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1. AVALADO POR
PSIQUIATRÍA-4
PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN CONTINUA EN PSIQUIATRÍA
COMITÉ EJECUTIVO
2002 - 2003 LIBRO 3
Dr. Marco Antonio López Butrón
Presidente
Dr. Luis Enrique Rivero Almanzor
Presidente Electo
Evaluación clínica
Dr. Eduardo Núñez Bernal
Secretario General en Psiquiatría
Dr. Omar Kawas Valle
Tesorero
VICEPRESIDENTES REGIONALES
Dr. Aarón Gamez Robles
Norte AUTORA
Dra. María del Carmen Lara Muñoz
Dr. Jaime Orozco Ibarra
Centro
Dr. Jesús Orueta Alvarez
Sur
ESTE ES UN SERVICIO EDUCATIVO
APOYADO POR

2. Autor
Dra. María del Carmen Lara Muñoz
Médica Cirujana (Universidad Autónoma de Puebla)
Lic. En Psicologia (Universidad Autónoma de Puebla)
Especialista en Psiquiatra (UNAM)
Maestra en Ciencias Médicas (UNAM)
Doctora en Ciencias Médicas (UNAM)
Estancia postdoctoral en la Universidad de Yale(Anfitrión: Dr. Alvan R. Feinstein)
Profesora Investigadora. Titular de Posgrado en la Facultad de Medicina
de la Universidad Autónoma de Puebla
Profesora de Posgrado, Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional Autónoma de México
Miembro-Director del Consejo Mexicano de Psiquiatria
Expresidenta del Consejo Mexicano de Psiquiatria
Miembro de la Academia Nacional de Medicina
Una edición de:
Intersistemas, S.A. de C.V.
Aguiar y Seijas 75
Lomas de Chapultepec
11000, México, D.F.
Tel.: (5255) 55202073
Fax: (5255) 55403764
intersis@data.net.mx
www.intersistemas.com.mx
PAC® PSIQUIATRÍA-4
Primera Edición 2003
Copyright © 2003 Intersistemas, S.A. de C.V. En función de los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, tratamiento, tipo de
Todos los derechos reservados. Este libro está protegido por los derechos de autor. Ninguna par- fármaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, editor y patroci-
te de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en algún sistema de recuperación, o nador no se hacen responsables de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los con-
transmitida de ninguna forma o por ningún medio, electrónico o mecánico, incluyendo fotoco- ceptos vertidos en esta publicación, cuya aplicación queda a criterio exclusivo del lector.
pia, sin autorización previa del editor. Cuidado de la edición: Dr. Luis Velásquez Jones
PAC® Es una marca registrada de Intersistemas S. A. de C. V. Diseño de portada: DG. Edgar Romero Escobar
Diseño y diagramación: DCG. Dulce Ma. Lomelí / DCG. Marco A. M. Nava
ISBN 970-655-597-8 Edición completa
ISBN 970-655-600-1 Libro 3 Impreso en México

3. Contenido
Autoevaluación inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Clinimetría para psiquiatras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Definiciones fundamentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Características generales de los instrumentos . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Sensatez en la medición clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Justificación y propósito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Validez de apariencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Validez de contenido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Formato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Facilidad de uso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Consistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
El concepto básico de consistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
El papel de las instrucciones operacionales y los criterios . . . . . . . 138
Consistencia interna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Expresión estadística de la consistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Validez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Validez de criterio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Validez de constructo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
La validez de constructo como un sustituto
de la validez de criterio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Principios generales de las escalas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Las categorías deben ser mutuamente excluyentes . . . . . . . . . . . . 153
Las categorías deben ser exhaustivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Las categorías deben tener valores reales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Las categorías deben tener una discriminación adecuada . . . . . . . 155
Las escalas deben ser coherentes tanto biológica
como estadísticamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Entrevistas diagnósticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
PRIME-MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Depresión y ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Escala de depresión de Hamilton (Ham-D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Inventario de depresión de Beck (Beck-Dep) . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Lista de los 90 síntomas de Hopkins (Symptom checklist SCL-90) . . 170
Otros instrumentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

4. Evaluación de síntomas psicóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Escala Breve de Apreciación Psiquiátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Escala del Síndrome Positivo y Negativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Escala para la evaluación de manía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Movimientos anormales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Evaluación de la calidad de vida y del funcionamiento . . . . . . . . . 179
Escala de calidad de vida de Dunbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
El cuestionario de calidad de vida y satisfacción de Endicot . . . . . . 180
La lista para evaluar la calidad de vida
de los enfermos esquizofrénicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Entrevista para evaluar la calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
La escala de calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Calidad de vida de los usuarios de los programas de salud mental . . . 187
Cuestionarios de calidad de vida
de la Organización Mundial de la Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Encuesta del estado de salud SF-36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Evaluación de la discapacidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Apoyo social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Cuestionario de apoyo social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Cuestionario de apoyo social funcional DUKE-UNC . . . . . . . . . . . . 195
Evaluación en Geriatría .......................... 197
Evaluación en el área cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Examen mental Breve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Examen mental abreviado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Escala de depresión geriatrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Evaluación del funcionamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Respuestas de la autoevaluación inicial . . . . . . . . . . . . . . . 205
INSTRUCCIONES PARA OBTENER PUNTAJE CON VALOR PARA
RECERTIFICACIÓN
La Asociación Psiquiátrica Mexicana avala el Programa de Actualización
Continua (PAC) Psiquiatría con puntos válidos para la recertificación de
médicos psiquiatras.
Para solicitar los puntos es necesario que conteste todas las preguntas inclui-
das en el cuadernillo de evaluación que acompaña al libro 10.
Anote con claridad los datos de identificación que se le solicitan y entregue el
cuadernillo al representante de Pfizer quien lo hará llegar a la Asociación
Psiquiátrica Mexicana, donde le expedirán la constancia correspondiente en
el caso de que cubra 80% o más de aciertos.

5. Autoevaluación inicial
1. La “sensatez” de un instrumento puede ser obviada si su consistencia VER RESPUESTAS
y validez son adecuadas: EN LA PÁGINA 205
Falso Verdadero
2. La sensibilidad y la especificidad son indicadores de consistencia:
Falso Verdadero
3. La validez de un instrumento se prueba contra un estándar de oro:
Falso Verdadero
4. Para aplicar la Entrevista Diagnóstica Internacional se requiere de
entrenamiento en centros autorizados:
Falso Verdadero
5. La Escala de Depresión de Hamilton es un instrumento de diagnóstico:
Falso Verdadero
6. La escala original de Simpson-Angus permite valorar acatisia y aquinesia:
Falso Verdadero
7. El PANSS y el BPRS pueden ser comparados:
Falso Verdadero
8. La valoración de ancianos requiere de instrumentos especialmente
adaptados:
Falso Verdadero
9. Actualmente, no es posible medir el apoyo social:
Falso Verdadero
10. Por ser subjetiva, no se recomienda evaluar la calidad de vida:
Falso Verdadero
121

