Este documento es un formulario de consentimiento informado para un tratamiento odontológico pediátrico. Contiene espacios para registrar los nombres del paciente y su representante, el tipo de tratamiento a realizarse, y las firmas del representante, testigo y odontólogo responsable indicando que se informó al paciente y su representante sobre el tratamiento, riesgos y resultados esperados.

1. Acarigua, edo. Araure
Diplomado de odontopediatria
Consentimiento informado
Nombre del paciente:
Nombre del representante:
C.I. del representante:
Nombre del odontólogo:
Tratamiento a realizar:
Declaración del representante:
Se me ha explicado detalladamente el tratamiento al cual será sometido mi representado, asi
como me han sido aclaradas todas mis dudas, y se me mencionaron todas las complicaciones y
riesgos que pueden presentarse durante la realización de dichos procedimientos. Comprendo que
no existe garantía absoluta de éxito del tratamiento, conozco que el tratamiento que se realizara a
mi representado consiste en__________________________________, que puede complicarse
con,___________________________ y que será ejecutado por el dr.____________________,
Doy mi consentimiento pleno para que se efectué el tratamiento antes descrito a mi
representado, así como los procedimientos complementarios que sean necesarios realizar a juicio
del profesional a cargo. De igual forma autorizo a que sea aplicada anestesia local en caso de ser
necesario.
Firma del representante Firma del testigo
C.I.____________________ C.I.________________________
Odontólogo responsable:__________________________, he informado al paciente y su
representante sobre el tratamiento que será llevado a cabo, sus alternativas, posibles riesgos y
resultados esperados.
Firma del odontólogo
C.I.__________________________
Fecha ______________________