Resumen de ideas y perspectivas sobre la cobertura universal de salud

Resumen de ideas y perspectivas sobre la
Cobertura Universal de Salud
Preparado por Jorge Luis Prosperi
Objetivos
1. Difundir información seleccionada y bibliografía
sobre la Cobertura Universal de Salud
2. Provocar el debate sobre la situación de la
Cobertura Universal de salud
3. Incentivar entre los participantes el desarrollo de
investigaciones y propuestas para avanzar en la

Resumen de ideas y perspectivas sobre la
Contenido
 Introducción: Resolución del Consejo Directivo 53
 Contexto: Extracto del Duodécimo programa general de trabajo de
la OMS: No solo la ausencia de enfermedad. OMS 2014-2019.
 Contexto: Retos históricos de los sistemas de servicios de salud en
las Américas, de acuerdo a “Salud en las Américas 2012”
 Argumentando sobre la Cobertura Sanitaria Universal. Grupo
de trabajo de OMS. 2013
 ¿Qué es la Cobertura Sanitaria Universal?
 ¿Por qué es importante avanzar hacia la Cobertura Sanitaria
Universal?
 ¿Cómo pueden los países acelerar los progresos hacia la
Cobertura Sanitaria Universal?
 ¿Cómo pueden las reformas de la financiación sanitaria acelerar
los progresos hacia la Cobertura Sanitaria Universal?

Resuelve aprobar la Estrategia
para el acceso universal a la salud
y la cobertura universal de salud.
Resolución CD53.R14http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=27597&Itemid=270&lang=es.
Insta a los Estados Miembros a
tomar acción, teniendo en cuenta
su contexto y prioridades
nacionales.
Panamá presente y de acuerdo

Cuatro líneas estratégicas, simultáneas
e interdependientes
Cobertura
Universal
Ampliar el acceso
equitativo a
servicios de salud,
integrales, de
calidad, centrados
en las personas y
las comunidades
Aumentar y
mejorar el
financiamiento,
con equidad y
eficiencia, y
avanzar hacia la
eliminación del
pago directo
Abordaje
intersectorial
de los DSS
Fortalecimiento
de la Rectoría y
la Gobernanza

Hoja de Ruta acordada por las autoridades de
salud en el Consejo Directivo 53
 Avanzar hacia el acceso universal a servicios de salud integrales que atienden las necesidades de salud de las
personas, incluidas las necesidades de grupos vulnerables.
 Progresar hacia la eliminación del pago de bolsillo para la atención de salud que constituye una barrera para
el acceso en el punto de entrada del servicio, reemplazándolos por un fondo mancomunado, que se basa en
el principio de la solidaridad y que incluye impuestos, ingresos fiscales y otras fuentes de financiamiento.
 Establecer objetivos y metas nacionales y una hoja de ruta para avanzar hacia el acceso universal a salud y
hacia la cobertura universal de salud colocando prioridades nacionales durante el 2014 del período a 2019.
 Mejorar la organización, la gestión y la eficiencia de los servicios de salud usando modelos de atención de
salud que se centran en las necesidades de personas y las comunidades.
 Mejorar el primer nivel de atención mediante el fortalecimiento de equipos de salud multidisciplinarios y redes
integradas de servicio de salud.
 Incrementar opciones laborales, especialmente en el primer nivel de atención, con condiciones de trabajo
atractivas e incentivos, particularmente en áreas subatendidas y proporcionar a los trabajadores de la salud
acceso a información así como servicios de telesalud (incluida la telemedicina).
 Fortalecer la capacidad de liderazgo de las autoridades de salud para influenciar en políticas y legislación en
otros sectores que repercuten en la salud y en las condiciones sociales que impactan la salud.
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=10058%3Ahealth
-officials-from-the-americas-chart-a-path-toward-universal-health-
coverage&catid=740%3Anews-press-releases&Itemid=1926&lang=es

