Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica

Curs de Formació Continuada
Lleida 19 de Gener 2012

Maneig de situacions freqüents
relacionades amb l’epilèpsia pediàtrica

Miquel Raspall i Chaure
Servei de Neurologia Pediàtrica
Hospital Universitariepilèpsiad’Hebron 2012
Problemes freqüents en
Vall pediàtrica – Lleida Pàg. 1

CONTINGUT

Convulsions associades amb febre: aproximació
diagnòstica i tractament

Avaluació del nen amb sospita de 1ª crisi epilèptica

Status epilepticus al nen: Consideracions diagnòstiques i
terapèutiques
• Paper de les benzodiazepines transmucoses
• Protocol “Vall d’Hebron”

Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 2

CONVULSIONS FEBRILS

“Crisi associada a un procés febril en absència d’una
infecció del SNC o trastorn electrolític agut en un nen
d’edat superior a 1 mes i sense història personal de crisis
afebrils” (ILAE, 1993)

3-6 mesos – 5 anys (National Institutes of Health, 1980)

Màxima incidència entre els 18 – 24 mesos i durant les
primeres 24 hores de la febre, habitualment en relació
amb infeccions víriques banals

2-5% de la població pediàtrica → fenomen convulsiu més
freqüent al nen


Classificació
(Nelson & Ellenberg, 1976)

Simples – Típiques (60%) Complexes – Atípiques (40%)
Breu (<15 minuts) Prolongada (>15 minuts)
Generalitzada Focal
No recurrent al mateix Recurrent al mateix procés
procés febril febril

• Discret augment del risc • Clar augment del risc d’epilèpsia
d’epilèpsia

• “Primera manifestació d’una • “Epileptogèniques” versus “1ª
predisposició epilèptica” manifestació de lesió preexistent”

• 20% de nens amb síndromes • Associació amb TLE+MTS però
epilèptiques idiopàtiques relació causal ???


Annegers et al., N Engl J Med 1987
Avaluar el risc de crisis epilèptiques als 25 anys d’edat a 687
nens amb CF

Diferent risc en funció del tipus de convulsió febril
1) Pacients sense història de CF: 1.4%
2) CF simples: 2.4%
3) CF complexes
• 1 element: 6-8%
• 2 elements: 17-22%
• 3 elements: 49%

Relació etiopatogènica diferent entre les CF simples i les
complexes amb una ulterior epilèpsia?
• CF simples → Crisis epilèptiques generalitzades
• CF complexes → Crisis epilèptiques focals


• CF simples → primera expressió d’una predisposició
genèticament determinada a presentar crisis epilèptiques

• CF complexes
• Poden contribuir a la lesió del SNC, que passat un temps “silent”,
causa epilèpsia ?
• Primera manifestació d’una lesió cerebral preexistent ?


Aproximació diagnòstica


Estudi hospitalari retrospectiu de nens de 6-18 mesos d’edat
amb una 1ª CF simple

704 casos (188: 6-12 mesos; 516: 12-18 mesos) durant el
període 1995-2006

PL realitzada al 70% de 6-12 mesos i 25% de 12-18 mesos

3.8% amb pleocitosi o cultiu LCR positiu (contaminació)

Cap cas de meningoencefalitis (CI97.5% → 0 - 0.005%)


95 nens amb un primer episodi de status epilepticus
associat amb febre
• 12% → meningitis bacteriana
• 8% → infecció vírica SNC
• 22% → anomalia neurològica premòrbida + febre
• 59% → “crisi febril prolongada”

→ PL a tot nen amb status epilepticus + febre


PRONÒSTIC

Recurrència de CF: 30-40%

10% → 3 o més CF
• Història familiar de CF
• 1ª CF < 18 mesos
• ↓ temperatura màxima (< o > 40ºC)
• ↓ durada de la febre (< o > 1 hora)

Morbimortalitat inexistent per les CF simples

Risc variable d’epilèpsia


Tractament d’emergència
La majoria de CF cedeixen en pocs minuts sense
tractament