7. Clinimetría para psiquiatras
INTRODUCCIÓN En varios cursos y talleres dedicados al te- Este texto va dirigido a
ma, con frecuencia hemos escuchado la cualquier persona con
Al iniciar la lectura de este libro es necesa- pregunta “¿Y qué escalas tiene?”. Al inda- actividad clínica dentro
rio hacer un comentario y dos aclaracio- gar sobre el propósito, nos enteramos que del área de la salud mental
nes. Primero el comentario; el término en realidad no se tiene una idea clara de lo y no es un simple relato
“Clinimetría” se ha incluido en el título que se pretende hacer con la “escala” sino de instrumentos, sino una
como un homenaje al Dr. A. Feinstein, que más bien en función de la “escala” a la guía para su empleo
quien acuñó y definió el término. que se tenga acceso se pensará lo que lo se
hará. Con este texto, pretendemos ubicar
Las dos aclaraciones: aunque en el título se el uso de instrumentos de evaluación en el
menciona que el texto va dirigido a psiquia- contexto de una práctica clínica con obje-
tras, es evidente que no es exclusivo para ellos. tivos definidos, sean de investigación o de
Se pretende que sea útil para cualquier perso- intervención clínica.
na interesada en el trabajo clínico en el área de
la salud mental. El objetivo es fundamental- Los primeros talleres de Clinimetría que
mente clínico. Por esto, los médicos de cual- se ofrecieron en el Instituto Nacional de
quier especialidad, los psicólogos, el personal Psiquiatría (entonces Instituto Mexicano
de enfermería, trabajo social, rehabilitación, de Psiquiatría), se dirigían hacia las perso-
etc. encontrarán útil este texto. nas interesadas en la investigación clínica.
Al pasar el tiempo, cada vez es más evi-
La segunda aclaración es que no se trata de dente que la clinimetría es o deberá ser
un catálogo de instrumentos, sino de una una parte importante de la cínica psiquiá-
guía para el empleo sensato de éstos. Hay trica; la evaluación de las intervenciones
varios textos excelentes en los que se pue- que se realizan permitirá valorar la efecti-
den encontrar listados muy completos de vidad de las mismas.
instrumentos de evaluación (American
Psychiatric Association, 2000) incluso en Independientemente de que se empleen o La Clinimetría es una
español (Bulbena et al, 2000). En este libro no instrumentos (o escalas formales o con actividad aplicable en
presentaremos una introducción a la clini- epónimos), es evidente que la clinimetría cualquier actividad
metría y las características generales de al- está presente en la clínica independiente- relacionada con la primera
gunos instrumentos. Trataremos de ubicar mente de que se le reconozca como tal. parte del vocablo: la clínica.
el instrumento en el contexto de las inves- Cuando decimos que un paciente “ha mejo- Aunque originalmente se
tigaciones en las que se han empleado co- rado”, estamos empleando una categoría de aplicó al estudio de síntomas
mo ejemplo de un uso que suponemos una escala de transición; la otras categorías (manifestaciones de
“sensato”. Al anotar las características gene- de esta hipotética escala serían: “el paciente enfermedad) se ha extendido
rales de los instrumentos, se proporciona- está igual” o “el paciente ha empeorado”. ahora a herramientas y
rán las referencias pertinentes. Aunque procedimientos auxiliares
muchos de los instrumentos mencionados DEFINICIONES FUNDAMENTALES y complementarios.
no tienen restricciones para su uso acadé-
mico, no lucrativo, algunos de ellos tienen ¿Podemos medir el estado clínico de los
protegidos los derechos de autor. Los con- pacientes? ¿Podemos medir el efecto de
tactos para solicitar las autorizaciones co- los antidepresivos sobre la depresión? Si
rrespondientes, pueden encontrarse en el consideramos que medir es asignar un va-
texto de la Asociación Psiquiátrica Ameri- lor a objetos, eventos o características de
cana (2000). acuerdo con ciertas reglas, cuando tene-
123

8. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
mos las “reglas” podemos medir cualquier ricas. Las categorías que conforman la es-
objeto, evento o característica, incluyendo el cala no tienen orden o rango. Por ejem-
estado clínico de los pacientes. Estos objetos, plo, las categorías de la escala de religión
eventos o características se designan como no tienen rango (cristiano, musulmán, ju-
“variables”. dío, otro), ocupación (empleado, campe-
sino, artesano, otros), etc. Las categorías
Una variable es una clase de datos, una de estas escalas se describen con frecuencias,
propiedad observada o cualquier caracte- porcentajes, proporciones. Por ejemplo: “el
rística que nos interese medir u observar. 70% de los pacientes eran mujeres”. La Cla-
En la clínica, los síntomas, los signos, los sificación Internacional de Enfermedades
antecedentes de los pacientes son “varia- 10a. revisión, (CIE-10) es una escala nomi-
bles”. Si estamos interesados en determi- nal o categórica, constituida por un conjun-
nar las diferencias entre hombres y to de “categorías diagnósticas”. En su forma
mujeres, el sexo es una variable. En un es- más sencilla, las escalas categóricas son dico-
tudio sobre el pronóstico de los pacientes tómicas (con dos categorías) por ejemplo,
de acuerdo a la edad de inicio del padeci- hombre/mujer, esquizofrénico/no esquizo-
miento, tanto el pronóstico como la edad frénico, fumador/no fumador.
de inicio del padecimiento son variables.
En la escala ordinal el atributo se posee con
Una escala es el conjunto de categorías que mayor o menor magnitud, pero se desco-
definen a una variable. La escala de la varia- noce la relación exacta entre las categorías,
ble sexo tiene dos categorías: femenino y por ejemplo: depresión leve, moderada, o
masculino. La escala de la variable “edad de grave. Las puntuaciones en los diferentes
inicio del padecimiento” tiene un gran nú- instrumentos de uso frecuente en psiquia-
mero de categorías (cualquier edad puede tría son escalas ordinales. Por ejemplo: si al
estar dentro de la escala). Es frecuente que paciente “A” se le asigna una puntuación
asociemos el término escala con diferencias de 36 en la escala de Hamilton de depre-
de intensidad; así, los episodios depresivos sión, está mas deprimido que el paciente
mayores pueden ser leves, moderados, o se- “B”, que obtuvo 18; sin embargo no se
Es útil reconocer términos veros. Sin embargo, la clasificación de la es- puede asegurar que el paciente “A” tiene el
como escala (conjunto de quizofrenia en paranoide, desorganizada, doble de depresión que el paciente “B”, so-
categorías que definen a una catatónica, indiferenciada o residual, tam- lo sabemos que está mas deprimido. Las
variable) y categoría que es bién constituye una escala. puntuaciones en la escala de Hamilton no
una de las diferentes formas tienen una relación exacta entre sí. Algunos
de expresión que la variable Una categoría es una de las diferentes for- autores han llamado cuasidimensionales a
puede adoptar. mas de expresión que la variable puede las escalas como la de Hamilton, ya que la
adoptar. En los ejemplos mencionados, escala resultante de la suma de diferentes
“femenino” es una categoría de la variable reactivos parece tener características di-
sexo; “leve” es una categoría de la escala mensionales. En este rubro también se in-
“intensidad”; “catatónica” es una catego- cluyen las escalas análogas visuales. Las
ría de “esquizofrenia”. variables ordinales se describen con media-
nas o percentiles, aunque con frecuencia se
Hay diferentes niveles en la expresión de emplea el promedio para su descripción.
una escala y es práctica común identificar a
las variables de acuerdo a su escala de me- En las escalas dimensionales, la relación
dición. Así, tenemos escalas (o variables): entre las categorías (o valores) es constan-
nominales, ordinales y dimensionales. te, se pueden hacer todas las operaciones
aritméticas con ellas. Se llaman de razón
Las variables nominales o de atributo, tam- cuando tienen cero absoluto, se llaman de
bién son conocidas como variables categó- intervalo cuando el cero no es absoluto si-
124