Contexto: Nuevas realidades a nivel político, económico, social y ambiental…
Migraciones
Cambios
demográficos
Medio ambiente
bajo presión
Descomposición y
Violencia Social de
todo tipo
Urbanización rápida
y no planificada
Tecnología
y Redes
Sociales
Fluctuación de la
economía con
disminución del
Gasto Público
Pobreza y desigualdad
La desigualdad agudiza la
pobreza y amplía las
diferencias en los
resultados sanitarios.
Poder
Cambios en la relación de
fuerzas entre las partes.
Para lograr progresos es
imprescindible un alto
nivel de colaboración.
75%
Globalización
Los niveles de vida han
mejorado para algunos,
pero hay más desigualdad
y desequilibrios entre las
políticas económicas,
sociales y ambientales.
Complejidad de
las respuestas a
las necesidadesAumento del
Gasto en Salud
Cambio en la carga
de morbilidad y
mortalidad
Retos Sanitarios más complejos
Extraído del Duodécimo Programa General de Trabajo, 2014–2019: No solo la ausencia de enfermedad. Organización Mundial de la
Salud 2014: http://www.who.int/about/resources_planning/twelfth-gpw/es/
Abordaje
intersectorial
de los DSS
63% de muertes
causadas por ENT, pero…

Contexto: Retos históricos de los sistemas de servicios de salud
en las Américas, de acuerdo a Salud en las Américas 2012
 Fortalecimiento de la Rectoría, la Gobernanza y la capacidad para el desarrollo
de las FESP.
 Fortalecer o transformar la organización y la gestión de los servicios de salud
mediante el desarrollo de modelos de atención centrados en las necesidades de
las personas y las comunidades
 Aumento de la capacidad resolutiva del primer nivel, articulado en Redes
Integradas de Servicios de Salud (RISS) y basado en la estrategia de atención
primaria de salud
 Superar la Segmentación y Fragmentación del Sistema de Servicios de Salud
 Facilitar el empoderamiento de las personas y las comunidades
 Formación, composición, distribución y gestión de los Recursos Humanos.
 Medicamentos, insumos esenciales, tecnologías
 Gasto en Salud: relación público/de bolsillo, equidad, eficiencia, eficacia.
 Fuente:
http://www.paho.org/saludenlasamericas/index.php?lang=es

Argumentando sobre la
Cobertura Sanitaria Universal
Resumen del informe de la OMS preparado bajo la dirección del Departamento de
Gobernanza y Financiación de los Sistemas de Salud de la OMS. Se contó con el
apoyo económico del DFID del Reino Unido.
Ver documento completo en: http://www.who.int/health_financing/UHC_SPvs1.pdf
Aportes del. “Informe sobre la salud en el mundo: la financiación de los sistemas
de salud: el camino hacia la cobertura universal”
Ver documento completo en: http://www.who.int/whr/2010/10_chap04_es.pdf

CONTENIDO
 ¿Qué es la Cobertura Sanitaria Universal?
 ¿Por qué es importante avanzar hacia la Cobertura
Sanitaria Universal?
 ¿Cómo pueden los países acelerar los progresos
hacia la Cobertura Sanitaria Universal?
 ¿Cómo pueden las reformas de la financiación
sanitaria acelerar los progresos hacia la Cobertura

¿Qué es la Cobertura Sanitaria Universal?
La cobertura sanitaria universal existe cuando todas las personas
reciben los servicios sanitarios de calidad que necesitan sin que
ello les suponga dificultades económicas. Implica…
Acceso a un abanico
completo de servicios de
salud, incluida la promoción,
la prevención, el tratamiento,
la rehabilitación y los
cuidados paliativos. Estos
servicios deberían ser de
buena calidad.
Protección frente a los
riesgos financieros
derivados de la asistencia
sanitaria. Mediante algún tipo
de prepago obligatorio que
posteriormente se
mancomuna para distribuir los
riesgos.