El tractament antitèrmic és ineficaç (Meremikwa et al., 2002)

Indicació individualitzada del tractament d’emergència
basat en l’administració de benzodiazepines
• ENDOVENOSES al medi hospitalari
• TRANSMUCOSES al medi extrahospitalari


Tractament de manteniment

El tractament continu amb fenobarbital o valproat redueix
de forma significativa el risc de recurrència de les CF (Herranz
et al., 1984; Mamelle et al., 1984)

El tractament intermitent amb benzodiazepines durant els
episodis febrils redueix també el risc de recurrència (Knudsen
1985; Rosman et al., 1993)

No indicat al nen amb convulsions febrils simples
• “On the basis of the risks and benefits of the effective therapies,
neither continuous nor intermittent antiepileptic therapy is
recommended for children with one or more simple febrile seizures”
(AAP, 2008)

• “The best treatment for children with a first febrile seizure is education
and reassurance of their parents” (Camfield & Camfield, 1993)

Estudi poblacional prospectiu en 398 nens amb CF d’entre 14676
nens inclosos al Child Health and Education Study

S’exclouen 16 nens amb anomalies neurològiques premòrbides

A l’avaluació als 10 anys d’edat no s’observen diferències en
mesures d'intel—ligència, rendiment escolar i conducta entre:
• Nens amb i sense CF
• CF simples i complexes
• CF única i CF múltiples


Farwell et al., N Engl J Med 1990
Avaluació psicomètrica a 217 nens de entre 8 i 36 mesos d’edat
amb CF randomitzats a fenobarbital (4-5 mg/kg/dia) o placebo

No diferències a la proporció de nens lliures de crisis

CI al grup “fenobarbital”:
• Als 2 anys d’iniciat el tractament: -7.03 (CI95% -11.52,-2.5)
• Als 6 mesos de retirat el tractament: -5.2 (CI95% -10.5, 0.04)

El tractament amb fenobarbital compromet el funcionament
cognitiu dels nens tractats per CF i a més:
• Aquest efecte no es veu compensat per un benefici en la
prevenció de les crisis
• L’efecte deleteri s'estén més enllà del període durant el que
s’administra (Sulzbacher et al., 1999)


Avaluació del nen amb sospita
d’una primera crisi epilèptica


EPIDEMIOLOGIA
50 – 70/100.000/any

Màxima incidència al lactant (130) i > 65 anys (110)

Incidència acumulada als 15 anys ~ 1%

Incidència acumulada de presentar una crisi epilèptica
al llarg de la vida ~ 5%
• 10% si s’inclouen les crisis agudes simptomàtiques

Distribució etiològica depenent de l’edat

Primera crisi epilèptica al nen

1. És una crisi epilèptica ?

2. És realment la primera crisi ?

3. Què ha provocat la crisi ?

4. Quines exploracions complementàries estan indicades ?

5. Quin és el risc de recurrència ?

6. Necessita cap tractament ?


1.- És una crisi epilèptica?
El diagnòstic d’una 1ª crisi es basa fonamentalment en la
informació recollida durant l’anamnesi: ‘Abans, Durant i
Després’

El síncope convulsiu és una causa més freqüent de
convulsions que les crisis epilèptiques (Hindley et al. Arch Dis Child 2006)

Una anamnesi inadequada és la primera causa d’un
diagnòstic erroni (Smith et al. QJM 1999)

Fins un 30% dels nens tractats amb FAEs no presenten
epilèpsia (Uldall et al. Arch Dis Child 2006)

Limitada sensibilitat i especificitat de l’EEG


2.- És realment la primera crisi ?

≈ 1/4 dels nens amb una ‘1ª crisi epilèptica’ tenen història
prèvia de crisis (CPC, absències, mioclòniques)

Pot determinar la necessitat de més exploracions
complementàries

Diferent pronòstic de recurrència entre una primera i una
segona crisi

Pot determinar la necessitat de tractament antiepilèptic


3.- Què ha provocat la crisi ?

