L'abús a l'edat pediàtrica, les seves conseqüències sobre el desenvolupament emocional i les seves manifestacions a nivell de trastorn mental. Conseqüencies psicopatològiques i implicacions assistencials.

1. Abuso sexual, maltrato y negligencia en la infancia:
consecuencias psicopatológicas e
implicaciones asistenciales
Col·legi Oficial de Metges de Lleida
3 de marzo de 2016
Mark Dangerfield
Psicólogo clínico y Psicoterapeuta
Hospital de Día de Badalona de la Fundación Vidal y Barraquer (Barcelona)
Profesor del InsLtuto Universitario de Salud Mental (Universidad Ramón Llull)
mark@markdangerfield.com

2. Índice
• Hospital de Día
• Viñeta clínica: caso Laura
• Datos sobre las adversidades en la infancia.
• Consecuencias psicopatológicas de la violencia y negligencia
intrafamiliar en la infancia y la adolescencia.
• Implicaciones asistenciales: Algunas ideas sobre la exploración

3. Hospital de Día
• Red pública de Salud Mental (InsLtut Català de la
Salut - ICS).
• Adolescentes entre 12 – 18 años y sus familias.
• Ingreso a Lempo parcial, de lunes a viernes de 9 a
17h.

4. Hospital de Día
• Descompensaciones psicóLcas
• Intentos de suicidio
• Trastornos de conducta graves
• Trastornos de ansiedad y depresivos graves

5. “Si la vida es esto… entonces me quiero morir”
Laura, 13 años
Caso Laura

6. Caso Laura
• Historia de abuso intrafamiliar.
• Toda la familia atrapada en un someLmiento al
abusador y aliada en encubrir el abuso.
• Nunca ha estado protegida del abuso ni del maltrato
conLnuado que ha sufrido.
• Ha vivido siempre en un entorno relacional
altamente destrucLvo.

7. Caso Laura
• No hay medidas protectoras ni de ayuda real
externa, a pesar de que lleva años atendida por
servicios de salud mental.
• Ninguna posibilidad de que se reconozca y contenga
su sufrimiento, ni mucho menos elaborar nada de lo
que está viviendo.
• Ausencia de la función de tesLmonio (Mészáros,
2012): secreto familiar.

8. Caso Laura
• Laura vive aislada emocionalmente.
• Abandonada ante impactos emocionales que no
puede procesar ni elaborar.
• Procesos de pensamiento muy dañados: fuente
patogénica importante.
• Transmisión transgeneracional del trauma relacional.

9. Algunos datos para hacer más
visibles la violencia sufrida
en la infancia

10. Adversidades en la infancia y psicopatología
• Las adversidades en la infancia son experiencias extremadamente
comunes en aquellas personas que desarrollan trastornos mentales
graves (Goff, Brotman, Kindlon, Waites & Amico, 1991; Mullen, MarLn,
Anderson, Roamns & Herbison, 1993; Read & Fraser, 1998; Janssen,
Krabbendam, Bak, Hanssen, Vollebergh, de Graaf & Van Os, 2004; Read,
Van Os, Morrison & Ross, 2005; Bendall, Jackson, Hulbert & McGorry,
2008; Shevlin et al., 2008; Sorensen et al., 2010; Varese et al., 2012).
• Hay evidencia clara de que las personas que las han sufrido suelen ser
reacias a revelar sus historias de abuso y los profesionales solemos ser
reacios a explorarlas (Read, Hammersley & Rudegeair, 2007).

11. Adversidades en la infancia y psicopatología
• Una revisión de 46 estudios (n = 2604) en mujeres tanto
ingresadas como pacientes ambulatorias, muchas de las
cuales tenían psicosis, revelaron que el 48% habían sufrido
abuso sexual y otro 48% por ciento maltrato ssico durante la
infancia.
• La mayoría (69 %) habían sufrido uno u otro (o ambos).
• Las cifras correspondientes a hombres (31 estudios, n = 1536)
fueron: abuso sexual en la infancia, 28 %; maltrato ssico en la
infancia, 50 %; ya sea uno u otro (o ambos), 59% (Read, Van
Os, Morrison et al., 2005).

12. Adversidades en la infancia y psicopatología
• Estudios realizados en EEUU y el Reino Unido han
descubierto que los profesionales de salud mental
idenLficamos menos de la mitad de los casos de
abuso reportados a los invesLgadores.
• La proporción idenLficada por los clínicos varía de
48% a 0%.
(Jacobson et al, 1987; Craine et al, 1988; Mills, 1993;
Muenzenmaier et al, 1993; Wurr & Partridge, 1996; Read,
Hammersley & Rudegeair, 2007).

13. 30% de los
menores en
Europa ha
sufrido algún
Lpo de
maltrato.
44 million have experienced
physical abuse
55 million have experienced
mental abuse
18 million have experienced
sexual abuse
of all abuse goes
90%
undetected
www.euro.who.int/child-maltreatment-report
There are about 190
million children aged
under 18 in the WHO
European Region
Prevent child maltreatment
• Help families at risk
• Promote positive parenting
• Implement home visits by nurses
• Decrease alcohol dependence
• Stop corporal punishment
© WHO 09/2014
CHILD MALTREATMENT

14. 2014 Report
• La violencia contra los niños se
produce todos los días, en todas
partes, con independencia de las
circunstancias económicas y
sociales, la cultura, la religión o el
origen étnico.
• Rara vez se detecta.
• Tiene un efecto dominó sobre
toda la sociedad, así como las
futuras generaciones.