¿Por qué es importante avanzar hacia
la Cobertura Sanitaria Universal?
Beneficios
Sanitarios
Beneficios
Económicos
Beneficios
Políticos

Beneficios Sanitarios
 El efecto beneficioso de aumentar la cobertura con servicios sanitarios
necesarios y de buena calidad está bien documentado.
 Según un estudio reciente de las tendencias estadísticas de 153 países,
publicado en The Lancet, la ampliación de la cobertura sanitaria suele
conllevar un mejor acceso a la asistencia necesaria y la mejora de la
salud de la población, beneficios que favorecen especialmente a las
personas más pobres. Estas conclusiones se han visto confirmadas por
experiencias recientes de ampliación de la cobertura de los servicios y de la
protección frente a los riesgos financieros en países con niveles de ingresos
marcadamente diferentes. También hay muchos ejemplos de países que han
logrado notables mejoras en la salud de su población como resultado de
iniciativas de expansión o mejora de la cobertura, si bien conviene señalar que,
en todos los casos, dichos países siguen viéndose confrontados con algún tipo
de problema relativo a la cobertura

Beneficios Económicos
 La manera en que se pagan los servicios de atención de salud es un aspecto
fundamental del funcionamiento del sistema sanitario, pero también tiene profundas
repercusiones para la economía en general. Una de las formas más comunes es el
pago directo por los usuarios de los medicamentos y los servicios sanitarios en el
momento en que los necesitan, que es la modalidad que prevalece en los países
más pobres.
 Se puede proteger a las personas y los hogares frente al pago de elevados gastos
sanitarios en el momento de la prestación del servicio mediante la ampliación de
los fondos mancomunados pagados por anticipado (principalmente impuestos
generales o a cargo de la seguridad social), que pueden reducir o eliminar el riesgo
financiero asociado a costos sanitarios repentinos e impredecibles.
 Las familias que se benefician de esta protección no sólo gozan de una
situación financiera más saludable, sino que también tienen menor
necesidad de ahorrar para futuros problemas de salud; esto les permite
gastar más en otras cosas, lo que impulsa el flujo de efectivo hacia la
economía en general.

Beneficios Políticos
 Hay un reconocimiento creciente de que las reformas destinadas a promover
los avances hacia la cobertura sanitaria universal también pueden proporcionar
réditos políticos. Si se financian de forma sostenida y se aplican
adecuadamente, estas reformas pueden hacer ganar votos.
 Así pues, tal vez no sorprenda que muchas iniciativas importantes en materia
de cobertura sanitaria universal hayan sido formuladas por dirigentes políticos
en periodos preelectorales o inmediatamente después de una transición de
poder.
 Sin embargo, también conviene señalar que el inicio de las reformas para
alcanzar la cobertura sanitaria universal tiene que planificarse por adelantado y
con mucho cuidado, sobre todo para garantizar su sostenibilidad final frente al
aumento inevitable de la demanda de asistencia sanitaria. Es peor hacer
promesas que no se pueden cumplir que no prometer nada.

¿Cómo pueden los países acelerar los progresos

¿Cómo pueden los países acelerar los progresos
 El objetivo último de la cobertura sanitaria universal es ir llenando el
cubo más grande representado más arriba mediante fondos prepagados y
mancomunados. En realidad, ningún país llena el cubo entero, ya que ello
significaría que proporciona a todas las personas todos los servicios
sanitarios que necesitan con plena protección financiera.
 Esto se debe principalmente a que todos los países hacen frente a
limitaciones de recursos a la hora de financiar sus sistemas sanitarios,
por lo que deben adoptar decisiones difíciles para repartir la cobertura
entre las tres dimensiones esbozadas, esto es, la cobertura de población,
la disponibilidad y la calidad de los servicios, y la protección financiera.
 El avance hacia la cobertura sanitaria universal es un proceso de
realización progresiva en el que la población comprende que la
cobertura de servicios sanitarios, la calidad de los mismos y la
protección frente a los riesgos financieros mejorarán con el
tiempo a medida que se disponga de más recursos.