1. Crisi provocada (‘aguda simptomàtica’)→ existeix un
precipitant agut de la crisi que hem d’identificar i, en
cas necessari, tractar


INFECCIONS, que poden no estar localitzades al SNC (p.ex. ‘convulsions
associades a gastroenteritis’)
FÀRMACS: teofil—lina, beta-lactàmics, antidepressius tricíclics,
ciclosporina, tacrolimus, busulfan
TÒXICS: alcohol, cocaïna, amfetamines (NO CANNABIS)
INCOMPLIMENT del tractament antiepilèptic a nens amb epilèpsia
TRASTORN METABÒLIC AGUT: hipoglucèmia, hiponatrèmia,
hipocalcèmia, hipomagnesèmia
ERROR CONGÈNIT DEL METABOLISME (descompensacions)
HIPÒXIA: intoxicació por CO, ofegament, etc…
TRAUMATISME CRANIAL
ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL
Altres: encefalopatia hipertensiva-leucoencefalopatia posterior reversible,
malalties sistèmiques (LES), encefalopatia hepàtica o urèmica



1. Crisi provocada (‘aguda simptomàtica’)→ existeix un
precipitant agut de la crisi que hem d’identificar i, en
cas necessari, tractar

2. Crisi no provocada
a) ‘Idiopàtica’ – ‘criptogènica’
b) ‘Remota simptomàtica’, associada a patologia
preexistent del SNC (antecedent llunyà de TCE,
encefalitis o AVC, exploració NRL anormal, etc…)


Crisis epilèptiques i tumors cerebrals
Possibilitat de que una primera crisi tingui un origen tumoral està
sobrevalorada (1-3%)
Tumors supratentorials

Crisis epilèptiques i TCE
Les crisis posttraumàtiques precoces (primera setmana post-TCE)
aïllades no solen associar-se a una complicació neuroquirúrgica.
La majoria són focals, sense traduir necessàriament una lesió
estructural.
80% durant les primeres 24 hores del TCE, especialment durant la 1ª
hora (crisis immediates o per impacte).
Es recomana l’administració profilàctica de fenitoïna durant la primera
setmana després d’un TCE greu per reduir el risc de crisis precoces que
podrien contribuir a augmentar la lesió cerebral.


http://www.nice.org.uk/Guidance/CG20

4.- Quines exploracions complementàries estan indicades ?
ELECTROENCEFALOGRAMA
Única exploració obligada en l’avaluació del nen amb una 1ª crisi
• Tipus de crisi

• Síndrome epilèptica

• Pronòstic

Sensibilitat i especificitat insuficients per descartar o establir el
diagnòstic d’una crisi epilèptica
• Només 30-40% dels pacients amb una primera crisi mostren
anomalies epileptiformes a l’EEG de rutina (fins un 60% si es
realitza durant les primeres 24 hores) (King et al. 1998)
• > 5% dels nens de la població general mostren anomalies
epileptiformes (Borusiak et al. 2010)


10-20

Registre de com a mínim 30 minuts lliures d’artefactes

Maniobres d’activació
• Hiperpnea durant 3 minuts
• ELI
• Son – privació de son, amb registre de com a mínim 40 minuts de son
que inclogui estadi II i III


NEUROIMATGE

La RM cerebral és la tècnica d’elecció

Indicat a tot nen en qui no se sospita una causa ‘idiopàtica’
• Edat < 1 any
• Coexistència d’afectació motora/cognitiva
• Exploració neurològica anormal
• Crisi focal o anomalia EEG no corresponent a alguna de les epilèpsies
focals benignes o a una EGI

Limitar la utilització de la TC cranial a aquella situació d’urgència
que pugui condicionar una actitud terapèutica urgent o en cas de
no disponibilitat de RM cerebral


NEUROIMATGE

1/3 dels nens amb una 1ª crisi mostren anomalies a la
neuroimatge però en <2% aquestes anomalies condicionen una
actitud terapèutica urgent

A aquests darrers, l’exploració física o
el tipus de crisi obliguen ja a descartar
una causa simptomàtica