9. Clinimetría para psiquiatras
no arbitrario (por ejemplo la talla o la tes. Estas variables pueden tener expresio-
edad ya que nadie puede tener 0 de esta- nes naturales o arbitrarias. Por ejemplo, la
tura ni de edad). Una escala dimensional edad en años es una expresión natural pe-
es continua cuando puede tener valores ro si la transformamos en niño, joven y
fraccionarios o discontinua o discreta si viejo, ésta es una expresión arbitraria.
no tiene valores fraccionarios (número de
hijos o número de ojos). La edad es una En algunos casos sólo se cuenta con expre- Una característica de los
variable dimensional ya que alguien que siones arbitrarias como por ejemplo para instrumentos de evaluación
tiene 40 años tiene exactamente el doble describir los reflejos neurológicos. Siem- clínica es que se conforman
de edad de alguien que tiene 20 años. pre es preferible trabajar con expresiones con información que se
naturales y si es necesario, después se obtiene mediante un formato
CARACTERÍSTICAS GENERALES transforman o codifican. en el que se incluyen
DE LOS INSTRUMENTOS preguntas que el sujeto
Como se mencionó al principio, cuando o el clínico responden.
Una característica de los instrumentos de medimos, asignamos una categoría a una
evaluación clínica es que se conforman condición de acuerdo a ciertas reglas. Las
con información que se obtiene mediante reglas son los criterios operacionales que
un formato en el que se incluyen pregun- empleamos para definir a las variables y
tas o reactivos que el sujeto que está sien- sus categorías. Estas “reglas” en clínica son
do evaluado tiene que responder, o que, los criterios diagnósticos. Por ejemplo, pa-
basado en sus observaciones del sujeto, el ra decir que un paciente es “esquizofréni-
clínico responde. co” tenemos las reglas anotadas en el
DSM IV o en la CIE-10. De esta manera
Los estímulos (preguntas o reactivos) pue- podemos distinguir entre la categoría de
den ser de respuestas cerradas: sí o no, op- esquizofrénico y no esquizofrénico.
ción múltiple o pueden ser preguntas
abiertas que deben ser interpretadas por Para asignar la categoría de mujer a una
un experto. persona, podemos elegir entre varias re-
glas: la apariencia exterior de la persona, la
Como ya se mencionó, una escala es un exploración física, o el sexo cromosómico.
conjunto de categorías que definen una va- De acuerdo a la “regla” que seleccione-
riable. La variable puede ser individual, es mos, se demarcan las categorías.
decir, es la respuesta a una sola pregunta o
reactivo. Sin embargo, es frecuente que las En algunos casos la demarcación de catego-
variables que se emplean en el área de la sa- rías se deja al “juicio clínico”. Por ejemplo,
lud mental sean variables complejas. La va- en la evaluación clínica global, el médico
riable “depresión” está compuesta por una debe decidir, de acuerdo a su experiencia si
serie de características que llamamos signos la mejoría del paciente ha sido “mucha” o
y síntomas. Para la exploración de estas va- “poca”. En este caso, no hay criterios espe-
riables complejas es necesario construir ins- cíficos para separar “mucha mejoría” de
trumentos de evaluación que incluyan “poca mejoría”.
todas las características que define a la va-
riable en estudio. De este modo, tenemos Instrumentos vs variables individuales
escalas individuales para variables indivi-
duales e “instrumentos” formados por un Los datos que se emplearon en la evalua-
conjunto de variables que al agruparse con- ción de los pacientes pueden ser variables
forman una variable compleja. individuales o variables compuestas.
En clínica, las variables suelen ser caracte- Las variables compuestas incluyen un
rísticas, signos o síntomas de los pacien- conjunto de variables. Estas son llamadas
125

10. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
“variables componentes” y se deben espe- Otra forma de obtener el resultado de la
cificar claramente. combinación de variables es mediante
agrupaciones que Feinstein ha llamado
Las escalas llamadas globales son usadas “boleanas”. El diagnóstico en psiquiatría
constantemente en la clínica y éstas carecen se hace de esta manera: el paciente debe
de variables componentes explícitas. Cuan- reunir ciertas variables y no debe tener
do la mejoría del pacientes se determina otras para que se pueda decir que es esqui-
como “mucha” o “poca”, se está empleando zofrénico por ejemplo.
una escala global en la cual no se ha iden-
tificado qué se toma en cuenta cuando se El perfil contiene una serie de variables
dice “mucha” o “poca”. En las escalas glo- componentes citadas juntas en combina-
bales los componentes son implícitos. ción sin haber sido fusionadas en una ex-
presión nueva. La expresión final es un
Los elementos que componen a un instru- perfil que identifica el estado individual
mento son preguntas o resultados observa- de cada componente por separado y por
dos que ocurren espontáneamente, como lo tanto no se pierde información pero no
reacciones del paciente a los eventos de la es fácilmente codificado para análisis y
vida o de la enfermedad o bien a otros estí- comparaciones es descriptivo.
mulos específicos individuales. En otros ca-
sos, se registra la respuesta del paciente a un En algunos caso, antes de formar una es-
estímulo; por ejemplo, la respuesta a una cala final, las variables componentes son
prueba neuropsicológica, o a un estímulo agregadas en variables compuestas llama-
del cerebro. Tanto el estímulo como la res- das ejes o subescalas. El resultado final
puesta a observar deben ser claramente es- puede ser el conjunto de estas subescalas o
pecificadas. Se debe prestar atención al la combinación de estas subescalas para
grado de cooperación del paciente. dar una escala final. Por ejemplo, el SCID
de personalidad da como resultado un
Si un instrumento se emplea para la eva- conjunto de subescalas y no un resultado
luación de una variable compleja, en la que final. La prueba de Wechsler para la eva-
se incluyen muchas variables, éstas deberán luación de inteligencia proporciona el re-
combinarse para tener una expresión final. sultado de varias subescalas que a su vez se
En algunos casos se combinan un gran nú- combinan en dos (verbal y de ejecución),
mero de variables en una sola expresión que a su vez se combinan en una sola (CI
que permite la evaluación de una condi- total). En este caso se especifica el método
ción clínica, por ejemplo depresión. de agregación de variables a ejes, el esque-
ma de puntaje para cada eje y el método
La escala final puede expresarse de dife- de combinarlos en la escala final.
rentes formas: como un perfil o como un
resultado único. En ocasiones se deben modificar las escalas
de las variables originales antes de integrar-
La combinación de variables puede hacer- las en un índice compuesto. Se puede de-
se mediante puntajes aritméticos; lo más gradar una variable dimensional, para
frecuente en el área de la salud mental, eliminar las distinciones finas que afectarían
mediante la adición de variables o con al- los resultados (el peso se transforma en:
gún otro arreglo aritmético, por ejemplo, obeso/no obeso, la temperatura en: fiebre/
un cociente (índice de obesidad). no fiebre). Las variables ordinales también
se pueden transformar en dicotómicas, por
En otros casos, a unas variables se les da más ejemplo la puntuación en el Inventario de
puntuación que a otras (“pesan más”), a lo Depresión de Beck se transforma en: depri-
que se llama ponderación. mido/no deprimido. Se puede convertir
126

11. Clinimetría para psiquiatras
una variable nominal en una ordinal, por Este tipo de información adicional es muy
ejemplo: muy deprimido, regularmente útil para los clínicos. La información extra
deprimido, poco deprimido. Una variable mejora los datos que los clínicos pueden
nominal se transforma en dicotómica: es- utilizar para elegir y evaluar a las variables
quizofrenia simple, paranoide, catatónica y candidatas.
no esquizofrenia, se transforma en: esquizo-
frenia/no esquizofrenia. ¿Qué tipo de evidencia se va a incluir
en el índice?
Antes de que se combinen las variables en
un índice se deben tomar varias decisio- La evidencia es intrínseca o proximal
nes. El investigador debe tener una idea cuando corresponde a la descripción di-
clara del propósito del índice y el ambien- recta del fenómeno observado.
te o escenario donde se aplicará.
La evidencia es extrínseca o distal cuan-
El siguiente paso incluye una serie de de- do refleja una consecuencia o un efecto
cisiones conceptuales que preceden a la indirecto del fenómeno observado. Esta
elección de las variables o componentes. puede tener al menos 3 niveles de separa-
ción del fenómeno proximal:
Al término de este proceso, las variables
candidatas son elegidas, examinadas y re- 1) La evidencia refleja una consecuencia
sumidas, conservando las variables com- inmediata aunque indirecta del fenó-
ponentes. meno.
2) La evidencia refleja una respuesta sub-
Revisión de antecedentes jetiva del paciente o una reacción a las
consecuencias del fenómeno.
Se puede trabajar empíricamente a partir 3) La evidencia refleja la manera en que
de la información disponible. Si no se otro responde o reacciona al fenóme-
dispone de datos empíricos, entonces se no observado en el paciente.
pueden utilizar: Los clínicos con frecuencia usan directa-
mente la evidencia intrínseca cuando es
a. Variables elegidas por costumbre: sin posible, a pesar de la ausencia de valores
evidencias documentales en la litera- estandarizados. Sin embargo, no debe
tura. omitirse la evidencia extrínseca.
b. Sabiduría convencional: creencias ge-
nerales de la comunidad clínica. Importancia de la relación
c. Experiencia personal del investigador interpersonal
d. Reunión de grupos colegiados o auto-
ridades: para alcanzar un consenso. La relación interpersonal es un elemento
que debe ser tomado en cuenta cuando se
La información adicional se puede obte- diseñan instrumentos de evaluación; en la
ner por lo menos de 4 diferentes fuentes: práctica médica, los pacientes están acos-
tumbrados a proporcionar información
1) Observación clínica de otros fenómenos. muy íntima y personal. Usualmente esperan
2) Información de laboratorio y responden de buena forma a preguntas
3) Familia del paciente u otros recursos respecto a evacuación, micción, actividad
para indicar o verificar exposición pre- sexual, otras funciones del cuerpo y varios
via a agentes ocupacionales, farmacéu- aspectos de sus hábitos y sentimientos.
ticos entre otros.
4) Observación clínica de la evolución Sin embargo, este intercambio de infor-
del paciente. mación entre el investigador y el sujeto,
127

12. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
difícilmente ocurre en cierto tipo de inves- los índices clínicos, el reto principal es
tigaciones. Para evitar invadir la privacidad medirlo, no probar que existen.
personal y para permitir respuestas libres
de miedos u oprobio moral o ético las pre- ¿Cómo se seleccionan las variables a incluir
guntas se hacen de manera impersonal e en un índice?
indirecta. Sin embargo, esto puede ser una
desventaja pues el que responde puede ci- De acuerdo al DSM IV, un sujeto tiene
tar actitudes públicas generales más que un “Trastorno de ansiedad generalizada”
creencias personales. Otra desventaja del cuando ocurren
abordaje impersonal es la evitación del ata-
que directo y frontal del objetivo; así, la • Ansiedad y preocupación excesivas so-
respuesta que se ofrece da valores indirectos bre una amplia gama de acontecimien-
o poco útiles. tos o actividades, que se prolongan más
de 6 meses
La ventaja del enfoque médico tan perso- • Le resulta difícil controlar este estado
nal es que se enfoca específicamente al pa- de constante preocupación
ciente y permite preguntar muchas cosas y • La ansiedad y preocupación se asocian
tener respuestas directas. a tres (o más) de los 6 síntomas si-
guientes (algunos de los cuales han
Identificación del “constructo” persistido más de 6 meses). En los ni-
ños sólo se requiere uno de estos sín-
La actividad Muchas de las variables utilizadas en la clí- tomas: inquietud o impaciencia,
clinimétrica implica nica se refieren a conceptos intelectuales fatigabilidad fácil, dificultad para con-
“disecar” el fenómeno llamados “constructos” que no existen de centrarse o tener la mente en blanco,
observado, para lo manera tangible. De hecho, los diagnósti- irritabilidad, tensión muscular, altera-
cual el clínico emplea su cos son constructos: “esquizofrenia para- ciones del sueño.
intuición “ilustrada”. noide” es un término en el que se incluyen
ciertas características de un sujeto, y es un ¿Cómo se llegó a estos criterios? Evidente-
constructo porque “esquizofrenia paranoi- mente, por la observación directa de los
de” no es una característica tangible, obje- pacientes. En clínica, las variables que se
tiva, como puede ser, “ojos negros”. incluyen en los índices suelen obtenerse
mediante la observación.
Otros constructos que emplean los clíni-
cos se refieren a la severidad de la enfer- La actividad clinimétrica implica “dise-
medad, efectos de la comorbilidad o car” el fenómeno observado, para lo cual
grados de incapacidad funcional. el clínico emplea su intuición “ilustrada”.
Muchas de las ideas expresadas como ín- En la actividad psicométrica, el proceso
dices también son constructos intangibles suele ser diferente. A partir de una teoría, se
(inteligencia, relación intrafamiliar, pre- desarrolla una gran cantidad de variables en
juicio étnico, etc). Otros tipos de cons- forma de reactivos, preguntas o items indi-
tructos no son fáciles de identificar. Los viduales pertinentes para el fenómeno bajo
constructos se proponen como explicacio- investigación. Estos reactivos, preguntas o
nes para ciertos agregados de variables que items serán sometidos a la evaluación de
emergen de un análisis matemático. Si es- jueces o expertos y también serán someti-
te es el caso, el investigador tendría que dos a procedimientos estadísticos sofistica-
probar que los constructos realmente exis- dos y finalmente darán un resultado,
ten y que se identifican apropiadamente
como entidades conceptuales. Para la ma- En este proceso, las decisiones fundamenta-
yoría de los constructos que aparecen en les dependen de los datos proporcionados
128

13. Clinimetría para psiquiatras
por los jueces externos y por el modelo teó- radas importantes, pero éstas no deben ser
rico particular que se utilizó al revisarlos. excesivas ya que entonces la extensión del
instrumento hará difícil su aplicación.
Las diferencias en los enfoques empleados
en clínica y en el campo psicosocial fue- Para que un índice sea fácil de usar debe
ron revisadas previamente (Lara y Ortega) tener pocas variables componentes; pero
por lo que no se detallarán mas. para que haga su trabajo de manera efec-
tiva ninguna variable potencialmente im-
Sin embargo, vale la pena aclarar que más portante debe omitirse. Se sugiere que los
que dos enfoques diferentes tendríamos instrumentos tengan un número relativa-
que hacer referencia al tipo de variables mente pequeño de variables entre las que
que son estudiadas. Actualmente, los clí- se incluyan las que son importantes.
nicos cada vez con mayor frecuencia tie-
nen la necesidad de valorar constructos Para decidir cuáles son las variables impor-
psicosociales como “apoyo social” o “cali- tantes se emplea el juicio clínico basado en
dad de vida”. las costumbres, sabiduría convencional, ex-
periencia personal o por consenso de auto-
Ya que la disección intuitiva y la selección ridades. Sin embargo, para ciertos índices
analítica no han sido deliberadamente se necesita otro tipo de juicios que requie-
comparadas, ninguna de las dos estrate- ren de la colaboración directa de los pa-
gias puede ser considerada superior a la cientes. Cuando las variables involucran
otra. La selección analítica es apropiada al temas como satisfacción, capacidad funcio-
estudio de las actitudes psicosociales nal o calidad de vida, la mejor indicación
cuando no está disponible ninguna corre- de importancia se obtiene de las preferen-
lación etiológica particular, diagnóstica, cias expresadas por los mismos pacientes,
pronóstica o terapéutica. El enfoque de no a partir de juicios hechos por clínicos o
disección intuitiva es apropiado para estu- paneles de autoridades.
diar los fenómenos clínicos en los que se
pueden obtener correlaciones etiológicas, La elección de las variables que van a in-
diagnósticas, pronósticas o terapéuticas. cluirse en un índice puede ser consecuen-
cia de un modelo matemático.
Los clínicos a menudo seleccionan las varia-
bles a incluir en un índice disecando sus in- La elección de los modelos depende del ti-
tuiciones previas u observaciones globales. po de variables y del tipo de escala final que
se desea. Las variables se pueden arreglar de
Sin embargo, no siempre se incluyen las diferentes formas. El resultado matemático
variables importantes. puede ser una calificación aritmética o un
agrupamiento. Cuando se aplica este enfo-
Si una variable elemental tiene una escala que, la escala final puede ser una ecuación
para ser medida, seguramente será inclui- de regresión lineal múltiple o logística o
da en el índice. Si por el contrario, no se una serie de factores.
ha desarrollado una escala para medir la
variable, o no hay consenso para la medi- Para evitar los extremos del juicio clínico
ción de la misma, entonces no se incluirá. que no tiene evidencias confirmatorias o
modelos matemáticos que no tienen un
¿Qué se debe incluir en un índice com- juicio clínico que los corrobore, se puede
puesto? ¿Muchas o pocas variables en el utilizar una combinación de ambos. Por
índice? La decisión acerca de lo que es im- ejemplo, algunos índices pronósticos se
portante es un acto complejo. El clínico construyeron como racimos de categorías
deberá incluir todas las variables conside- elegidas originalmente de acuerdo al juicio
129

14. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
clínico, pero se agruparon según sus efectos eje y los mecanismos por los que los com-
estadísticos en el resultado que se predijo. ponentes se agregan en ellos. Finalmente,
hay que identificar la escala final y la ma-
Las escalas clínicas Este tipo de juicio clínico-estadístico se uti- nera en que los ejes o los componentes bá-
son instrumentos liza también cuando la variable candidata sicos se agregan para formar ésta.
de evaluación que se utilizan para incluirse en un índice se somete a un
para detectar una enfermedad panel de jueces, expertos y no expertos y Objetivos de las escalas
(o una condición), confirmarla, después se realiza un análisis estadístico. de evaluación clínica
excluir otras, medir su
intensidad y valorar la Después de ser elegidas las variables com- Las escalas clínicas son instrumentos de
evolución de la misma tras ponentes, deben identificarse adecuada- evaluación que se utilizan para
la terapéutica implementada mente para ser reproducidas. Las variables
o cualquierintervención componentes podrían no ser identificadas 1. detectar una enfermedad o una condi-
o que no se liste su escala de evaluación o ción en un grupo de población
que las categorías de la escala se citen sin 2. confirmar la enfermedad o condición,
criterios de demarcación. excluir otras
3. medir la intensidad o magnitud de la
Podemos tener una buena idea de lo que se enfermedad, condición
debe cubrir si recordamos que un índice se 4. valorar la evolución de la misma tras la
crea al identificar los componentes combi- terapéutica implementada o cualquier
nándolos en ejes y combinando éstos en las intervención.
escalas de resultados. Necesitaremos identi-
ficar cada una de las variables componentes Estos cuatro objetivos deberán ser recor-
y su escala. Si se usan ejes, se necesita iden- dados pues serán abordados nuevamente
tificar las escalas de evaluación para cada en la sección de validez. ■
130