15. xxxxx
uropeanreportonpreventingchildmaltreatment
European report
on preventing
child maltreatment
World Health Organization
UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark
Tel.: +45 45 33 70 00. Fax: +45 45 33 70 01.
E-mail: contact@euro.who.int. Web site: www.euro.who.int
• La evidencia de la
relación entre el maltrato
en la infancia y el
desarrollo de trastornos
de salud mental es fuerte
e indiscuLble.
• Pocos países cuentan con
sistemas de detección y
vigilancia fiables, pero
incluso cuando lo hacen,
el 90% de maltrato
infanLl pasa
desapercibido.

16. • Los adultos que han
sufrido adversidades en
su propia infancia
Lenen un mayor riesgo
de maltratar a sus
propios hijos.
xxxxx
uropeanreportonpreventingchildmaltreatment
European report
on preventing
child maltreatment
World Health Organization
UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark
Tel.: +45 45 33 70 00. Fax: +45 45 33 70 01.
E-mail: contact@euro.who.int. Web site: www.euro.who.int

17. • “Ha llegado el momento de que se reconozca el
maltrato infanLl como un problema de salud
pública y no sólo como un problema de jusLcia
penal o social”
Zsuzsanna Jakab
Directora regional para Europa de la OMS (2013)

18. • Una historia de trauma o abuso ha sido
claramente idenLficada como un factor de
riesgo de suicidio en la adolescencia.
OMS (2014)

19. Fundamentación empírica
• Los pacientes que han sufrido abuso sexual en la
infancia o que han sido vícLmas de maltrato ssico en
la infancia, Lenen más probabilidad de
autolesionarse y de tener mayor severidad
sintomáLca global.
(Briere et al., 1997; Goff, Brotman, Kindlon, Waites y Amico,
1991; Mullen et al., 1993; Read, Agar, Barker-Collo, Davies y
Moskowitz, 2001; Rose, Peabody y StraLgeas, 1991)

20. Fundamentación empírica
• Los pacientes que han sufrido abusos presentan un
mayor número de intentos de suicidio que los
pacientes que no han sido abusados.
(Briere et al., 1997; Mullen et al., 1993; Read, 1998)

21. Fundamentación empírica
• El abuso sexual en la infancia Lene relación con un
mayor número de ingresos psiquiátricos y una menor
edad en el primer tratamiento y primer ingreso, así como
con un mayor riesgo de suicidio en el pasado y en el
presente.
• El abuso sexual sufrido en la infancia predice mejor el
riesgo de suicidio actual que el diagnósLco de trastorno
depresivo.
(Read, J., Agar, K., Barker-Collo, S., Davies, E., Moskowitz, A., 2001)

22. Fundamentación empírica
• Actualmente hay una clara evidencia de que el abuso ssico y
sexual durante la infancia está relacionado con los síntomas
de la psicosis y la esquizofrenia, parLcularmente con
alucinaciones y delirios paranoides.
(Ross, Anderson y Clark, 1994; Read y Argyle, 1999;
Read et al., 2001, 2003, 2004, 2006; Hammersley et
al., 2003; Bebbington et al., 2004; Read y Hammersley,
2006).

23. Fundamentación empírica
• Estudios recientes de población general a gran escala de
control de posibles variables mediadoras indican que la
relación es casual, con un efecto en función de la dosis.
• Por ejemplo, un estudio prospecLvo de unas cuatro mil
personas en los Países Bajos encontró que aquellos que
habían sufrido maltrato “moderado” durante la infancia eran
once veces más propensos a tener “patología nivel psicosis”
que los que no habían sido abusados de niños, mientras que
los que habían sufrido maltrato “grave” tenían 48 veces más
probabilidades (Janssen et al., 2004).