 Para ello es obligatorio promover la transparencia y la rendición de
cuentas, y estimular la participación de las organizaciones de la
sociedad civil en el diseño, implementación y seguimiento de las
iniciativas de cobertura universal de salud
 El entorno cada vez más democrático en el que los sistemas de salud
están operando en América Latina exige la creación de una cultura
de transparencia, rendición de cuentas y participación social
que, en última instancia, mejore la efectividad, la eficiencia y
la capacidad de respuesta de las instituciones de salud. En un
flujo de retroalimentación positiva, la democratización de la salud
contribuye a la salud de las democracias.
Fuente: Señalando el camino hacia la cobertura universal de salud: un llamado a la acción. Julio Frenk.
Serie: Cobertura universal de salud en Latinoamérica. The Lancet el 16 de octubre, 2014
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=10768%3Atraduccion-al-espanol-de-la-
serie-en-the-lancet-universal-health-coverage-in-latin-america&catid=4669%3Anews&Itemid=39594&lang=en

¿Cómo pueden las reformas de la financiación
sanitaria acelerar los progresos hacia la
Al considerar sus opciones de financiación, los gobiernos tienen que
tener en cuenta las tres funciones principales del sistema de financiación
sanitaria:
 Recaudar suficientes recursos financieros para sufragar los
costos del sistema de salud
 Mancomunar los recursos financieros para proteger a las
personas frente a las consecuencias financieras de la mala
salud, como la pérdida de ingresos y el pago de los servicios
sanitarios
 Adquirir servicios sanitarios para velar por el uso óptimo de
los recursos disponibles

sanitaria acelerar los progresos hacia la Cobertura
Recaudar suficientes recursos financieros
 Satisfacer las demandas cada vez mayores de cobertura de servicios es
un desafío político y técnico de primer orden, ya que tanto la
tecnología médica como la demanda de servicios sanitarios aumentan
constantemente.
 En términos generales, el volumen y la calidad de los servicios que
la población necesita irán determinados por las características
demográficas del país, su carga de morbilidad, las expectativas
de la población respecto de la calidad de los servicios que
deberían recibir, y la capacidad de los gobiernos, las empresas y
las personas para aportar recursos al sistema.
 Debido a esta variabilidad, no se puede cifrar de manera precisa el
costo de una cobertura “plena” de la población.

Recaudar suficientes recursos financieros
 Independientemente de la combinación exacta de fuentes con la que se
financie el sistema sanitario, el gasto público desempeña un papel esencial.
En general, cuanto más dinero destinan los gobiernos a la salud, menor
necesidad tienen las personas de buscar efectivo para acceder a los servicios
que necesitan.
 Por supuesto, lo que marca la diferencia no es sólo el nivel de financiación,
sino también la forma en la que dicha financiación se organiza y utiliza
(equidad, eficiencia, eficacia).
 Los países que han logrado garantizar el acceso de su población a un
conjunto exhaustivo de intervenciones sanitarias de buena calidad
con un alto nivel de protección frente a los riesgos financieros
destinan por lo general más del 5% de su PIB al gasto público en
salud. No obstante, se trata en su mayoría de países de la Organización de
Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE). Algunos de los países que
figuran en la tabla 1 gastan menos, pero en general ofrecen paquetes de
servicios más reducidos, listas de espera más largas para recibir asistencia
sanitaria y/o menos protección frente a los riesgos financieros.

Mancomunar los recursos financieros
 Los mecanismos utilizados para pagar los servicios sanitarios se pueden
clasificar en dos categorías principales: voluntarios y obligatorios.
 Los impuestos, las tasas públicas de diverso tipo y los seguros obligatorios
son ejemplos de mecanismos obligatorios.
 Los seguros no obligatorios y los pagos realizados por los pacientes en el
momento de recibir asistencia son voluntarios en la medida en que las
personas eligen pagar o utilizar los servicios.
 Ambos pueden mancomunarse.
 La mancomunación consiste en la acumulación de contribuciones aportadas
por adelantado por particulares en un fondo común que posteriormente se
utiliza para pagar los servicios prestados a todos los miembros del fondo
según las necesidades. Esta mancomunación reduce o elimina los riesgos
financieros asociados a la mala salud (siguiente tabla).

