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1. UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
VICERRECTORADO ACADEMICO
COORDINACION CENTRAL SERVICIO COMUNITARIO DEL ESTUDIANTE
BARQUISIMETO
FICHA DEL PRESTADOR DE SERVICIO COMUNITARIO (F-00)
FAVOR COLOCAR TODOS LOS DATOS SOLICITADOS SIN ABREVIATURAS Y MECANOGRAFIADO
APELLIDOS:
NOMBRES:
FECHA DE
NACIMIENTO:
EDAD:
SEXO:
SEMESTRE:
M: F:
DIRECCION:
CIUDAD: ESTADO:
TELEFONO
FIJO:
CELULAR:
CORREO:
OTRO
CORREO:
En Barquisimeto, a los días, del mes de de
OBSERVACIONES:
Exonerado: SI NO
Exento: SI NO
OTRAS OBSERVACIONES:
COPIA CÉDULA DE IDENTIDAD
Nota: Anexar a este formato como requisito obligatorio
fotocopia de planilla de inscripción.
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LAPSO ACADEMICO:
DECANATO:
PROGRAMA ACADEMICO:

2. UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
VICERRECTORADO ACADEMICO
COORDINACION CENTRAL SERVICIO COMUNITARIO DEL ESTUDIANTE
BARQUISIMETO
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Firma y Sello Coordinación Servicio
Comunitario del Estudiante – Decanato
Firma del Prestador de Servicio Comunitario