24. Fundamentación
empírica Childhood Adversities Increase the Risk of Psychosis: A Meta-analysis of
Patient-Control, Prospective- and Cross-sectional Cohort Studies
Filippo Varese ,1,2
, Feikje Smeets ,3
, Marjan Drukker3
, Ritsaert Lieverse3
, Tineke Lataster3
, Wolfgang Viechtbauer3
,
John Read5
, Jim van Os*,3,4
, and Richard P. Bentall1
1
InstituteofPsychology,HealthandSociety;UniversityofLiverpool,UK;2
SchoolofPsychologicalSciences,UniversityofManchester,UK;
3
Department of Psychiatry and Psychology, Maastricht University, The Netherlands; 4
King’s College London, King’s Health Partners,
Department of Psychosis Studies, Institute of Psychiatry, London, UK; 5
Department of Psychology, University of Auckland, New Zealand
Shared first authorship.
*To whom correspondence should be addressed; PO Box 616 (DRT10), 6200 MD Maastricht, The Netherlands; tel: þ31-43-3688683,
fax: þ31-43-3688689, e-mail: j.vanos@maastrichtuniversity.nl
Evidence suggests that adverse experiences in childhood
are associated with psychosis. To examine the association
between childhood adversity and trauma (sexual abuse,
physical abuse, emotional/psychological abuse, neglect,
parental death, and bullying) and psychosis outcome,
MEDLINE, EMBASE, PsychINFO, and Web of Science
were searched from January 1980 through November 2011.
We included prospective cohort studies, large-scale cross-
sectional studies investigating the association between
childhood adversity and psychotic symptoms or illness,
case-control studies comparing the prevalence of adverse
events between psychotic patients and controls using
dichotomous or continuous measures, and case-control
studies comparing the prevalence of psychotic symptoms
between exposed and nonexposed subjects using dichoto-
mous or continuous measures of adversity and psychosis.
The analysis included 18 case-control studies (n 5 2048
psychotic patientsand 1856nonpsychiatriccontrols),10 pro-
spective and quasi-prospective studies (n 5 41 803) and 8
population-based cross-sectional studies (n 5 35 546).
There were significant associations between adversity
and psychosis across all research designs, with an overall
effect of OR 5 2.78 (95% CI 5 2.34–3.31). The integra-
tion of the case-control studies indicated that patients
with psychosis were 2.72 times more likely to have been
exposed to childhood adversity than controls (95%
CI 5 1.90–3.88). The association between childhood ad-
versity and psychosis was also significant in population-
based cross-sectional studies (OR 5 2.99 [95%
CI 5 2.12–4.20]) as well as in prospective and quasi-
prospective studies (OR 5 2.75 [95% CI 5 2.17–3.47]).
The estimated population attributable risk was 33%
(16%–47%). These findings indicate that childhood
adversity is strongly associated with increased risk for
psychosis.
Key words: psychosis/adversity/trauma/meta-analysis/
abuse/neglect
Introduction
Adverse childhood events including trauma is a common
experience worldwide, with some estimates suggesting
that about a third of the general population may be
affected.1
Evidence suggests that its effects in adulthood
may include a range of negative social outcomes, includ-
ing higher criminality,2
a lower educational level3
and
lower general health and well-being. Adverse childhood
events have also been related to a greater risk of psychi-
atric disorder1,4,5
and, especially given its high preva-
lence, it is likely that it is an important determinant of
mental ill-health.6
A growing number of methodologically sound studies
have examined child maltreatment (eg, sexual abuse,
physical abuse, emotional/psychological abuse and ne-
glect), peer victimization (eg, bullying), and experiences
of parental loss and separation as risk factors for psycho-
sis and schizophrenia. Nevertheless, the association be-
tween adverse childhood events and psychosis has been
a topic of enduring controversy. Only narrative reviews
have so far attempted to synthesize these findings, with
inconsistent conclusions.7–9
Therefore, a systematic
quantitative synthesis of the existing data is required.
The present study presents a quantitative review and
meta-analysis of the available empirical literature, exam-
ining the magnitude and consistency of the effects of dif-
ferent, widely-examined types of adversity and trauma
observed in: (i) prospective cohort studies, (ii) large
population-based cross-sectional studies, and (iii) case-
control studies.
Schizophrenia Bulletin
doi:10.1093/schbul/sbs050
Ó The Authors 2012. Published by Oxford University Press on behalf of the Maryland Psychiatric Research Center.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc/3.0), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
1
Schizophrenia Bulletin Advance Access published March 29, 2012
byguestonMay19,2012http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/Downloadedfrom
Primer meta-análisis
llevado a cabo sobre
trabajos de
invesLgación
publicados entre 1980
y noviembre de 2011,
con la idea de
examinar la relación
entre la psicosis y las
adversidades sufridas
en la infancia.

25. Fundamentación
empírica Childhood Adversities Increase the Risk of Psychosis: A Meta-analysis of
Patient-Control, Prospective- and Cross-sectional Cohort Studies
Filippo Varese ,1,2
, Feikje Smeets ,3
, Marjan Drukker3
, Ritsaert Lieverse3
, Tineke Lataster3
, Wolfgang Viechtbauer3
,
John Read5
, Jim van Os*,3,4
, and Richard P. Bentall1
1
InstituteofPsychology,HealthandSociety;UniversityofLiverpool,UK;2
SchoolofPsychologicalSciences,UniversityofManchester,UK;
3
Department of Psychiatry and Psychology, Maastricht University, The Netherlands; 4
King’s College London, King’s Health Partners,
Department of Psychosis Studies, Institute of Psychiatry, London, UK; 5
Department of Psychology, University of Auckland, New Zealand
Shared first authorship.
*To whom correspondence should be addressed; PO Box 616 (DRT10), 6200 MD Maastricht, The Netherlands; tel: þ31-43-3688683,
fax: þ31-43-3688689, e-mail: j.vanos@maastrichtuniversity.nl
Evidence suggests that adverse experiences in childhood
are associated with psychosis. To examine the association
between childhood adversity and trauma (sexual abuse,
physical abuse, emotional/psychological abuse, neglect,
parental death, and bullying) and psychosis outcome,
MEDLINE, EMBASE, PsychINFO, and Web of Science
were searched from January 1980 through November 2011.
We included prospective cohort studies, large-scale cross-
sectional studies investigating the association between
childhood adversity and psychotic symptoms or illness,
case-control studies comparing the prevalence of adverse
events between psychotic patients and controls using
dichotomous or continuous measures, and case-control
studies comparing the prevalence of psychotic symptoms
between exposed and nonexposed subjects using dichoto-
mous or continuous measures of adversity and psychosis.
The analysis included 18 case-control studies (n 5 2048
psychotic patientsand 1856nonpsychiatriccontrols),10 pro-
spective and quasi-prospective studies (n 5 41 803) and 8
population-based cross-sectional studies (n 5 35 546).
There were significant associations between adversity
and psychosis across all research designs, with an overall
effect of OR 5 2.78 (95% CI 5 2.34–3.31). The integra-
tion of the case-control studies indicated that patients
with psychosis were 2.72 times more likely to have been
exposed to childhood adversity than controls (95%
CI 5 1.90–3.88). The association between childhood ad-
versity and psychosis was also significant in population-
based cross-sectional studies (OR 5 2.99 [95%
CI 5 2.12–4.20]) as well as in prospective and quasi-
prospective studies (OR 5 2.75 [95% CI 5 2.17–3.47]).
The estimated population attributable risk was 33%
(16%–47%). These findings indicate that childhood
adversity is strongly associated with increased risk for
psychosis.
Key words: psychosis/adversity/trauma/meta-analysis/
abuse/neglect
Introduction
Adverse childhood events including trauma is a common
experience worldwide, with some estimates suggesting
that about a third of the general population may be
affected.1
Evidence suggests that its effects in adulthood
may include a range of negative social outcomes, includ-
ing higher criminality,2
a lower educational level3
and
lower general health and well-being. Adverse childhood
events have also been related to a greater risk of psychi-
atric disorder1,4,5
and, especially given its high preva-
lence, it is likely that it is an important determinant of
mental ill-health.6
A growing number of methodologically sound studies
have examined child maltreatment (eg, sexual abuse,
physical abuse, emotional/psychological abuse and ne-
glect), peer victimization (eg, bullying), and experiences
of parental loss and separation as risk factors for psycho-
sis and schizophrenia. Nevertheless, the association be-
tween adverse childhood events and psychosis has been
a topic of enduring controversy. Only narrative reviews
have so far attempted to synthesize these findings, with
inconsistent conclusions.7–9
Therefore, a systematic
quantitative synthesis of the existing data is required.
The present study presents a quantitative review and
meta-analysis of the available empirical literature, exam-
ining the magnitude and consistency of the effects of dif-
ferent, widely-examined types of adversity and trauma
observed in: (i) prospective cohort studies, (ii) large
population-based cross-sectional studies, and (iii) case-
control studies.
Schizophrenia Bulletin
doi:10.1093/schbul/sbs050
Ó The Authors 2012. Published by Oxford University Press on behalf of the Maryland Psychiatric Research Center.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc/3.0), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
1
Schizophrenia Bulletin Advance Access published March 29, 2012
byguestonMay19,2012http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/Downloadedfrom
Abuso sexual
Maltrato ssico
M. psicológico/emocional
Negligencia parental
Muerte parental
Bullying