Mancomunar los recursos financieros
 Para evaluar cuál de estos mecanismos de financiación podría
resultar útil a los países a la hora de diseñar sus estrategias
de financiación de la cobertura sanitaria universal, es preciso
comprobar si dichos mecanismos cumplen tres criterios:
 Eficacia: esto es, si recaudarán los fondos necesarios para pagar las
necesidades sanitarias de la población;
 Eficiencia: si los fondos se podrán recaudar y utilizar para adquirir
servicios sanitarios sin incurrir en grandes costos administrativos;
 Equitativo: si los fondos se recaudarán en función de la capacidad de
pago de las personas y si los beneficios se distribuirán con arreglo a
sus necesidades sanitarias.

Mecanismos de financiación sanitaria basados en la mancomunación de fondos
 Aun cuando estos sistemas varían enormemente en cuanto a afiliación,
tasas de contribución, paquetes de prestaciones y sistemas de pago,
pueden clasificarse en dos grupos amplios:
 sistemas de seguro voluntarios, en los que las personas (o las empresas en
nombre de sus empleados) eligen si quieren afiliarse a ellos o seguir sin seguro,
 los sistemas obligatorios, en los que las personas están obligadas a contratar
un plan de seguro con arreglo a las condiciones establecidas por la legislación
pertinente, o están automáticamente cubiertas a raíz de su nacionalidad o
residencia en el país o por pertenecer a un determinado colectivo, como las
personas que viven por debajo del umbral nacional de pobreza. En el último
caso, las contribuciones adoptan la forma de impuestos y gravámenes estatales
que también son obligatorios.

Mecanismos de financiación sanitaria basados en la
mancomunación de fondos
Seguro voluntario de enfermedad
 El seguro de enfermedad comercial (o con fines de lucro) es gestionado por empresas
privadas. El margen de las aseguradoras procede del pago a los proveedores de servicios
sanitarios de un monto menor al que recaudan en forma de contribuciones (e ingresos de
inversiones). El seguro de enfermedad comercial es frecuente en las economías desarrolladas,
donde las personas que pueden permitírselo optan en ocasiones por adquirir prestaciones
adicionales para completar las que ofrecen los programas de financiación públicos.
 El seguro de enfermedad comunitario (sin fines de lucro) suele ser de menor magnitud y
estar gestionado por organizaciones no gubernamentales en países en desarrollo.
Los resultados de ambos son incompatibles con el objetivo de la cobertura sanitaria
universal, ya que los pobres quedan excluidos y las personas sanas no subvencionan a las
enfermas. Debido a la selección adversa y a la exclusión de los pobres, ningún país del
mundo ha logrado acercarse a la cobertura sanitaria universal utilizando el seguro
voluntario como principal mecanismo de financiación.

Sistemas públicos de financiación sanitaria obligatoria
En la actualidad se reconoce de forma generalizada que depender predominantemente de
contribuciones obligatorias es crucial para establecer un sistema equitativo de
financiación sanitaria. Los países lo han logrado a través de dos mecanismos principales:
 Los impuestos y gravámenes generales: la asistencia sanitaria se financia con cargo a todos
los impuestos y gravámenes recaudados por el Estado, incluidos los impuestos directos sobre la
renta y los beneficios, los impuestos indirectos sobre la venta de bienes y servicios, y los aranceles
de importación.
 Contribuciones obligatorias al seguro de enfermedad: (generalmente denominado seguro
social de enfermedad). Tradicionalmente las contribuciones proceden de deducciones obligatorias
de los salarios de los empleados y / o de sus empleadores, que se pagan directamente a un fondo
de seguro de enfermedad.
Los mecanismos obligatorios ofrecen la ventaja de ser más “progresivos” y constituyen una base de
financiación que puede ser eficaz, eficiente y equitativa