ANÀLISI DE SANG

Rendiment molt baix al pacient de > 6 mesos d’edat
amb bona recuperació de l’estat neurològic basal per
el que no ha de realitzar-se de rutina

Considerar-lo a:
• < 6 mesos (HipoNa+) (Farrar, 1995)

• Trastorn persistent de l’estat neurològic
• Història compatible amb trastorn electrolític-metabòlic (vòmits,
diarrea, deshidratació, etc…)


ESTUDI DEL LCR

Rendiment molt baix al pacient de > 6 mesos d’edat
amb bona recuperació de l’estat neurològic basal per
el que no ha de realitzar-se de rutina

Considerar-lo a:
• Trastorn persistent de l’estat neurològic
• Sospita de meningoencefalitis
• Status epilepticus associat amb febre



Atenció a la comorbiditat que pugui estar ja
present en el moment de la 1ª crisi epilèptica

• Attention
• Behavior
• Cognition
• Disability, Depression, Drugs
• Expectations


5.- Quin és el risc de recurrència?

Impossible d’establir amb certesa a un pacient particular

Risc global al voltant d’un 50%

> 50% dels que recorreran ho fan durant els primers 6
mesos i > 90% durant els primers 2 anys

Etiologia i EEG com principals factors pronòstics


5.- Quin és el risc de recurrència?

< 20% > 80%

Crisi generalitzada Crisi focal
EEG normal EEG anormal
Exploració normal Exploració anormal
Causa simptomàtica

AF epilèpsia
AP crisis febrils
Status epilepticus
Fenomen de Todd
Crisi nocturna


Situacions especials

Status epilepticus
• 10-12% de nens amb una primera crisi
• SE idiopàtic → No augmenta el risc d’una recurrència
però si de que aquesta sigui prolongada (Shinnar et al. 2001)

> 1 crisi en < 24 hores
• La definició de 1ª crisi de la ILAE inclou a aquells
nens que es presenten amb > 1 crisi en < 24 hores
(International League Against Epilepsy, 1993)


> 1 crisi en < 24 hores

Resultats controvertits respecte al risc de recurrència
als nens que es presenten amb > 1 crisi no provocada
en < 24 hores

• NY (n=407): mateix risc de recurrència que a aquells
amb una crisi única als 10 anys de seguiment (Shinnar et al.,
2000)

• Nova Scotia (n=490): els 70 pacients amb 2 crisis en <
24 hores tenen les mateixes taxes de recurrència (80 vs.
81%), remissió prolongada (59% vs. 56%) i epilèpsia
refractària (7% vs. 8%) que aquells amb 2 crisis en dies
diferents, als 7 anys de seguiment (Camfield & Camfield, 2000)

6.- Necessita cap tractament?
“The tendency of the disease is to self perpetuation; each
attack facilitates the occurrence of another, by increasing the
instability of the nerve elements” (Gowers, 1881)
Les crisis determinen lesió cerebral i afavoreixen l’aparició de
l’epilèpsia (Meldrum, 1978)

> 50% dels pacients tractats amb FAEs refereixen algun efecte
advers del tractament
Retirada del 1er FAE a un 10-30% dels pacients amb epilèpsia per
intolerància
El tractament no sembla modificar la història natural de la
malaltia

Estudi multicèntric randomitzat → inici del tractament
“immediat” (n=280) versus “diferit” (n=267) a pacients > 1
mes d’edat

L’inici immediat del tractament:
• Augmenta el temps fins la 1ª (OR 1.4, 95%CI 1.2-1.7) i 2ª (OR 1.3,
95%CI 1.1-1.6) recurrències
• Redueix el temps per assolir una remissió de 2 anys
• No s’associa a un augment de la remissió als 5 anys de la
randomització (76% vs. 77%)
• No diferències en mesures de QOL


‘ treatment with AED is not indicated for the prevention of the
development of epilepsy (level B) ’

‘ treatment with AED may be considered in circumstances
where the benefits of reducing the risk of a second seizure
outweigh the risks of pharmacologic and psychosocial side
effects (level B) ’