26. Fundamentación
empírica Childhood Adversities Increase the Risk of Psychosis: A Meta-analysis of
Patient-Control, Prospective- and Cross-sectional Cohort Studies
Filippo Varese ,1,2
, Feikje Smeets ,3
, Marjan Drukker3
, Ritsaert Lieverse3
, Tineke Lataster3
, Wolfgang Viechtbauer3
,
John Read5
, Jim van Os*,3,4
, and Richard P. Bentall1
1
InstituteofPsychology,HealthandSociety;UniversityofLiverpool,UK;2
SchoolofPsychologicalSciences,UniversityofManchester,UK;
3
Department of Psychiatry and Psychology, Maastricht University, The Netherlands; 4
King’s College London, King’s Health Partners,
Department of Psychosis Studies, Institute of Psychiatry, London, UK; 5
Department of Psychology, University of Auckland, New Zealand
Shared first authorship.
*To whom correspondence should be addressed; PO Box 616 (DRT10), 6200 MD Maastricht, The Netherlands; tel: þ31-43-3688683,
fax: þ31-43-3688689, e-mail: j.vanos@maastrichtuniversity.nl
Evidence suggests that adverse experiences in childhood
are associated with psychosis. To examine the association
between childhood adversity and trauma (sexual abuse,
physical abuse, emotional/psychological abuse, neglect,
parental death, and bullying) and psychosis outcome,
MEDLINE, EMBASE, PsychINFO, and Web of Science
were searched from January 1980 through November 2011.
We included prospective cohort studies, large-scale cross-
sectional studies investigating the association between
childhood adversity and psychotic symptoms or illness,
case-control studies comparing the prevalence of adverse
events between psychotic patients and controls using
dichotomous or continuous measures, and case-control
studies comparing the prevalence of psychotic symptoms
between exposed and nonexposed subjects using dichoto-
mous or continuous measures of adversity and psychosis.
The analysis included 18 case-control studies (n 5 2048
psychotic patientsand 1856nonpsychiatriccontrols),10 pro-
spective and quasi-prospective studies (n 5 41 803) and 8
population-based cross-sectional studies (n 5 35 546).
There were significant associations between adversity
and psychosis across all research designs, with an overall
effect of OR 5 2.78 (95% CI 5 2.34–3.31). The integra-
tion of the case-control studies indicated that patients
with psychosis were 2.72 times more likely to have been
exposed to childhood adversity than controls (95%
CI 5 1.90–3.88). The association between childhood ad-
versity and psychosis was also significant in population-
based cross-sectional studies (OR 5 2.99 [95%
CI 5 2.12–4.20]) as well as in prospective and quasi-
prospective studies (OR 5 2.75 [95% CI 5 2.17–3.47]).
The estimated population attributable risk was 33%
(16%–47%). These findings indicate that childhood
adversity is strongly associated with increased risk for
psychosis.
Key words: psychosis/adversity/trauma/meta-analysis/
abuse/neglect
Introduction
Adverse childhood events including trauma is a common
experience worldwide, with some estimates suggesting
that about a third of the general population may be
affected.1
Evidence suggests that its effects in adulthood
may include a range of negative social outcomes, includ-
ing higher criminality,2
a lower educational level3
and
lower general health and well-being. Adverse childhood
events have also been related to a greater risk of psychi-
atric disorder1,4,5
and, especially given its high preva-
lence, it is likely that it is an important determinant of
mental ill-health.6
A growing number of methodologically sound studies
have examined child maltreatment (eg, sexual abuse,
physical abuse, emotional/psychological abuse and ne-
glect), peer victimization (eg, bullying), and experiences
of parental loss and separation as risk factors for psycho-
sis and schizophrenia. Nevertheless, the association be-
tween adverse childhood events and psychosis has been
a topic of enduring controversy. Only narrative reviews
have so far attempted to synthesize these findings, with
inconsistent conclusions.7–9
Therefore, a systematic
quantitative synthesis of the existing data is required.
The present study presents a quantitative review and
meta-analysis of the available empirical literature, exam-
ining the magnitude and consistency of the effects of dif-
ferent, widely-examined types of adversity and trauma
observed in: (i) prospective cohort studies, (ii) large
population-based cross-sectional studies, and (iii) case-
control studies.
Schizophrenia Bulletin
doi:10.1093/schbul/sbs050
Ó The Authors 2012. Published by Oxford University Press on behalf of the Maryland Psychiatric Research Center.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc/3.0), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
1
Schizophrenia Bulletin Advance Access published March 29, 2012
byguestonMay19,2012http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/Downloadedfrom
Las adversidades en la
infancia aumentan el
riesgo de psicosis: el
metanálisis demuestra
que existe una relación
estadísLcamente
significaLva entre las
adversidades sufridas en
la infancia y un aumento
del riesgo de psicosis
(podemos incluir TMG).

27. Fundamentación
empírica
Significant associations between retrospectively reported
childhood adversities and adult mental disorders have been
documented in numerous epidemiological studies.1–6
Most of
these studies, however, either considered only a single childhood
adversity7,8
or a composite measure that did not allow differential
effects of multiple childhood adversities to be examined.9
Only a
few studies compared associations of childhood adversities with
different types of mental disorders or examined changes in
childhood adversities’ effects over the life course.10,11
Few studies
examined cross-national variation in exposure12,13
or effects14,15
of childhood adversities. Furthermore, lack of comparability of
measures across countries raises questions about accuracy of the
few existing cross-national comparisons.12
The present study
addresses these problems by examining the prevalence and
associations of retrospectively reported childhood adversities with
first onset of a wide variety of mental disorders across the life
course in epidemiological surveys in 21 countries in the World
Health Organization (WHO) World Mental Health (WMH)
Survey Initiative.16
Method
Sample
The WMH surveys were administered in nine countries classified
by the World Bank as high income (Belgium, France, Germany,
Israel, Italy, Japan, The Netherlands, Spain, USA), six high-middle
income (Brazil, Bulgaria, Lebanon, Mexico, Romania, South
Africa), and six low/lower-middle income (Colombia, India, Iraq,
Nigeria, People’s Republic of China, Ukraine)17
(online Table
DS1). A total of 51 945 adults (age 18 and older) participated in
these surveys. Most featured nationally representative household
samples. Two (Colombia and Mexico) were representative of
urban areas, one of selected states (Nigeria) and the remaining
four of selected metropolitan areas (Brazil, India, Japan, People’s
Republic of China). Informed consent was obtained before
administering interviews. The samples that are not nationally
representative all focus on urban areas. The institutional review
board of the organisations that coordinated the surveys approved
and monitored compliance with procedures for informed consent
and protecting participants. Weights were used to adjust samples
for differential probabilities of selection and to match the sample
with population sociodemographic distributions. The weighted
(by sample size) average response rate was 73.1% (range 45.9–
98.8). Further details about WMH survey methodology are
available elsewhere.18
Measures
Mental disorders
Mental disorders were assessed with the WHO Composite
International Diagnostic Interview (CIDI) Version 3.0,19
a fully-
structured lay-administered interview that generated diagnoses
for 20 commonly occurring mood disorders (major depressive
disorder, dysthymic disorder, bipolar I disorder, bipolar II
378
Childhood adversities and adult psychopathology
in the WHO World Mental Health Surveys
Ronald C. Kessler, Katie A. McLaughlin, Jennifer Greif Green, Michael J. Gruber, Nancy A. Sampson,
Alan M. Zaslavsky, Sergio Aguilar-Gaxiola, Ali Obaid Alhamzawi, Jordi Alonso, Matthias Angermeyer,
Corina Benjet, Evelyn Bromet, Somnath Chatterji, Giovanni de Girolamo, Koen Demyttenaere,
John Fayyad, Silvia Florescu, Gilad Gal, Oye Gureje, Josep Maria Haro, Chi-yi Hu, Elie G. Karam,
Norito Kawakami, Sing Lee, Jean-Pierre Le´ pine, Johan Ormel, Jose´ Posada-Villa, Rajesh Sagar,
Adley Tsang, T. Bedirhan U¨ stu¨ n, Svetlozar Vassilev, Maria Carmen Viana and David R. Williams
Background
Although significant associations of childhood adversities with
adult mental disorders are widely documented, most studies
focus on single childhood adversities predicting single
disorders.
Aims
To examine joint associations of 12 childhood adversities
with first onset of 20 DSM–IV disorders in World Mental
Health (WMH) Surveys in 21 countries.
Method
Nationally or regionally representative surveys of 51 945
adults assessed childhood adversities and lifetime DSM–IV
disorders with the WHO Composite International Diagnostic
Interview (CIDI).
Results
Childhood adversities were highly prevalent and interrelated.
Childhood adversities associated with maladaptive family
functioning (e.g. parental mental illness, child abuse, neglect)
were the strongest predictors of disorders. Co-occurring
childhood adversities associated with maladaptive family
functioning had significant subadditive predictive associations
and little specificity across disorders. Childhood adversities
account for 29.8% of all disorders across countries.
Conclusions
Childhood adversities have strong associations with all
classes of disorders at all life-course stages in all groups of
WMH countries. Long-term associations imply the existence
of as-yet undetermined mediators.
Declaration of interest
R.C.K. has been a consultant for GlaxoSmithKline, Kaiser
Permanente, Pfizer, Sanofi-Aventis, Shire Pharmaceuticals
and Wyeth-Ayerst; has served on advisory boards for Eli Lilly
& Company and Wyeth-Ayerst; and has had research support
for his epidemiological studies from Bristol-Myers Squibb, Eli
Lilly & Company, GlaxoSmithKline, Johnson & Johnson
Pharmaceuticals, Ortho-McNeil Pharmaceuticals, Pfizer and
Sanofi-Aventis.
The British Journal of Psychiatry (2010)
197, 378–385. doi: 10.1192/bjp.bp.110.080499
Estudio epidemiológico
de Kessler et al. (2010):
Las adversidades en la
infancia asociadas con
un funcionamiento
familiar des-adaptaLvo
son los predictores más
fuertes de trastornos
mentales en la edad
adulta.

28. Jurisprudencia
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New Zealand Accident
Compensation Appeals - ACC
Appeal Decisions
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NZACC 385
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LS v Accident Compensation Corporation [2013]
NZACC 385 (22 November 2013)
Last Updated: 5 December 2013
IN THE DISTRICT COURT
AT WELLINGTON
[2013] NZACC 385 ACR 25/12
UNDER THE ACCIDENT COMPENSATION ACT 2001
IN THE MATTER OF AN APPEAL UNDER SECTION 149 OF THE ACT
BETWEEN L S
Appellant
AND ACCIDENT COMPENSATION
CORPORATION
Respondent
Hearing: 5 November 2013
Appearances: M C Bagnall for the appellant
L M Hansen for the respondent
Judgment: 22 November 2013
RESERVED JUDGMENT OF JUDGE L G POWELL
[1] The issue in this appeal is whether the respondent's decision of 23 February 2011 was correct in
declining the appellant's claim for potential earnings entitlements on the grounds that the cause of the
appellant's incapacity, schizophrenia, was not linked to the appellant's covered sensitive injury.
[2] It is not in dispute that the appellant had a significant history of sexual abuse between the ages of 5
El juez dio la razón al
demandante,
otorgándole la
compensación
entendiendo que hay
una relación causal
entre los abusos sufridos
y la esquizofrenia que
padece, citando algunos
trabajos de Read y
colaboradores, así como
una sentencia similar de
un juez del Reino Unido.

29. Jurisprudencia
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New Zealand Accident
Compensation Appeals - ACC
Appeal Decisions
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NZACC 385
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LS v Accident Compensation Corporation [2013]
NZACC 385 (22 November 2013)
Last Updated: 5 December 2013
IN THE DISTRICT COURT
AT WELLINGTON
[2013] NZACC 385 ACR 25/12
UNDER THE ACCIDENT COMPENSATION ACT 2001
IN THE MATTER OF AN APPEAL UNDER SECTION 149 OF THE ACT
BETWEEN L S
Appellant
AND ACCIDENT COMPENSATION
CORPORATION
Respondent
Hearing: 5 November 2013
Appearances: M C Bagnall for the appellant
L M Hansen for the respondent
Judgment: 22 November 2013
RESERVED JUDGMENT OF JUDGE L G POWELL
[1] The issue in this appeal is whether the respondent's decision of 23 February 2011 was correct in
declining the appellant's claim for potential earnings entitlements on the grounds that the cause of the
appellant's incapacity, schizophrenia, was not linked to the appellant's covered sensitive injury.
[2] It is not in dispute that the appellant had a significant history of sexual abuse between the ages of 5
John Read, dijo que era
alarmante que los
primeros dos psiquiatras o
bien no sabían nada acerca
de los muchos estudios
que documentan la
relación causal entre el
abuso infanLl y la psicosis
o bien estaban tratando de
engañar al juez.

30. Adolescentes ingresados en nuestro Hospital de Día
que han sufrido adversidades en la infancia
• Valoramos adversidades en la infancia en adolescentes
ingresados y sus progenitores: abuso sexual, maltrato ssico,
maltrato psicológico, negligencia parental, muerte parental y
bullying.
• Listas de indicadores y factores de riesgo y protección
necesarios para la valoración de las situaciones de
desprotección de los niños y adolescentes.
Departament de Benestar Social i Família de la Generalitat de Catalunya, en
aplicación del arzculo 79 de la Ley 14/2010, de 27 de mayo, de los derechos y las
oportunidades en la infancia y la adolescencia.