Sistemas públicos de financiación sanitaria obligatoria
 Eficaz porque, si el país tiene sistemas adecuados de tributación y recaudación, dichos
mecanismos pueden recaudar sumas considerables de dinero para el sector sanitario,
especialmente cuando los hogares más ricos están obligados a contribuir más.
 Eficiente porque, en comparación con el costo de establecimiento de un mecanismo de
prepago voluntario, los costos administrativos de los sistemas obligatorios de tributación o
recaudación de primas son bajos.
 Equitativo porque permite expandir sus mecanismos de mancomunación y posibilitar que
se constituya un fondo mancomunado que pueda servir de base para redistribuir los
recursos y los servicios sanitarios entre todo el espectro de la población, desde las personas
relativamente sanas y ricas hasta las más pobres y enfermas.
 En varios países de ingresos bajos, incluso si se incrementan los esfuerzos por aumentar la
financiación sanitaria interna y si dicha financiación se mancomuna de forma más eficiente,
las sumas recaudadas no serán suficientes para financiar la prestación de servicios de
cantidad y calidad adecuadas a toda la población. Por tanto, la ayuda financiera externa
será necesaria en un futuro previsible hasta que las economías nacionales de dichos países
sean lo bastante fuertes como para proporcionar recursos suficientes

Mecanismos de financiación sanitaria basados en la
mancomunación de fondos
Un comentario obligado sobre la Eficiencia
 Se estima que entre el 20% y el 40% de todo el gasto sanitario se
desperdicia por la ineficiencia
 Dado que la demanda de atención sanitaria tiende a aumentar y los
recursos son limitados, todos los países deberían procurar maximizar la
eficacia de su gasto sanitario. Sin embargo, alentar a los países y a las
organizaciones a optimizar el uso de los recursos no es lo mismo
que promover la reducción del gasto sanitario.
 El ahorro de costos es una oportunidad para liberar recursos financieros
con el fin de pagar más y mejores servicios de los que pueda beneficiarse
un mayor número de personas.

Mecanismos de financiación sanitaria basados en la mancomunación
de fondos
Un comentario obligado sobre la Eficiencia
Existe un margen considerable para aumentar la eficiencia en las esferas de la prestación de servicios:
 Usar los recursos de manera inteligente
 Evaluación crítica de los servicios necesarios
 Motivar a las personas
 Mejorar la eficiencia de los hospitales: magnitud y duración de la hospitalización
 Eliminar el gasto innecesario en medicamentos
 Mejorar el control de calidad de los medicamentos
 Uso apropiado de los medicamentos
 Sacar el mayor partido posible a las tecnologías y los servicios
 Obtener la asistencia adecuada a la primera
 Eliminar el despilfarro y corrupción
Fuente: Informe sobre la salud en el mundo. financiación para la cobertura universal
http://www.who.int/whr/2010/10_chap04_es.pdf

 La cobertura sanitaria universal —junto con el pleno acceso a servicios de calidad
en materia de promoción de la salud, prevención, tratamiento, rehabilitación,
cuidados paliativos y protección contra los riesgos económicos— no puede
alcanzarse sin los datos científicos que proporciona la investigación. La
investigación es un instrumento poderoso para resolver una amplia gama de
interrogantes acerca de cómo conseguir la cobertura universal, y proporciona
respuestas para mejorar la salud, el bienestar y el desarrollo del ser humano.
 Todas las naciones deberían ser productoras de investigaciones tanto como
consumidoras. La creatividad y las competencias de los investigadores deberían
utilizarse para fortalecer las investigaciones no solo en los centros universitarios
sino también en el ámbito de los programas de salud pública, cerca de la oferta y la
demanda de servicios de salud.
 Las investigaciones en pro de una cobertura sanitaria universal tienen que contar
con respaldo nacional e internacional. Para hacer el mejor uso de los limitados
recursos disponibles se necesitan sistemas eficaces para elaborar los programas
nacionales de investigación, recaudar fondos, reforzar la capacidad de
investigación y utilizar adecuadamente los resultados de las investigaciones.
 Fuente: Informe sobre la salud en el mundo 2013: investigaciones para una cobertura sanitaria universal
http://www.who.int/whr/es/

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