Consideracions diagnòstiques i
terapèutiques a

l' Status Epilepticus al nen


STATUS EPILEPTICUS

Definició clàssica
• Crisi única de durada > 30 minuts o successió de crisis
durant un període de 30 minuts sense recuperació
interictal del nivell de consciència
• Estudis epidemiològics i pronòstics

Definició operativa
• Crisi única de durada > 5 minuts o successió de crisis
sense recuperació interictal del nivell de consciència
• Estudis sobre tractament


Estudi poblacional prospectiu de 407 nens amb una
primera crisi epilèptica no provocada
• La major part de crisis epilèptiques cedeixen en < 5 minuts
sense tractament
• Quan una crisi dura més de 5-10 minuts és probable que no
cedeixi sola i evolucioni a status epilepticus (> 30 min)
• 12% dels nens amb una 1ª crisis → > 30 minuts

• 182 nens: > 1 crisis → correlació entre la durada de la 1ª i
2ª crisis (r=0.4; p<0.0001)


Status epilepticus: Epidemiologia

10-12% dels nens amb una primera crisi epilèptica i fins un
20% dels nens en algun moment de la seva evolució

Precoç en el curs de la malaltia → una elevada proporció de
nens no tindran història personal de crisis

Incidència i distribució etiològica edat-depenents

El SE febril succeeix en el 5% dels nens amb CF però és la
causa més freqüent de SE al nen


Mortalitat a curt termini: 2-5%
• SE febril i idiopàtic: 0-2%
• SE agut simptomàtic: 15%

Morbilitat: ≈15%
• SE febril i idiopàtic: < 10%
• SE agut simptomàtic: > 20%

Epilèpsia (en el cas de que el SE sigui la 1ª crisi)
• SE idiopàtic = crisi breu ???
• SE agut simptomàtic: > 50%


Hipoglucèmia → SG
Hipocalcèmia → GluCa
Hipomagnesèmia → MgSO4
Hiponatrèmia → ClNa
< 2 anys i causa desconeguda → Piridoxina IV
Febre → PL + ATB


Tractament farmacològic
Quan?

S’accepta que ha d’iniciar-se als 5 minuts
• Una crisi que dura més de 5 minuts té un elevat risc
d’evolucionar a SE

• L’eficàcia del tractament disminueix a mesura que es
prolonga la durada de la crisi

• No esperar a arribar al medi hospitalari


Tractament farmacològic
Com?

BENZODIAZEPINES

Medi hospitalari → via ENDOVENOSA
Medi prehospitalari → via TRANSMUCOSA o EV

Eficàcia demostrada per la majoria de FAEs però cap
protocol es demostra superior a un altre → utilització
de guies locals


Tractament al medi extrahospitalari

L’inici del tractament al medi extrahospitalari:
• Redueix la durada de les crisis
• Facilita el control de les crisis en arribar a UCIES

Risc de SE > 60 minuts als no tractats (OR 2.4, 95%CI 1.2-4.5)

Indicació individualitzada de BZD transmucoses
• > 5 minuts
• Abans a nens amb:
història personal de crisis prolongades
menor capacitat homeostàtica


205 adults amb CSE (5 minuts) d’inici a la comunitat
Estudi randomitzat doble cec LZP vs. DZP vs. placebo
ENDOVENOSOS
Clara eficàcia de les BZD (59% vs. 41% vs. 21%)

LZP millor que DZP?? (OR 1.9, 95%CI 0.8-4.4)

Màxim risc de depressió respiratòria al grup placebo (10.6% vs.
10.3%. vs. 22.5%)


BENZODIAZEPINES TRANSMUCOSES

MEDI EXTRAHOSPITALARI (personal sanitari & cuidadors)

Medi hospitalari només en cas d’impossibilitat d’accés
venós

Objectiu → inici precoç del tractament

Opcions
• Diazepam rectal
• Midazolam intranasal - Midazolam bucal

0.3 - 0.5 mg/kg


Diazepam rectal (Stesolid®)

Cànules de 5 o 10 mg

Únic tractament amb BZD transmucoses
comercialitzat a Espanya

Inconvenients
• No permet individualitzar dosi
• Socialment poc acceptable
• Menys eficaç que altres BZD administrades per altres
vies?


