1. Estreñimiento
Neus Pociello
Servicio de Pediatría. Unidad Gastroenterología
HUAV
27/1/2010

2. Índice
Introducción
Etiología
Clínica
Diagnóstico
● Clínico
● Exploraciones complementarias
Tratamiento
Casos clínicos
Causas de fracaso terapéutico
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3. Introducción
Epidemiología
● 3% consultas de atención primaria
● 25% consultas de gastroenterología pediátrica
Definición
● Retraso o dificultad para la defecación >2semanas
● Eliminando deposiciones duras o incompletas
● Dolor con la deposición
neonato 4/día
Lactante 3/semana
Niño 2/semana
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4. Fisiopatología
Ondas de contracción lentas
● Abrazo y propulsión del bolo
● Colon izquierdo: retropulsivas
● Colon derecho: anteropulsivas y retropulsivas
Ondas de contracción de masa
● Al despertarse y tras las comidas
● Contracción potente
● Transporte del bolo en dirección oroanal
● Sensación de defecación
Colon
● Mantener flora bacteriana
● Reabsorbe agua
● Regula tránsito
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5. Fisiopatología
Colon
● Colon derecho:
reabsorbe agua
● Transverso: asegura el
transporte del bolo
● Colon izquierdo: almacena
bolo
estreñimiento
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6. Fisiopatología
EI: RAI
80% tono
Miógeno: Innato
Ausente Hirsprung
EE: RAE
Estriado:voluntario
Impulsos S2-S4
Adquirido
Poder de adaptación a GRAN volumen
Angulación
anorrectal: ms
elevadores
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7. Relajación
RAI
Deseo
Distensión
defecatorio
Contracción del
RAE
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8. Fisiopatología
Dolor
Contracción
voluntaria RAE
Distensión
Alteración
deseo
Encopresis
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9. Etiología
95% FUNCIONAL
● Factores constitucionales (dolicosigma)
● Hereditarios (tránsitos lentos)
● Psicológicos
● DOLOR
● DIETÉTICOS
• Poco líquido
• Rica en proteína e hidratos de carbono
• Baja en fibra
5% Orgánica
● NRL
● Met
● Endocrino
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10. Etiología
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11. Clínica
Disminución número heces
Dolor con la deposición
Sangre con la deposición
Diarrea por rebosamiento (encopresi)
DAR
Enuresis o ITUs de repetición
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12. Diagnóstico: ANAMNESIS
Antecedentes:
● Familiares (Hirsprung)
● IQ
● Régimen de vida: alimentación, cole todo el día
● Fármacos
Síntomas:
● Inicio: meconio, cambio de lactancia, retirada pañal
● Circunstancias desencadenantes
Aspecto heces
● Acintadas: estenosis/Grandes: retención
● Sangre fresca
Síntomas acompañantes: vómitos, DAR, tr.
Miccional, abombamiento abdominal...
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13. Diagnóstico: EXPLORACIÓN FÍSICA
Estado nutricional. Alteración ORGANICIDAD
E. Abdominal: abombado, fecalomas
Región sacra/glúteo: fístulas, alt. Raquis
Exploración anal
● Posición
● Distancia ano/vagina >0.34cm, ano/escroto>0.46cm
● Fisuras
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14. Diagnóstico: EXPLORACIÓN FÍSICA
Exploración anal
● Tacto:
• Diámetro
• Tono esfínter
• Fecalomas
• Si despeño:
Hirsprung.
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15. Diagnóstico: EXPLORACIÓN FÍSICA
Lo + FRECUENTE
● Buen estado nutricional
● No abombamiento abdominal
● Estreñimiento tras un tiempo de tránsito NORMAL
Estreñimiento funcional
Buscar causas iatrogénicas: dieta, fármacos
Descartar ITU
No precisa otros estudios
● Analítica: hemograma, ionograma, glucemia, TSH,
T4, AC ATG
● Rx abdomen: valorar fecalomas y alteración columna
lumbosacra
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16. Diagnóstico:
Si sospechamos causa
orgánica
● Analítica: hemograma,
ionograma, glucemia, TSH,
T4, AC ATG
● Rx abdomen: valorar
fecalomas y alteración
columna lumbosacra
● Enema: si no hay reflejo
anal. Valorar estenosis y
dolicosigma. Solo si
sospecha organicidad
● Manometría: solo si
sospecha de hirsprung
● Biopsia con tinción de
ACHE: si sospecha
Hirsprung
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17. Tratamiento
Estreñimiento ocasional
● Dietético: líquidos y fibra
● Tratamiento del factor desencadenante: FISURA
• Baños de asiento
• Cicatrizante: blastoestimulina ® cada 12 horas
• Crema con corticoides: cohortan rectal ®
● Laxante osmótico o lubricante: Duphalac ®, Hodernal ®,
Movicol®
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18. Tratamiento
Estreñimiento crónico
1. Entrevista
• Qué es el estreñimiento,
tratamiento y objetivos
• Desdramatizar. Proceso largo
“carrera de larga distancia”
• Corregir errores: DIETA
– 1º mucho líquido
– 2º Fibra. Una vez
desimpactado
• Reaprender defecación
– Horas fijas, tras comidas
– Evitar baños hostiles
• Responsabilizar al niño
• Premiar tras deposición
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19. Tratamiento
Estreñimiento crónico
2. Obtener un recto vacío
(DESIMPACTAR)
● Enemas de fosfatos
hipertónicos/fisioenemas
• Desuso. Pánico a la medicación
rectal. Fisuras
• Dosis: 3-5ml/Kg cada 12 horas.
Hasta 5 enemas
• No >5 por: alteraciones
hidroelectrolíticas
• Enemas casen® 60-120
• Fisioenemas
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20. Tratamiento
MOVICOL pediátrico ® (macrogol)
● Por boca. Muy efectivo
● Sabor neutro
● Ficha técnica a partir 5 años.
• Dia 1: 2 sobres cada 12 horas
• Dia 2: 3 sobres cada 12 horas
• Dia 3: 4 sobres cada 12 horas
• Dia 4: 5 sobres cada 12 horas
• Dia 5: 6 sobres cada 12 horas
• Dia 6: 6 sobres cada 12 horas
• Dia 7: 7 sobres cada 12 horas
● 1 sobre ¼ de vaso de agua/zumo
● Fin de semana
● Si no se desimpacta: HOSPITAL
Anestesia
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21. Tratamiento
Estreñimiento crónico
3. Tratamiento a largo plazo
● Objetivo
• 1 deposición/día o 1 cada 2 días
• No fugas de heces
• No dolor
● Medios
• Medidas higiénico-dietéticas
• LAXANTE
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22. Tratamientos
Dieta
● Líquidos
● Fibra
• 4-6 años: 9-11 gr/día
• 7-11 años: 12-15 gr/día
• >11 años: 16-19 gr/día
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24. Tratamiento
Laxantes
● En función: edad, peso y gravedad estreñimiento
● Ajustar dosis
● MÍNIMO de 3 MESES
● Posteriormente reducir dosis hasta retirar
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25. Tratamiento
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26. MOVICOL pediátrico. Pauta inicio:
● De 2 a 6 años: 1 sobre cada 24 horas
● De 7 a 11 años: 1 sobre cada 12 horas
• Se puede aumentar o disminuir según respuesta
• Sabor neutro
• ¼ de vaso de agua o zumo
Movicol
● >12 años: 1 sobre cada 12/24 horas según respuesta
● Sabor naranja
● ¼ de vaso de agua
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27. Tratamiento
Biofeedback
● Estreñimiento crónico funcional
● SIN respuesta a tratamiento convencional
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28. Casos clínics
Pacient de 4 anys que es portat a la vostra
consulta per estrenyiment
● Anamnesis:
• Desde cuándo?: Desde retirada pañal
• Que ritmo desposicional tiene: 1 cada 4-5 días
• Como són las heces: Muy grandes
• Presencia de sangre: Algunas veces, roja
• Dolor con la deposición Si
• Meconio Primeras 24 horas
• Algun tratamiento? Mucha fibra
● Exploración física:
• Abdomen Fecalomas
• Tacto rectal Ampolla llena + fisuras
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29. Estudios?
● Analítica NORMAL
Tratamiento
● 1- Sentarse todos los días en WC en el que tiene
que tocar suelo
● 2- Cortis para fisura
● 3- Desimpactación: movicol
• Día 1: 2 sobres cada 12
• Dia 2: 4 sobres cada 12
• Dia 3: 6 sobres cada 12
● 4- Dosis de mantenimiento: Movicol 1 sobre cada
12/24 horas según respuesta durante 3 meses.
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30. Casos clínicos 2
MC: lactante de 4 meses traído a vuestra
consulta por estreñimiento
Anamnesis:
● Desde cuando: desde el mes de vida
● Cúantas deposiciones: 1 cada 48 horas tras
supositorio de glicerina
● Como són: amarillas, bolitas.
● Sangre?: NO
● Meconio: las primeras 24 horas.
● Qué come? Lactancia artificial desde el mes de vida
Exploración física
● Abdominal normal
● Tacto rectal: no fisuras. Heces en ampolla
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31. Exploraciones complementarias
● Analítica (?)
Tratamiento
● Valorar iniciar fruta
● Eupectina
● No supositorio a menos que más de 4 días sin
deposiciones
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32. Caso clínico
MC: lactante de 4 meses traído por
estreñimiento
Anamnesis
● Desde cuando: desde que nació
● Ritmo deposicional: cada 4-5 días tras estimulación
con termómetro
● Como son las heces: acintadas, sin sangre
● Meconio: le costó 48 horas. Tuvieron que
estimularlo
● Qué come? Lactancia materna exclusiva
Exploración física:
● Abdomen: levemente distendido.
● Tacto: ampolla vacía
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33. Estudios:
● Analítica
● Remitir a CCEE de gastro por alta probabilidad E.
Hirsprung.
En CCEE
● Enema opaco: hirsprung.
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34. Caso clínico 4
MC: Paciente de 10 años traído a vuestra
consulta porque mancha el calzoncillo todos los
días
Anamnesis:
● Desde cuando: desde separación padres
● Como hace las heces: arenilla
● Cada cuándo hace heces duras: cada 15 días
● Cómo son cuándo son duras: ENORMES
● Se sienta al WC: no nunca
Exploración física
● Abdomen: FECALOMAS +++
● Tacto rectal: ampolla llena y arenilla en calzoncillo
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35. Estudios:
● Analítica: normal
Tratamiento
● 1- Hábito
● 2- Dieta
● 3- Desimpactación
• Movicol 4 cada 12 horas/6 cada 12 horas/8 cada 12 horas
● 4- Mantenimiento
• Movicol cada 12 horas
• Si más de 4 días sin deposición reiniciar desimpactación
● 5- Valorar visita psicologia
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36. Consejos
Entrenamiento del hábito NO útil en < 2 años
Primero DESIMPACTACIÓN
Hábito en niño mayor
● Sentarse 2 veces día tras comida
● No más de 10 minutos
● Pies en suelo o cajón
● PREMIOS
● En baño de CASA
PACIENCIA, PACIENCIA, PACIENCIA
No existe dependencia de laxantes en
pediatría
Si no recupera tono muscular fibra ineficaz
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37. Bibliografia
Pauta de estreñimiento de AEP
Estreñimiento. Sociedad Española de
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición
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