31. Adolescentes ingresados en nuestro Hospital de Día
que han sufrido adversidades en la infancia
Mark Dangerfield - Day Hospital for
Adolescents

32. Adolescentes que han sufrido
adversidades en la infancia
Mark Dangerfield - Day Hospital for
Adolescents

33. Transmisión transgeneracional del trauma relacional:
progenitores que han sufrido adversidades en la infancia
Mark Dangerfield - Day Hospital for
Adolescents

34. Adolescents with psychoLc disorder:
childhood adversiLes
Sexual Abuse,
12%
Physical Abuse,
26%
Psychological
Abuse, 22%
Neglect, 36%
Bullying, 2% No AdversiLes,
2%

35. Adolescents with ARMS:
childhood adversiLes
Sexual Abuse,
15%
Physical
Abuse, 12%
Psychological
Abuse, 33%
Neglect, 32%
Bullying, 3%
No adversiLes,
5%

36. Adolescents with conduct disorder:
childhood adversiLes
Sexual Abuse,
8%
Physical
Abuse, 13%
Psychological
Abuse, 46%
Neglect, 33%

37. Psychopathological consequences of sexual
and physical abuse vs psychological abuse
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
PsychoLc
Disorder
Subclinical
Psychosis
Conduct
Disorder
Percentage of cases
Psychopathological consequences
Sexual and Physical A.
Psychological

38. Adolescents with suicide a{empts:
childhood adversiLes
Sexual abuse 39% Physical abuse 6% Psychol. abuse 11% Neglect 44%

39. Adolescents with suicide a{empts:
childhood adversiLes
Mark Dangerfield - Day Hospital for
Adolescents

40. Adolescentes que han sufrido abuso sexual
Mark Dangerfield - Day Hospital for
Adolescents

41. Adolescentes que han sufrido abuso sexual
0% SUICIDE ATTEMPTS
Mark Dangerfield - Day Hospital for
Adolescents

42. Adolescentes que han sufrido abuso sexual
47% SUICIDE ATTEMPS
Mark Dangerfield - Day Hospital for
Adolescents

43. TransgeneraLonal trauma in adolescents with psychosis:
parents who suffered childhood adversiLes
Mark Dangerfield - Day Hospital for
Adolescents

44. Transg. trauma in adolescents with ARMS:
parents who suffered childhood adversiLes
Mark Dangerfield - Day Hospital for
Adolescents

45. Transg. trauma in adolescents with conduct disorder:
parents who suffered childhood adversiLes
Mark Dangerfield - Day Hospital for
Adolescents

46. Transg. trauma in adolescents with suicide a{empts:
parents who suffered childhood adversiLes
Mark Dangerfield - Day Hospital for
Adolescents

47. Transg. trauma in adolescents who suffered Sexual abuse:
parents who suffered childhood adversiLes
Mark Dangerfield - Day Hospital for
Adolescents

48. Maltrato y Abusos Intrafamiliares
insuficientmente explorados
• Modelo biogenéLco en salud mental: el invento de la
“enfermedad mental”.
• Sin demasiado espacio para la vida emocional y relacional de
las personas.
• El reduccionista paradigma “biogenéLco” que domina los
servicios de salud mental e invesLgación (Bentall, 2003; Read,
Mosher y Bentall, 2004) no alienta un foco en las causas
psicosociales de los problemas en salud mental (Read,
Hammersley y Rudegeair, 2007).
48 48

49. Maltrato y Abusos Intrafamiliares
insuficientmente explorados
• También hay una mayor comprensión del papel de la
industria farmacéuLca en la promulgación de las
explicaciones fisiológicas simplistas y soluciones químicas
altamente rentables (Read, Hammersley y Rudegeair, 2007).
• CuesLones como la pobreza, el aislamiento, la discriminación,
las familias disfuncionales y la violencia fueron relegadas, en
el modelo bio-psico-social o de estrés-vulnerabilidad, a ser
meros desencadenantes o agravantes de una vulnerabilidad
que se presuponía de origen genéLco (Read, 2005).

50. Maltrato y Abusos Intrafamiliares
insuficientmente explorados
• Read, Hammersley i Rudegeair (2007) afirman que quizás
estamos empezando a recordar que los creadores del modelo
estrés-vulnerabilidad ya definieron la “vulnerabilidad
adquirida”, entendida como “a causa de la influencia de
experiencias traumáLcas, de enfermedades específicas, de las
complicaciones perinatales, de las experiencias familiares, las
interacciones de los adolescentes con los iguales, y otros
sucesos de la vida que, o bien aumentan o inhiben el
desarrollo del trastorno posterior” (Zubin y Spring, 1977).

51. Maltrato y Abusos Intrafamiliares
insuficientmente explorados
• Hace unos años el presidente de la Asociación Americana de
Psiquiatría aconsejó que “como abordamos estos temas del
Big Pharma, debemos examinar el hecho de que como
profesión, hemos permiLdo que el modelo bio-psico-social se
convierta en el modelo bio-bio-bio” (Sharfstein, 2005).

52. Maltrato y Abusos Intrafamiliares
insuficientmente explorados
• Se ha equiparado el sufrimiento emocional con
“enfermedad”, o síntoma = enfermedad = fármaco.
• Modelo unidimensional = falta de pensamiento.
• España: segundo consumidor mundial de
anLdepresivos, neurolépLcos y hipnosedantes.
52 52

53. Maltrato y Abusos Intrafamiliares
insuficientmente explorados
• Parece que hay una creciente conciencia de hasta qué punto
el péndulo había oscilado lejos de una integración genuina
entre lo biológico y lo psicosocial (Read, Hammersley y
Rudegeair, 2007).
• La comprensión de que las diferencias cerebrales,
generalmente citadas como evidencia de los fenómenos
biológicos, pueden ser causadas por eventos adversos
especialmente durante la infancia (Read, Perry, Moskowitz et
al., 2001), ha ayudado a este proceso (Read, Hammersley y
Rudegeair, 2007).