Midazolam bucal

Presentació parenteral o fórmula magistral
(Epistatus® 1 cc = 10 mg)

Avantatges
• Permet dosificar en funció del pes
• Socialment més acceptable
• Més fàcil d’administrar que el diazepam rectal o el
midazolam intranasal

No comercialitzat a Espanya (Buccolam® 2.5 / 5 / 7.5 / 10
mg)


RCT multicèntric als serveis d'Urgències
MDZ bucal vs. DZP rectal (ambdós a una dosi de ≈ 0.5 mg/kg)

219 episodis a 177 nens
Control de la crisi als 10 minuts, sense depressió respiratòria,
i sense recurrència a l’hora següent
Tractament segur, amb una incidència de depressió
respiratòria del 5.5% (igual als 2 grups)
Midazolam bucal més eficaç que diazepam rectal (56% vs
27%; CI 95% per la diferència de 16-41)


Tractament al medi hospitalari

La majoria de crisis cediran abans de que el nen arribi a
Urgències = quan un nen hi arriba convulsionant → iniciar
el tractament com si es tractés d’un SE

VIA ENDOVENOSA

“Comptar” les BZD administrades a la comunitat


Retard mig per iniciar el tractament al grup de LZP EV →
3 minuts

LZP EV més eficaç que DZP rectal (OR 3.7, 95%CI 1.7-7.9)

L’administració de >2 dosis de BZD s’associa a un
augment del risc de depressió respiratòria (OR 2.9, 95%CI 1.4-
6.1)


ABC • Hipoglucèmia? → SG
Monitorització (FC, FR, TA, SatHb) • Hipocalcèmia? → GluCa
Oxigenoteràpia • Hipomagnesèmia? → MgSO4
Via perifèrica • Hiponatrèmia? → ClNa
Mostra de sang per glucosa, EAB, electròlits, i nivells FAE • Febre? → PL + ATB
Anamnesi i estudi etiològic, sense posposar el tractament en espera de la • < 2 anys sense causa aparent del
pràctica d’exploracions complementàries SE? → PIRIDOXINA

Midazolam IV (d’elecció) o:
5 min • Midazolam bucal/intranasal
• Diazepam rectal

Midazolam IV (d’elecció) o:
10 min • Midazolam bucal/intranasal
• Diazepam rectal

15 min Valproat
Levetiracetam IV *
* Hepatopatia
25 min Fenitoïna Arítmies
Pacients polimedicats

TRASLLAT A UCI Pot considerar-se
Fenobarbital
l’administració de

Intubació (atropina, sedant, rocuroni) • Evitar relaxants musculars després de
1. Propofol en infusió contínua (d’elecció) la intubació en absència de control EEG
45-60 min 2. Pentobarbital en infusió contínua en • Suport inotrop – vasoactiu?
cas de no resposta a propofol • Tractament agressiu de les
EEG urgent complicacions

SUMARI
Les convulsions febrils són el fenomen convulsiu més freqüent al nen
Els nens amb convulsions febrils no requereixen habitualment cap
exploració complementària ni tractament antiepilèptic
L’anamnesi es insubstituïble en l’avaluació del nen amb sospita d’una
1ª crisi epilèptica
L’EEG és la única exploració obligada en l’avaluació del nen amb
sospita de 1ª crisi epilèptica
Habitualment no es requereix tractament antiepilèptic seguint a una
1ª crisi epilèptica
Indicació individualitzada del tractament d’emergència → limitar-lo a
nens amb crisis convulsives de durada superior a 5 minuts
Considerar utilització preferent de MDZ bucal?


Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Destacado

Destacado (20)

Similar a Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica

Similar a Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica (20)

Más de Pediatriadeponent

Más de Pediatriadeponent (20)

Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica