DCyT SCE

1. UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
VICERRECTORADO ACADEMICO
COORDINACION CENTRAL SERVICIO COMUNITARIO DEL ESTUDIANTE
BARQUISIMETO
FICHA DEL PRESTADOR DE SERVICIO COMUNITARIO (F-00)
LAPSO ACADEMICO: 2014-1
DECANATO: Ciencias y Tecnología
PROGRAMA ACADEMICO:
FAVOR COLOCAR TODOS LOS DATOS SOLICITADOS SIN ABREVIATURAS Y MECANOGRAFIADO
APELLIDOS:
NOMBRES:
FECHA DE
NACIMIENTO: EDAD: SEXO: SEMESTRE:
M: F:
DIRECCION:
CIUDAD: ESTADO:
TELEFONO
FIJO: CELULAR:
CORREO: OTRO
CORREO:
En Barquisimeto, a los 22 días, del mes de Septiembre de 2014
OBSERVACIONES:
Exonerado: SI NO
Exento: SI NO
OTRAS OBSERVACIONES:
COPIA CÉDULA DE IDENTIDAD
Nota: Anexar a este formato como requisito obligatorio
fotocopia de planilla de inscripción.
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2. UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
VICERRECTORADO ACADEMICO
COORDINACION CENTRAL SERVICIO COMUNITARIO DEL ESTUDIANTE
BARQUISIMETO
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Firma y Sello Coordinación Servicio
Comunitario del Estudiante – Decanato
Firma del Prestador de Servicio Comunitario