
Crepitantes (estertores) Breves, no continuos, más comunes en la
inspiración; sonido crepitante húmedo o
seco; no modificable por la tos
Producidos por líquido, moco o pus en las
pequeñas vías aéreas y alveolos
Crepitantes finos
Crepitantes medios
Como se describen antes; de grado alto;
crepitantes sibilantes al final de la inspiración
Como se describen antes; grado medio, más
sonoros, sonido más húmedo durante la
mitad de la inspiración
Se encuentran en enfermedades que afectan
los bronquiolos y los alveolos
Asociados con enfermedades de los bronquios
pequeños
Crepitantes gruesos
Sibilantes sonoros (roncus)
Como se describen antes; sonido burbujeante,
alto en la inspiración precoz
Asociados con enfermedades de los pequeños
bronquios
Sonido retumbante, profundo que puede ser
continuo; en general, más alto en la
espiración precoz
Producido por aire que pasa por las vías
traqueobronquiales estrechadas (p. ej.,
secreciones, tumores, espasmos); la tos
puede alterar el sonido si está producido
por moco en la tráquea o en los bronquios
principales
Sibilancias (roncus sibilantes) Sonido como de pitido, de alto grado, musical,
durante la inspiración o la espiración; el
sonido puede consistir en una o varias notas
y puede variar de un minuto a otro
Producido por estrechamiento de los
bronquiolos; los sihífantes bilaterales están
producidos, a menudo, por un
broncospasmo; una sibilancia unilateral,
cliiranienie-localizada puede estar producida
por un· cuerpo extraño o por compresión de
un tumor
Roce de fricción pleural Sonido seco, crujiente, chirriante, de grado
hajo de una calidad como de maquinaria
tanto durante la inspiración como durante la
espiración; más alto sobre el tórax anterior
Este sonido se origina fuera del árbol
respiratorio; producido, en general, por
inflamación; sobre los campos pulmonares
sugiere pleuritis; sobre el pericardio sugiere
pericarditis; puede que no tenga
trascendencia si se oye sobre el hígado
E
X~LORACIÓN DE LAS VÍAS
AEREAS SUPERIORES
Las alteraciones de las vías aéreas superiores son
frecuentes y el tracto respiratorio superior es el
lugar más común de infección. Por lo tanto, es
necesaria una exploración completa de las vías
aéreas superiores en los pacientes que presentan
síntomas de infección del tracto respiratorio su-
perior, cefalea crónica u obstrucción de la respi-
ración.
NARIZ EXTERNA
Se debe inspeccionar la nariz externa en busca de
alteraciones en su forma, tamaño o color. Para
ello, hay que observar los orificios nasales duran-
te la respiración. El aleteo nasal indica distrés
respiratorio, mientras que el estrechamiento du-
rante la inspiración sugiere obstrucción nasal
crónica y respiración por la boca.
El aspecto más frecuente de la fractura nasal
es la desviación hacia un lado y una depresión
sobre el puente nasal. Las fracturas nasales se
acompañan, por lo general, de epistaxis, a menu-
o el bazo
do profusa, a causa del gran número de pequeños
vasos sanguíneos que contiene la cavidad nasal.
Una arruga nasal transversa cerca de la punta ·
de la nariz, en la unión del cartílago con el hueso,
se observa en pacientes con prurito nasal crónico
y alergias. Se observa, en especial, en niños que
son propensos a limpiarse la nariz barriéndola
hacia arriba con la mano, lo que se conoce con el
nombre de "saludo adenoidElo" para describir
esta arruga.
Si existe secreción nasal, hay que registrar el
carácter (acuoso, mucoso, purulento, costroso o
heinorrágico), cantidad, olor y si es uni o bila-
teral.
Se debe palpar con suavidad el puente y los
tejidos blandos de la nariz. y hay que anotar
cualquier desplazamiento óseo o de cartílago, do-
lor o tumoración. El tejido debe estar firme y ser
estable a la palpación.
Es preciso explorar la presencia y la funciona-
lidad de cada orificio nasal por medio de la oclu-
sión de cada una de las ventanas nasales al apo-
yar el dedo índice a lo largo de cada lado de la
nariz. Hay que instruir al paciente para que res-
pire hacia dentro y hacia fuera con la boca cerra-
da. Por supuesto, debe repetirse con el otro lado.