15. Sensatez en la medición clínica
E
n contraste con los principios bien mismo método o el mismo observador Sensatez es, para
definidos que constituyen la teoría (variabilidad intraobservador) o por otro los fines de este capítulo,
de la medición en psicología, los ín- observador (variabilidad interobservador). un conjunto de
dices clinimétricos usualmente se desarro- El término consistencia parecer ser mejor especificaciones utilizables
llan de manera intuitiva. que el término de confiabilidad para des- para construir y evaluar
cribir este atributo. Otro término alterna- índices clinimétricos.
De acuerdo a los textos de psicometría, un tivo es reproducibilidad y confiabilidad.
instrumento de evaluación debe tener va- Independientemente del término que se
lidez y confiabilidad. emplee es claro que la condición impres-
cindible para que una medición sea consi-
La Psicometría cita principios y fórmulas derada científica debe ser consistente.
para determinar la confiabilidad (o repro-
ducibilidad) y la validez (o precisión) de las Otro atributo importante de la medición es
pruebas psicométricas, pero no se han da- la validez o exactitud. Éste se evalúa deter-
do especificaciones análogas para determi- minando el acuerdo entre la medición ob-
nar las características óptimas de un instru- servada y el resultado obtenido con el siste-
mento de evaluación clínica. Feinstein ha ma de referencia estándar. Desafortunada-
propuesto un conjunto de especificaciones mente, la idea de la exactitud no siempre
que se puedan usar tanto para construir ín- puede aplicarse a los índices clinimétricos
dices clinimétricos como para evaluarlos. porque la referencia estándar inequívoca no
Este conjunto de especificaciones es lo que existe o no se puede obtener. No tenemos
Feinstein llama “sensatez”. Antes de deter- una referencia estándar con la cual compa-
minar la validez y la confiabilidad de un rar puntuaciones de ansiedad, dolor o capa-
instrumento de medición clínica, conviene cidad funcional. Entonces, se ha reemplaza-
determinar su “sensatez”. do el término exactitud por el de validez.
Para los psicólogos, un instrumento tiene
Cuando evaluamos un índice en particular, validez si mide lo que se pretende medir. La “sensatez” es “sentido
¿cómo decidimos si es bueno o malo, sa- Para Feinstein, este término se refiere a qué común ilustrado”, que es
tisfactorio o insatisfactorio?. Estas, entre tan bien el índice hace su trabajo. Ya que un una mezcla de sentido
otras, son preguntas necesarias cuando eva- índice realiza muchos trabajos, se distin- común más conocimientos
luamos un índice nuevo o uno viejo y guen varios tipos de validez, que a menudo sobre fisiopatología y clínica.
cuando decidimos qué índice utilizar si hay resultan confusos para el clínico.
varios disponibles para describir el mismo
fenómeno. En el trabajo de laboratorio, el Para Feinstein, la “sensatez” es “sentido
sistema de evaluación requiere que las me- común ilustrado”, que es una mezcla de
diciones sean reproducibles cuando el pro- sentido común más conocimientos sobre
ceso se repite y sean precisas, es decir, sean fisiopatología y clínica. La evaluación de
similares a la cantidad que se obtiene cuan- la sensatez de los instrumentos incluye 5
do la substancia se mide con un procedi- puntos principales:
miento de referencia (estándar de oro).
1. Justificación y propósito
Un atributo importante de un sistema 2. Validez de apariencia
científico de medición es su consistencia 3. Validez de contenido
para obtener el mismo resultado cuando 4. Formato
el proceso de medición se repite con el 5. Facilidad de uso
131

16. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
JUSTIFICACIÓN Y PROPÓSITO guía. El estado descrito puede ser un sus-
tantivo, cuando el índice muestra la exis-
Antes de que se evalúe un índice necesita- tencia de una entidad particular (deprimi-
mos saber qué se supone que hace. ¿Identi- do/no deprimido), o un adjetivo cuando
fica un estado, denota un cambio, predice delinea la severidad o el grado de una con-
En este capítulo un resultado u ofrece una guía?. ¿Para qué dición existente (leve, moderado, grave).
resaltan los conceptos se necesita, en qué tipo de situación clínica Los cambios en el estado pueden notarse
de validez de apariencia se aplica?. Las respuestas a estas preguntas después del uso repetido de un índice de es-
y validez de contenido. acerca de la función clínica, la justificación tado o de índices especiales de transición.
y la aplicabilidad se necesitan al principio y Cuando se añade información conveniente,
al final de la evaluación. Al principio, el un índice de estado o de cambio puede pro-
evaluador necesita la información para ducir una estimación pronóstica o una guía
orientarse acerca de lo que el índice hace. de tratamiento. Un solo índice puede usar-
Al final, la información es necesaria para las se para una o más de estas funciones.
decidir si el índice ha logrado su propósito.
Aplicabilidad clínica
Cada índice tiene un propósito que se de-
muestra con su función clínica y la justifica- La evaluación de la aplicabilidad involu-
ción de su existencia. Cada índice se desarro- cra la atención de la función y la estructu-
lla y se aplica dentro de una estructura parti- ra del índice. En la función, un índice que
cular de pacientes e instalaciones clínicas. fue satisfactorio para un rol no necesaria-
mente lo será para otro. Por ejemplo, un
Justificación clínica índice que fácilmente se aplica para diag-
nosticar la existencia de depresión podría
El término “validez de Cuando se reporta un índice nuevo, se espe- no ser adecuado para distinguir cambios
apariencia” (face validity) se ra que el investigador demuestre porqué se en la severidad de la misma. Otro índice
emplea para la evaluación necesita y porqué es superior a índices pare- que sea excelentemente aplicado para
inmediata del índice, sin una cidos que ya existen. El investigador no identificar cambios en un estado podría
atención profunda a sus construye un índice clinimétrico nuevo a no ser efectivo para predecir resultados fu-
componentes; nos indica si menos que se pretenda que haga algo dife- turos. La estructura del índice tiene parti-
“en apariencia” (o por lo que rente o que lo haga mejor que lo que ya es- cular importancia para evaluar sus varia-
se percibe a primera vista) taba disponible. Las razones para construir bles componentes y el espectro clínico de
el índice es adecuado. un índice y el motivo fundamental de su subgrupos en los que se puede aplicar.
aparente superioridad constituyen la justifi- Una revisión de este espectro ayudará a
cación del mismo. A veces esto se demuestra demostrar si el índice es demasiado fino o
al comparar los resultados de los índices grueso para su pertinencia clínica.
nuevos y antiguos, pero usualmente, la jus-
tificación es un recuento verbal de lo que el Un índice que parezca satisfactorio en su
investigador tiene en mente. Si el índice construcción clinimétrica puede ser insa-
ofrece una expresión completamente nueva tisfactorio en la aplicación clínica.
del fenómeno, entonces la justificación es
evidente. Si ofrece una nueva expresión al- VALIDEZ DE APARIENCIA
ternativa a algo ya citado, el investigador
tendrá una razón especial para crearlo. Este término se utiliza para la evaluación
inmediata del índice, sin una atención pro-
Función Clínica funda a sus componentes. El término en in-
glés es “face validity” y nos indica si “en apa-
Las 4 funciones principales de un índice riencia” (o por lo que se ve a primera vista)
son describir un estado, denotar un cam- el índice es adecuado. Lo que se observa en
bio, estimar un pronóstico y ofrecer una este tipo validez es, de acuerdo a Feinstein,
132

