Este documento es un formulario de consentimiento informado para la anestesia de una mascota. El propietario del paciente da su consentimiento voluntario para que su mascota sea intervenida quirúrgicamente bajo anestesia según las condiciones propuestas. El propietario ha leído y aceptado la información provista y ha realizado las preguntas pertinentes sobre los riesgos y beneficios del procedimiento. También acepta posibles modificaciones durante la cirugía que mejoren la calidad del procedimiento aunque aumenten los costos. El

1. Nombre:AnggySerranoVera
Curso:10mo “B”
Fecha: Guayaquil, ______ de _______ del 20__
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ANESTESIA
Yo _____________________________________ identificado con C.I. _____________
de ________________ en calidad de propietario del paciente __________________de
raza _________________ en forma voluntaria doy mi consentimiento para que mi
mascota sea intervenido quirúrgicamente bajo anestesia en las condiciones que me han
sido propuestas. He leído y aceptado la información indicada al reverso. También he
realizado las preguntas oportunas y he sido informado de las ventajas y riesgos de ambos
procedimientos. Acepto las modificaciones de los métodos que se puedan producir en el
transcurso de dicho procedimiento y que se justifiquen por una mejora de la calidad de
los mismos y en beneficio del paciente, aunque ello pueda suponer un incremento del
coste del procedimiento.
_______________________ _______________________
Firma del propietario Firma del cirujano
CI CI