La respiración nasal debe ser fácil y silenciosa.

16. 34 Trastornos respiratorios
FIGURA 2.15.
Inspección de la cavidad nasal. La cabeza debe moverse
en diversas direcciones para examinar todas las áreas:
CAVIDAD NASAL
Para inspeccionar la cavidad nasal es preciso
utilizar un espéculo nasal y una linterna alarga-
da. (También puede uti,lizarse un otoscopio con
~ ,·n ~ J,'
un espéculo nasal fijado en 41.) Se debe mantener
el espéculo cogido con firmeza con la palma de la
mano, apoyando el dedo índice del examinador
contra el lado de la nariz del paciente que está
explorándose, para estabilizar el instrumento. Se
utiliza la otra mano para situar la cabeza del
paciente y dirigir la luz de la linterna. Debe
insertarse el espéculo de forma suave y cuidadosa
hasta 1 cm aproximadamente y se dilata el orifi-
cio nasal externo lo máximo posible.
El suelo de la nariz y el cornete inferior son
visibles con la cabeza del paciente en posición
erecta. Si se desplaza la cabeza del paciente ha-
cia atrás, se hacen visfüles el meato medio y el
cornete medio (figs. 2.15 y 2.16). También hay
que examinar la parte posterior del tabique.
Se exploran el color y las condiciones de la
mucosa. En condiciones normales, es de un rojo
más profundo que el de la mucosa oral y está
recubierta de una pequeña cantidad de líquido
claro. Un enrojecimiento generalizado de toda la
mucosa se presenta con las infecciones. En con-
traste, un enrojecimiento localizado con tumefac-
ción en el vestíbulo sugiere la existencia de un fo-
rúnculo.
Los cornetes deben ser del mismo color que
las áreas de mucosa adyacente y mostrar una
consistencia firme. Los cornetes que son de color
azul grisáceo o rosa pálido y que tienen una
consistencia inflamatoria y pantanosa sugieren
alergia. Una tumoración elongada, redondeada,
que se proyecta en el interior di' la cavidad nasal
puede ser un pólipo.
El tabique debe estar centrado en la línea
media, ser casi recto,.grueso en su extremo ante-
rior y no tener perforación alguna. La asimetría
en el tamaño de las cavidades nasales sugiere
desviación del tabique nasal. Si bien es común
una cierta desviación sin compromiso de la respi-
ración, una desviación marcada de manera inva-
riable ocluye el paso del aire. Hay que anotar
cualquier costra o hemorragia a lo largo del tabi-
que nasal. A menudo, las costras en la porción
anterior del tabique nasal sugieren epistaxis an-
teriores.
Otros hallazgos anormales incluyen secreción,
lesiones o tumoraciones, dolorimiento, secre-
ción amarillenta o verdosa y drenaje de los senos
desde el meato medio o del cornete medio.

17. A
FIGURA 2.16.
Vía aérea nasal
Meato medio
Suelo de
la nariz
Espéculo
nasal
Cornete
medio
Cornete
inferior
Meato
inferior
Límites y referencias anatómicas de la cavidad nasal que
se observan gracias al espéculo nasal.
FIGURA 2.17.
Exploración 35
SENOS PARANASALES
También deben inspeccionarse los senos fronta-
les y maxilares en busca de tumefacciones. Para
palpar los senos fronta,~s s~ colocan ambos pul-
gares sobre la promu.en'q~ ósea de la ceja de
cada lado de la nariz del paciente y se presiona
hacia arriba (fig. 2.17). Los senos maxilares se
palpan presionando bajo las apófisis cigomáticas
(los huesos de las mejillas). No debe existir dolo-
rimiento o tumefacción sobre los tejidos blandos.
Hay que percutir las áreas sobre los senos
para detectar dolor. Para ello, se golpea ligera y
directamente con el dedo índice encima de cada
área de los senos, con un movimiento brusco de
la muñeca hacia abajo. La tumefacción, la sensi-
bilidad a la presión y el dolor sobre los senos
sugieren una posible infección u obstrucción de
éstos.
A. Palpación de los senos frontales. B. Palpación de los senos maxilares.
8

18. Valoración Respiratoria: AUSCULTACIÓN
Aspectos básicos:
- La terminología a menudo es confusa, si se tienen dudas es mejor describir los ruidos en vez de
asignarles una etiqueta.
- Siempre compare un pulmón con el otro.
- La membrana del estetoscopio es mejor para la mayor parte de los sonidos pulmonares, pues son
agudos.
- La membrana del estetoscopio es adecuada para los ruidos localizados y de baja frecuencia, como
las sibilancias por tumor ocuerpo extraño que obstruyen un bronquio, y también pueden usarse para
auscultar los vértices de los pulmones.
- Es mejor que el paciente esté relajado, no exhale con fuerza, haga inspiraciones relajadas con la
boca abierta, esté sentado erecto ycon los brazos hacia adelante si es posible.
Ruidos Respiratorios nonnales
• VESICULAR:
- Se escucha normalmente sobre los campos pulmonares anterior, lateral yposterior.
- Se escucha frecuentemente durante la inspiración.
• BRONQUIAL (tubular).
- Dependiendo donde se oiga puede ser normal oanormal.
Caracterizado por un sonido como hueco, con componentes inspiratorio y espiratorios de igual
intensidad y con una breve pausa entre ellos.
Normalmente se escucha sobre la tráquea ybronquios de gran calibre.
Cunados eescucha sobre los campos pulmonares es normal ysugiere consolidación.
• BRONCOVESICULAR:
Dependiendo donde se oiga puede ser normal oanormal.
Se escucha en zonas pulmonares cerca de las vías áreas principales, (cerca del esternón, punta del
lóbulo superior derecho entre los omóplatos).
Si se oye sobre los campos pulmonares es normal; tiene el mismo significado que los sonidos
respiratorios bronquiales.
Auscultación Respiratoria Patológica
Anomalías de los Ruidos Respiratorios:
- Disminución oinexistencia por disminución del flujo de aire oaumento de aislamiento del sonido. Por
- Ej. obesidad inmovilidad (por dolor), obstrucción completa de las vías aéreas, enfermedades pleurales
ylíquido pleural, debilidad muscular, obstrucción bronquial difusa (EPOC), neumotórax.
- Los sonidos bronquiales y broncovesiculares que se escuchan sobre los campos pulmonares
sugieren consolidación o aumento de la cantidad de tejido sin aire. Ej. neumonía, tumores, infarto,
atelectasia.
• RUIDOS ADVENTICIOS
- Siempre son anormales yse añaden alos ruidos respiratorios normales.

19. La "The American Thoracic Society al American Col/ege of Chest Physicians", han establecido actualmente
las terminologías para los sonidos respiratorios
- Estertores (Crepitaciones)
Sonidos descriptos como finos ogruesos.
- Son sonidos discontinuos que se oyen como pequeñas crepitaciones oestallidos de una duración de
menos de 20 mseg.
Suelen indicar que hay líquido en alveolos oen las vías aéreas oen ambos, oen alveolos colapsados
odilatados.
Es significativo el momento de aparición en relación con el ciclo respiratorio:
Los estertores finos que se producen de modo tardío en la inspiración, implican enfermedad
obstructiva de las vías aéreas de pequeño calibre.
Los estertores gruesos inspiratorios precoces están asociados abronquitis oaneumonía.
- Sibilancias
- Tienen una cualidad musical. Son sonidos continuos de la menos 100 mseg. de duración.
Las agudas se producen en las vías aéreas de pequeño tamaño.
Indica obstrucción al flujo de aire que pasa a través de las vías aéreas estrechas, obstrucciones
variables, (broncoespasmos} ofijas (tumor}.
- Se asocia con aumento de la resistencia al flujo de aire.
Por lo común se escuchan durante la espiración, pero también durante la inspiarción.
- Trastornos causales: Asma, bronquitis, tumores o cuerpos extraños, edema pulmona, embolas
pulmonares, edema de la mucosa, (choque anafiláctico), movilización inadecuada de secreciones.