17. Sensatez en la medición clínica
la naturaleza del intercambio personal, la La coherencia biológica se refiere a la mane-
elección de evidencia básica, la coherencia ra en que las variables se acomodan juntas.
de las variables a incluirse y la colaboración
adecuada de la persona a quien el índice es- El tema de la coherencia es parte impor- La validez de contenido
tá dirigido. tante de la validez de apariencia cuando corresponde al juicio
muchas variables se han agregado de ma- sobre los componentes
Aunque este tipo de validez se aprecia de nera arbitraria en un índice compuesto de un índice y se evalúa
manera obvia recibe poca atención direc- la omisión de variables
ta porque no se puede medir estadística- Los índices derivados de la observación clí- importantes, la inclusión
mente y es difícil de definir. Sin embargo, nica directa generalmente no tienen este de variables inadecuadas,
la validez de apariencia es a menudo el problema porque si se han agregado es por- la importancia de las
atributo más importante del índice. que previamente se han observado juntas. variables, la conveniencia
de la escala y la cualidad
Cuando se aplica un índice, se produce un Otro elemento a considerar dentro de la de los datos básicos.
intercambio interpersonal entre el usuario validez de apariencia es la motivación del
y el evaluador (o las preguntas). Si esto no paciente, el esfuerzo y el apoyo durante la
se toma en cuenta se hace el tipo incorrec- realización de la tarea. Si esto se omite,
to de preguntas o se obtiene de manera ina- una calificación puede no ser válida ni re-
propiada información personal. Esto tam- producible. ¿Sería válido preguntar sobre
bién puede ocurrir con preguntas autoapli- la actividad sexual en una sala de espera?
cadas, diseñadas para ser contestadas sin
ayuda, no se entienden bien y se responden VALIDEZ DE CONTENIDO
otras cosas.
El juicio sobre los componentes de un índi-
¿Cuál es la evidencia que elegimos para ce se denominan a menudo, validez de con-
incluir en un índice? La evidencia básica tenido. Como la validez de apariencia, la de
puede ser desplazada de diferentes mane- contenido no se puede evaluar con métodos
ras. El fenómeno que se pretende descri- estadísticos porque las decisiones se refieren
bir puede alterarse a partir de una entidad a la conveniencia en la selección y agrega-
blanda como dolor en el pecho hasta un ción de los componentes. Como parte de la
dato duro como es un hallazgo en el elec- validez de contenido se evalúa la omisión de
trocardiograma. Otro ejemplo sería la variables importantes, la inclusión de varia-
evaluación del funcionamiento: ¿Qué de- bles inadecuadas, la importancia (el peso)
seamos saber? ¿Cuál es el funcionamiento de las variables, la conveniencia de la escala
del paciente en sus actividades de la vida y la cualidad de los datos básicos.
diaria? o ¿Cuál es su funcionamiento en
una actividad realizada en el laboratorio? Omisiones importantes
En algunas ocasiones, estas sustituciones y
los desplazamientos pueden ser apropia- Las cosas que se dejan fuera de un índice
dos y justificados, pero inconvenientes en son a veces más importantes que las que se
otras. La decisión acerca de su convenien- incluyeron. Después de considerar las va-
cia dependerá del fenómeno particular riables que parecen ser clínicamente im-
descrito por el índice y del propósito espe- portantes y convenientes y después de dis-
cífico del mismo. Si el propósito del índi- tinguir lo que se incluyó en el índice; el
ce y la evidencia elegida están en acuerdo, examinador puede determinar lo que se
el resultado será conveniente. De lo con- omitió. Hay varias razones para ello:
trario, el índice podría tener un foco ina-
propiado. Por ejemplo una evaluación de La variable se probó y se encontró que no
ansiedad basada en la respuesta galvánica era importante. En este caso, los investi-
de la piel. gadores mostrarán la evidencia.
133

18. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
La variable se probó y se encontró que se nos complejos tales como incapacidad fun-
correlacionaba cercanamente con otra va- cional, calidad de vida, estado de salud o sa-
riable que se utilizó en su lugar. Por ejem- tisfacción con los servicios médicos. Debido
plo, el valor de hemoglobina pudo haber- a la importancia de cada una de las variables
se omitido de un índice que utiliza el va- componentes, éstas pueden calificarse de
lor del hematocrito. manera diferente por pacientes y clínicos.
La variable se consideró y se desechó sin El problema de la ponderación es particu-
probarse, debido a que otra variable se es- larmente importante cuando los pesos se
cogió como un sustituto preferente. escogen por modelos matemáticos más
que por mecanismos de juicio. Con mo-
La variable pudo haberse considerado pe- delos diferentes, los coeficientes de ciertas
ro no se incluyó porque no tiene su pro- variables en el mismo conjunto de datos
pio índice o escala de medición clinimé- pueden tener diferencias notables en los
trica (es decir, el investigador no supo có- pesos o aun diferentes direcciones (en sig-
mo medir la variable de interés). nos positivos o negativos). La evaluación
de la sensatez de los pesos asignados a las
La importancia de la variable no se reco- diferentes variables componentes es muy
noció. importante cuando la asignación se hizo
sin un juicio clínico.
Inclusiones inapropiadas
Escalas elementales satisfactorias
La conveniencia de la inclusión de la varia-
ble depende del propósito del índice. La de- Aun si un índice tiene todos los componen-
cisión de incluir variables requiere de juicios tes básicos y los pesos que hacen parecer a su
clínicos en los que no todos los examinado- contenido como conveniente, las variables
res concordarán. Por estas razones, los com- componentes podrían no ser expresadas de
ponentes incluidos en un índice son proba- manera satisfactoria. Algunas de las escalas
blemente mejor calificados como claramen- elementales podrían adolecer de una catego-
te convenientes, claramente inconvenientes ría neutral conveniente como incierta o in-
o equívocamente convenientes. El evalua- determinada, que se necesitarían para diag-
dor puede decidir si una variable en parti- nóstico u otras decisiones que no siempre se
cular es claramente conveniente o inconve- expresan en un sí o no definitivo.
niente. Los componentes que sean equívo-
camente convenientes pueden calificarse Otras escalas elementales puede ser dema-
mejor si uno se basa en las justificaciones es- siado gruesas (como viejo o joven, para
tablecidas para su inclusión. edad) o demasiado finas (como 1,2,3, ...
98, 99, 100 para volumen clínico de un
Peso de los componentes murmullo) para permitir la adecuada dis-
criminación del fenómeno descrito. Quizá
Otro atributo distintivo es la sensatez de los el problema más grande de las escalas ele-
pesos relativos (o importancia) asignada a mentales es su no-existencia. La ausencia
los diferentes componentes de un índice. de una escala apropiada es probablemente
Los juicios utilizados en el proceso de pon- la razón principal para la omisión de varia-
deración pueden realizarse de manera dife- bles componentes en índices clínicos.
rente por gente distinta, en particular con
decisiones que requieren de juicios de valor. Calidad de los datos básicos
El peso de los componentes es importante Finalmente, aun cuando todo parezca sa-
cuando se construyen índices para fenóme- tisfactorio, el evaluador puede tener sus
134

