Consentimiento Informado

1. SERVICIO ODONTOLÓGICO
San Carlos - Cojedes
CONSENTIMIENTO INFORMADO ODONTOPEDIÁTRICO
N° ______3174_____
Fecha: 21/ 03/ 2012 Hora: 9:54am Ciudad: San Carlos
Yo, Nancy Montenegro Identificado (a) con Documento Tipo Cedula de Identidad N°
_____________________; por medio de la presente consiento que se le efectúe a mí
hijo(a) o representado (a) Carlos Daniel Tejeda Montenegro; nacido el 02 / 11 / 2002 el
siguiente Plan de Tratamiento que requiere: Exodoncia UD 64. Ionómero de Vidrio en las
UD 55, 65, 75, 84, 85. Profilaxis y Aplicación Tópica de
Flúor._____________________________________________________________________
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Se me ha informado también que el Plan de Tratamiento establecido puede generar los
siguientes efectos colaterales (secundarios), las siguientes complicaciones; así como
también se me comunicó sobre la existencia de riesgos que se pueden presentar bajo
condiciones de atención adecuada:
Reacción alérgica a la Anestesia Infiltrativa (Lidocaína al 2% Solución Inyectable), debido a
que nunca ha sido anestesiado en boca. Fractura durante la Exodoncia de la Ud. 64 por la
presencia del permanente en posición ectópica.
Se me permitió aclarar y preguntar las dudas referentes al Plan de Tratamiento, las cuales
han sido las siguientes junto con sus respuestas:
“¿Ese diente va a ubicarse solo en su posición normal?” R= “ Existe un porcentaje muy
escaso de que esto ocurra, ya que clínicamente se observa que en su boca no se cuenta
con el espacio necesario para que todas las unidades dentarias que faltan por erupcionar

2. puedan ocupar un espacio adecuado en ella, por lo que es indispensable tratamiento de
ortodoncia en este caso”
Se me ha informado de manera amplia y suficiente sobre otras alternativas en el Plan de
Tratamiento antes descrito:
No existe otra alternativa para el plan de tratamiento descrito, ya que la Ud 64 presenta
movilidad y amerita que se le realice su Exodoncia para que posteriormente la Ud. 24
puedo erupcionar correctamente, debido a que se encuentra ectópica, asi mismo las
lesiones cariosas deben ser restauradas para evitar su progreso.
Con este documento legal CERTIFICO que he sido informado (a) por el Od. (a) Leny Herrera
de especialidad: Odontólogo General
A los 21 días del mes de Marzo de 2012
Nancy Montenegro OBSERVACIONES: ___________
Firma de Padre/ Madre / Representante __________________________
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Simona Amaya (Asistente Dental) ______ __________________________
Firma del Testigo __________________________
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_________Leny Herrera _________________________
Firma del Odontólogo Tratante