• Roncus
- Tiene las mismas cualidades que las sibilancias, son sonidos continuos pero graves, se producen en
las vías aéreas de menor tamaño.
- Cuando están implicadas vías aéreas muy grandes, pueden similar ronquidos.
- Indican una enfermedad de las vías aéreas de gran tamaño, produciendo secreciones mucosas,
obstrucción oestrechamiento de las mismas.
• Roce Pleural
- Se oye un sonido áspero, chirriante similar a un estertor.
- Generalmente se oye tanto en la inspiración como en la espiración, se debe ainflamación de la pleura
yala pérdida de líquido lubricante.
- Trastornos casuales: Infecciones pleurales, infartos, émbolos pulmonares, fracturas de costillas. Se
localiza en el área dolor más intenso en la pared torácica.
- Enfisema Subcutáneo:
No es un ruido pulmonar, no tiene relación con el ciclo respiratorio. Se puede apreciar por palpación
sobre el área torácica.
- Se puede confundir con estertores.
Indica escape de aire bajo la piel debido a una comunicación con la vía área, el mediatino o un
neumotórax.
Bibliografía:
Alpasch/Williams, "Cuidados Intensivos del Adulto", 1ra Ed. lnteramericana, Madrid, 1997.

20. Método de Desplazamiento de PROETZ
Definición
Método que consiste en aspirar las secreciones de los senos paranasales, administrando soluciones y/o
medicamentos con fines terapéuticos.
Equipo:
• Aspirador de secreciones, (bomba manual ocentral de aspiraciones}
• Tubuladura de goma de aproximadamente 30 cm.
• Tubuladura de plástico semiarrugada transparente (1 metro}
• Frasco sifón de 500 mi, (o de 100 mi}.
• Olivas de vidrio (para adultos y/o pediátricas}.
• Solución Fisiológica, con "Efedrina oProetztotal o Rifocina"
• Jeringas de 20cc, yAgujas cargadoras.
• Toallas de papel. Guantes. Gasas.
Procedimiento:
1. Explicarle en qué consiste el tratamiento y en qué forma él colaborará con la respiración (la primera vez
es conveniente hacer el tratamiento con solución salina}
2. Acostar al paciente en decúbito dorsal, con la cabeza en flexión dorsal, preferentemente colgando.
3. Preparar la solución en dos Jeringas de 20cc, según prescripción médica, (una para cada fosa nasal}.
3. 1. Solución Fisiológica más 3%, 1%, 2% de Efedrina =20cc
3. 2. Solución Fisiológica (19cc} más Proetztotal (1cc} =20cc
3. 3. Solución Fisiológica (19cc} más Rifocina (1cc} =20cc.
4. Colocar la toalla en el cuelto del paciente.
5. Colocar la oliva estéril en el aspirador.
6. Prender la aspiración y tomando una de las jeringas, inyectar en la fosa derecha el líquido aspirando_
con la oliva la fosa izquierda. Durante todo el tiempo que dure la aspiración el paciente debe repetir la
sílaba KI-KI-KI, de este modo el paladar blando se levanta y transforma la nosafaringe en una cavidad
cerrada.
7. Tornar luego la otra jeringa yrealizar el mismo procedimiento pero cambiando de fosa.
8. Aspirar por ambas fosas los restos que hubieran quedado.
9. Incorporar al paciente colocándole la toalla sobre la boca ynariz expectorando según necesidad.
10. Controla que no esté mareado. Observar la tolerancia del paciente ysecreciones obtenidas.
11. Lavar bien el equipo: el frasco sifón, las tubuladuras al igual que la oliva.
12. Secar yenviar ala Central de Esterilización.
13. La goma, oliva yel frasco se deben cambiar para cada paciente.
14. Preparar un nuevo equipo para un próximo paciente.
Observaciones
- No se indica en niños menores de 5 años. (es imposible poder realizar el procedimiento en niños que
no colaboran}
- Es beneficioso para el paciente que viene por primera vez hacerle presenciar un Pretz, de un paciente
que ya se realiza el tratamiento desde tiempo atrás.
- Ayudarlo aincorporarse si por aspiración de líquido durante el tratamiento desean salivar.
- Al incorporarse deben hacerlo con extrema lentitud ya que se producen mareos.