19. Sensatez en la medición clínica
reservas científicas acerca del proceso de de definir con un conjunto de reglas fijas. Sin
evaluación y reporte de los fenómenos bá- embargo, existen 4 principios para que la
sicos. En este nivel de la evaluación, el te- comprensibilidad se note de las observacio-
ma se refiere a la calidad científica de los nes de los índices y sea popular y útil. Estos
datos básicos más que a la construcción principios son: simplicidad, pocas variables,
del índice clinimétrico. transparencia y connotación biológica.
En laboratorios ordinarios, los datos básicos La simplicidad, si es adecuada, es siempre
son las mediciones directas de una sola va- una virtud. Ayuda a entender, recordar y a
riable como el colesterol o la glucosa. En las utilizar las variables o instrumentos que se
actividades clinimétricas, los datos básicos emplean. La simplicidad de un índice se Tanto la validez
pueden ser observaciones primarias directas observa en la expresión de la escala de re- de apariencia como
como presión diastólica (77 mm Hg) o de- sultados. Un índice será más fácil de mane- la de contenido
signaciones secundarias como petequia, que jar si todos sus componentes se identifican no se evalúan
representa la interpretación de una observa- de manera clara y si las expresiones origina- con métodos estadísticos
ción primaria inexpresada de la piel. les de los datos evitan transformaciones sino por consenso.
esotéricas o inusuales.
FORMATO
Otra manera de mantener las cosas simples
Independientemente de cómo se hayan es- es limitar el número de variables contenidas
cogido y acomodado los contenidos, todos en el índice. Si el Apgar hubiera incluido diez
los índices se expresan con un formato. És- variables en lugar de cinco, lo atractivo del
te puede ser una sola oración con una sola índice podría haberse reducido drásticamen-
respuesta, o una larga lista de múltiples ora- te y quizás nunca hubiera tenido su popula-
ciones o preguntas. Algunas características ridad actual. Por otra parte, las ventajas de
importantes son: la comprensibilidad, ¿en- una escala simple y con pocas variables, po-
tendemos que entra y que surge después?, la drían no compensar las desventajas produci-
reproducibilidad, ¿las instrucciones de ope- das si la escala no funciona efectivamente.
ración estipulan claramente los ingredientes
del índice y cómo se mezclan?. Otra carac- Aunque Feinstein menciona que el núme-
terística es la conveniencia de la escala de re- ro de variables debe limitarse es necesario
sultados, ¿tiene un alcance adecuado, un mantener el equilibrio entre el número de
patrón lógico de puntuaciones, una capaci- variables y qué tan exhaustivo se pretende
dad satisfactoria de discriminación?. que sea el índice.
En contraste con el juicio clínico que se La transparencia se refiere a la posibilidad
necesita para evaluar la pertinencia de un de “ver” a los componentes en la califica-
índice para su propósito y estructura, cier- ción final. Entre menos variables, más fá-
tos atributos importantes pueden exami- cilmente el usuario “verá” en la escala fi-
narse sin ningún conocimiento clínico es- nal a los componentes de una calificación
pecífico, por alguien que está familiariza- particular del índice. Otro determinante
do con los 3 principales retos que pertene- de la transparencia es el número de cate-
cen a cualquier actividad métrica. Estos gorías en la escala de medición utilizada
desafíos son: comprensibilidad, reprodu- en cada variable componente. Una tercera
cibilidad y conveniencia de la escala final. característica es la variación en la ponde-
ración de los elementos individuales en
Comprensibilidad una calificación aditiva.
La comprensibilidad, como la belleza, está en La connotación biológica de un instru-
el ojo y la mente del espectador y no se pue- mento es un atributo que indica por un
135

20. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
lado lo que es posible biológicamente y drá variar de manera sustancial sin haber-
por el otro, lo que biológicamente es re- se presentado ningún cambio real.
levante.
Conveniencia de la escala final
Reproducibilidad
La escala debe incluir todas las categorías
La reproducibilidad de un índice depende, posibles (exhaustividad) y éstas deben ser
en primer lugar, de la claridad y minuciosi- mutuamente excluyentes. Debe tener va-
dad de las instrucciones para su uso. Cuan- lores reales y debe discriminar adecuada-
do se utiliza por otra persona además del mente entre diferentes valores.
creador, ¿pueden discernir fácilmente que
hacer y cómo hacerlo?. La reproducibilidad FACILIDAD DE USO
se determina por un juicio cualitativo deri-
vado de la lectura de las instrucciones ope- No importa que tan bien está construido
racionales que acompañan al índice. Ve- el índice, la medición será poco atractiva
mos la descripción operacional del índice y si es demasiado difícil de hacer. Conse-
preguntamos si todos los ingredientes se cuentemente, el último aspecto de la sen-
han estipulado de manera adecuada. Si no satez de un instrumento se refiere a la can-
podemos determinar exactamente lo que tidad de tiempo, personal, riesgos y es-
entra al índice y cómo se junta, el índice no fuerzos involucrados en obtener y organi-
tendrá una alta reproducibilidad a pesar de zar la información necesaria para expresar
que tan bueno parezca con las estadísticas el resultado del índice.
de los estudios cuantitativos de variabili-
dad. Otro problema surge cuando el índi- Aunque citado al último, la importancia de
ce se expresa como una escala global, sin este atributo es obvia. Se refiere a la canti-
criterios explícitos para demarcar las pun- dad de tiempo, los esfuerzos, los riesgos y el
tuaciones que se citan en la escala. En au- tipo de personal necesario para recolectar la
sencia de tales criterios, una escala global información utilizada en el índice. No im-
tendrá la desventaja de que las puntuacio- porta que esté bien construido, probado o
nes dadas por personas diferentes podrían reportado; no puede ser satisfactorio si
no estar estandarizadas. consume demasiado tiempo, es riesgoso o
muy costoso el aplicarlo. Si la adquisición
Un problema distinto surge de los instru- de los datos requiere instalaciones especia-
mentos autoaplicados. Es necesario asegu- les como un programa de computadora
rarse que el usuario entiende las instruc- con video terminal o si necesita otras técni-
ciones. El reto para el creador es ponerse cas especiales, las características y la com-
en el lugar de los usuarios y decidir cómo plejidad de la tecnología deben identificar-
reaccionarán a las instrucciones. Otros se y reconocerse. Otra característica es la
puntos implican la estandarización para aceptación que tenga en la gente a quien se
los aparatos u otros procedimientos que aplica. Si contiene preguntas sobre infor-
acompañan el uso del índice. mación sexual, familiar, económica o per-
sonal, podría haber gente renuente a discu-
Un aspecto más, se refiere al papel del es- tirlas con un extraño y si las preguntas no
fuerzo y apoyo y también de la elección se redactan de manera discreta el índice
del umbral de los síntomas del paciente o puede fallar porque no reciba adecuada
de la máxima tolerancia cuando la magni- cooperación. Finalmente otro aspecto es el
tud se cita para la ejecución de una tarea. procedimiento en sí mismo, como ser muy
Si estas distinciones no se manejan ade- largo, o muy complejo (por ejemplo, con
cuadamente, la “magnitud” reportada po- múltiples patrones de salto). ■
136

21. Consistencia
D
espués de que se ha desarrollado intraobservador. Cuando es aplicado por
un índice, debe validarse. El proce- otra persona se determina la variabilidad
so es algo confuso para los clínicos, interobservador. Si las aplicaciones repeti-
porque a menudo involucra expresiones es- das dan resultados similares, el índice se
tadísticas que no le son familiares. En el considera consistente.
campo psicométrico, las principales activi-
dades de validación son: a) determinar la Un índice puede ser inconsistente por tres
confiabilidad del instrumento y b) determi- razones:
nar su validez.
a) El evento es variable. La entidad bajo es-
Confiabilidad o consistencia se pueden tudio puede cambiar de un examinador
referir a dos cosas diferentes: la “variabili- a otro. Por ejemplo: una sustancia sérica
dad externa”, en la cual un índice es usa- inestable, la condición del paciente es al- El término confiabilidad
do en diferentes ocasiones o por diferentes terada por observaciones sucesivas. o consistencia se refiere tanto
observadores y la consistencia interna de b) El procedimiento en sí mismo es varia- a la “variabilidad externa”,
los elementos del índice. ble. Por ejemplo, un reactivo químico en la cual un índice es usado
inestable, las instrucciones dadas en un en diferentes ocasiones o por
Validez se puede referir al menos a cuatro cuestionario o un formato vago o am- diferentes observadores, como
ideas diferentes, las cuales han sido desig- biguo acerca de lo que hay que hacer. a la consistencia interna de
nadas con nombres tales como validez de Se le ha llamado variabilidad del méto- los elementos del índice.
apariencia, validez de contenido, validez do o variabilidad del instrumento.
de criterio y validez de “constructo”. c) Variabilidad de la persona que aplica el
procedimiento; también se le llama va-
En clínica, la validación empieza cuando riabilidad del usuario.
se evalúa la sensatez del instrumento; en
esta evaluación se incluyen la validez de Las variaciones en cualquiera de estos tres
apariencia y la validez de contenido. elementos producirán desacuerdo en los re-
sultados cuando el índice se aplica de ma-
A continuación, se procede a determinar nera repetida.
la consistencia (o confiabilidad) del índice
y su validez de criterio y de “constructo”. ¿Porqué es importante la consistencia?
EL CONCEPTO BÁSICO La mayoría de la gente piensa que un dato
DE CONSISTENCIA es científico cuando es “duro”. Sin embar-
go, no suele definirse lo que es duro o lo
El término consistencia suele emplearse co- que es blando.
mo sinónimo de confiabilidad. Un índice
tiene consistencia externa si arroja resulta- Un dato es considerado “duro” si posee
dos similares cuando se aplica repetida- características tales como 1) precisión, 2)
mente a la misma persona. Este tipo de objetividad, 3) dimensionalidad y 4) pre-
consistencia se prueba cuando los mismos servabilidad. La información es precisa si
pacientes son evaluados nuevamente por el la medida obtenida con un proceso en
mismo clínico o por otros usando el índi- particular concuerda con el resultado ob-
ce. Cuando el índice se reaplica por la mis- tenido con el procedimiento estándar. Es
ma persona se determina su variabilidad objetiva si la medición está libre de prejui-
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22. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
cios que pueden ocurrir en los observado- mo el malestar del paciente, el estado fun-
res humanos. Es dimensional si no se ex- cional o la calidad de vida son a menudo
presa en categorías o puntajes arbitrarios más relevantes para el cuidado clínico que
sino en una escala numérica de valores di- otras variables como datos de laboratorio
mensionales (categorías equiintervalares). y/o gabinete, y cuando se reconoce que ob-
Es preservable si la entidad-muestra de tener esta información es sensato, podre-
suero, de tejido, imagen radiológica- pue- mos empezar a mejorar su consistencia.
de ser guardada para reexaminarse en una
fecha posterior. La medición en el laboratorio implica toda
una serie de actividades como la calibra-
Una medición puede Sin embargo, hay información considerada ción de los equipos, la preparación de los
ser inconsistente porque científica que no posee estas cuatro caracte- reactivos, de las muestras, el registro de las
el evento cambie, porque el rísticas. Por ejemplo el estado del clima no operaciones y la observación de los resulta-
procedimiento de medición sea puede ser preservado y aun así la informa- dos. De igual manera se requiere de todo
variable, o porque la persona ción meteorológica es considerada científi- un proceso para hacer que un índice sea
que está midiendo lo haga ca; los organelos de una célula no son consistente.
de manera diferente. descritos en escalas dimensionales. Más aun,
a una gran cantidad de observaciones repor- EL PAPEL DE LAS INSTRUCCIONES
tadas como datos científicos no se le puede OPERACIONALES Y LOS CRITERIOS
determinar su precisión porque no existe un
estándar. Por ejemplo, la información dada Así como un cocinero necesita una receta
por un patólogo, un radiólogo, etc. para preparar algo nuevo, a una persona
que va a utilizar un índice se le deben pro-
Si para que un dato sea considerado duro no porcionar un conjunto de instrucciones
es necesario que se demuestre su precisión, adecuadas. Si hay variaciones en el produc-
objetividad, dimensionalidad o preservabili- to que emerge cuando cocineros diferentes
dad, entonces podemos concentramos en el emplean la misma receta, las diferencias
principal requerimiento de la información pueden deberse a los hábitos personales de
científica: la consistencia. Los datos tendrán los cocineros, pero otra fuente de inconsis-
Muchos de los estándares calidad científica si los resultados de la medi- tencia puede ser una receta poco clara. Un
empleados “científicamente” ción son consistentemente reproducidos por grupo de cocineros cuya conducta culinaria
fueron obtenidos mediante el mismo u otro observador. es suficientemente similar para producir
acuerdos arbitrarios, por exactamente la misma cosa con una receta
ejemplo, la duración de una A menudo se olvida que muchos de los es- bien especificada podría tener grandes va-
hora, la longitud del metro, tándares empleados “científicamente” fue- riaciones en el producto si la receta es am-
el volumen de un litro. ron obtenidos mediante acuerdos que bigua o confusa. Al aplicar un índice
La consistencia es lo que hace pueden ser considerados arbitrarios, por clinimétrico en una situación clínica parti-
que estas mediciones sean ejemplo, la duración de una hora, la longi- cular, el usuario cursa por un proceso en
científicas, un metro tud del metro, el volumen de un litro. Lo tres fases. Primero el usuario observa la en-
siempre es un metro y que las hace científicas es la consistencia, tidad (paciente, muestra histológica, placa
un litro siempre es un litro. un metro siempre es un metro y un litro radiológica, etc). En la segunda fase el usua-
siempre es un litro. rio convierte esas observaciones en datos
crudos. En el tercer paso los datos son con-
Es frecuente que la información clínica sea vertidos en una categoría de la escala final.
considerada blanda y permanece blanda
porque no se realizan esfuerzos para “endu- La primera fase es el proceso de observa-
recerla”. La solución a este problema está en ción que los clínicos usan durante la elabo-
reconocer la importancia de los datos clíni- ración de la historia clínica o de la
cos y de los índices clinimétricos. Cuando exploración física. Los métodos para mejo-
se reconoce que variables clínicas tales co- rar la calidad científica de estas observacio-
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23. Consistencia
nes básicas han sido extensamente descri- Las fuentes de variabilidad del procedi-
tos. En ocasiones, la observación se realiza miento deben ser evaluadas cuidadosamen-
en un expediente clínico o en otro registro te y son a menudo más importantes que la
médico. Por ejemplo, un paciente mani- variabilidad del evento o la del usuario en
fiesta que es el presidente de la república. la variabilidad observada.
La segunda fase involucra especificaciones Si la consistencia es la característica funda-
operacionales para convertir los datos cru- mental para considerar que un dato es cientí-
dos en las variables que forman parte del ín- fico ¿Porqué a veces no se reporta este dato?
dice. Estas especificaciones hacen que el
proceso pueda reproducirse. La definición En ocasiones, la consistencia se evalúa en un Los datos tendrán
de ideas delirantes dice que son ideas que no estudio piloto que no se reporta formalmente. calidad científica
corresponden a la realidad, que no son acce- si los resultados
sibles a la razón y que no son compartidas En otras ocasiones, determinar la consisten- de la medición son
por el grupo. La creencia que el paciente tie- cia es difícil o imposible. Por ejemplo, ya consistentemente
ne de que es presidente de la república (sin que no podemos programar el nacimiento reproducidos por
serlo), cumple los criterios de idea delirante. de los bebés y porque los recién nacidos a el mismo u otro
menudo cambian su condición rápidamen- observador.
En la tercera fase, las variables incluidas se te, no es posible realizar estudios de consis-
combinan y convierten en una categoría en tencia de la escala de Apgar, podríamos
la escala final. Esta fase será defectuosa si las determinar la variabilidad entre observado-
categorías de la escala final no están clara- res que están presentes en cada nacimiento,
mente demarcadas o si el rango y/o la dis- pero tendríamos una gran dificultad en ar-
criminación son inadecuadas. Los criterios mar el mismo grupo de observadores para
del DSM IV especifican los síntomas y la una serie de nacimientos diferentes.
duración, que además de las ideas delirantes
deberá tener un paciente para ser considera- Las pruebas completas de la variabilidad
do esquizofrénico o no esquizofrénico. interobservador serían imposibles para pro-
cedimientos como broncoscopía o varios
Por ejemplo, si no se especifica qué son tipos de endoscopias cuya repetición puede
ideas delirantes, habrá dificultad en repro- implicar un gran malestar para los pacien-
ducir un diagnóstico que incluya como cri- tes. Podríamos hacer que los examinadores
terio la presencia de este tipo de ideas. realizaran sus observaciones después de
que el endoscopio haya sido previamente
Cualquiera de estos u otros defectos en las insertado, pero los pacientes estarían muy
especificaciones operacionales de las varia- molestos si cada observador repitiera el
bles que componen el índice o de los cri- proceso desde el principio.
terios que se emplean para combinarlas
pueden llevar a variabilidad en el uso del ín- Por otro lado, sería muy difícil determinar
dice porque el usuario tendrá incertidum- la consistencia intraobservador en cir-
bre sobre qué hacer. Por ejemplo, si no se cunstancias en las cuales los clínicos pue-
especificara el tiempo de duración de los den recordar lo que los pacientes dijeron
síntomas para asignar la categoría de “esqui- previamente, si la segunda prueba se reali-
zofrénico” a un paciente, habría variabili- za poco tiempo después de la primera. Un
dad (como solía ocurrir) en la asignación de retraso en la segunda prueba, esperando
esta categoría a los pacientes. darle al clínico la oportunidad de olvidar lo
que anotó previamente, sería pertinente só-
Los detalles operacionales y los criterios de un lo si la condición del paciente es estable o
índice determinan que la evaluaciones que se permanece sin cambio en ese intervalo. A
realicen con el mismo sean reproducibles. causa de este problema a muchos índices
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