54. Maltrato y Abusos Intrafamiliares
insuficientmente explorados
• Una revisión (Read et al., 2006) encontró que el público en 16
países cree que factores psicosociales como maltrato infanLl,
pérdida, pobreza y familias problemáLcas juegan un papel
más importante en la causa de los problemas de salud mental
que la genéLca, la disfunción cerebral o el desequilibrio
químico.
• Esto también resulta cierto para los pacientes y sus familiares
(Read y Haslam, 2004).
• Pero no tanto para los profesionales de salud mental con
fuertes creencias causales biogenéLcas. 54 54

55. Maltrato y Abusos Intrafamiliares
insuficientmente explorados
• Esta creencia pública en causas psicosociales ha demostrado su
resistencia a los esfuerzos, apoyados con entusiasmo por la
industria farmacéuLca, para persuadir al público a adoptar una
comprensión más biológica de la angusLa humana (Read,
Hammersley y Rudegeair, 2007).
• Debemos tener en cuenta que el enfoque de la educación pública
de que la “enfermedad mental es una enfermedad como cualquier
otra”, desLnado a reducir el esLgma, en realidad aumenta el
miedo, el prejuicio y el deseo de distanciarse (Walker y Read, 2002;
Read y Haslam, 2004; Dietrich, Matschinger y Angermeyer, 2006;
Read et al., 2006).
55 55

56. Maltrato y Abusos Intrafamiliares
insuficientmente explorados
• Un estudio de lo que usuarios de los servicios de salud mental
pensaban sobre ser preguntados acerca del abuso en la
infancia encontró que, aunque la mayoría (64%) había tenido
alguna experiencia de maltrato de cualquier Lpo, el 78% no
había sido preguntado sobre ello en la valoración inicial.
(Lothian y Read, 2002)
• Por otra parte, el 69% de los parLcipantes maltratados creía
que había una conexión entre haber sido abusados y sus
problemas de salud mental, pero sólo el 17% del personal así
lo consideraba.
56 56

57. Maltrato y psicopatología
• El abuso sexual, el maltrato y la negligencia sufridos
durante la infancia son experiencias muy comunes
entre las personas que desarrollan graves problemas
de salud mental.
• Las vícLmas suelen ser reacias a revelar sus historias
de abuso y los profesionales solemos ser reacios a
explorarlas.
(Read, Hammersley i Rudegeair, 2007). 57

58. Barreras para preguntar y responder
(Read, Hammersley y Rudegeair, 2007)
• Otras necesidades y preocupaciones más inmediatas.
• Preocupación por ofender o angusLar a los pacientes.
• Miedo a la traumaLzación indirecta.
• Miedo a inducir “falsos recuerdos”.
• El paciente es un hombre.
• El paciente Lene más de 60 años.
• El paciente Lene un diagnósLco indicaLvo de psicosis, parLcularmente
cuando el clínico Lene fuertes creencias causales biogenéLcas.
• El clínico es un psiquiatra, especialmente uno con fuertes creencias
causales biogenéLcas.
• Fuertes creencias causales biogenéLcas en general, tanto en psiquiatras
como en psicólogos.
• El clínico es un hombre o del otro género que el paciente.
• Falta de formación en cómo preguntar y cómo responder.
58 58

59. Maltrato y Abusos Intrafamiliares
insuficientmente explorados
• Esfuerzos de la familia para ocultar
conscientemente.
• Tendencia a fomentar la colusión del clínico con la
dinámica donde se minimiza, niega o tergiversa la
realidad de lo que sucede.
• Ansiedades propias del clínico a la hora de acercarse
a realidades tan duras, así como todo lo que conlleva
(a nivel clínico, personal y legal) el hecho de detectar
maltrato y / o abusos intrafamiliares.
59 59

60. Maltrato y Abusos Intrafamiliares
insuficientmente explorados
• Los supervivientes de abuso sexual en la infancia suelen ser muy
reacios a hablar espontáneamente a alguien sobre ello. Un estudio
estadounidense encontró que el promedio de Lempo antes de la
revelación por individuos que habían sufrido abuso sexual en la
infancia fue de 9,5 años (Frenken y Van Stolk, 1990).
• Un estudio neozelandés de 252 mujeres que habían sido abusadas
sexualmente durante la infancia encontró que el 52% esperó hasta
diez años a contarlo a alguien, y el 28% no lo había explicado a
nadie (Anderson et al., 1993).
• En otro estudio neozelandés, de 191 mujeres que habían sufrido
abuso sexual infanLl, el promedio de Lempo que les llevó
contárselo a alguien fue de 16 años (Read et al., 2006). 60 60

61. Maltrato y Abusos Intrafamiliares
insuficientmente explorados
Evaluating and overcoming barriers to taking abuse
histories. Professional Psychology: Research and Practice,
32, 407–414.
ZUBIN, J. Y SPRING, B. (1977) Vulnerability. A new
view of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology,
86, 103–126.
Anexos
Tabla 1. Revelación del abuso por parte de pacientes hospitalizados
Divulgación del maltrato, %
Tipo de maltrato Si se preguntó durante la admisión Si no se preguntó durante la admisión
Abuso sexual infantil
Maltrato físico infantil
Agresión sexual adulta
Agresión física adulta
Al menos, uno de los cuatro tipos de
maltrato
47
30
12
35
82
6
0
0
3
8
Tabla 2. Principios del preguntar
1. Preguntar a todos los clientes/pacientes
2. Preguntar en una valoración inicial (o si es una crisis, tan pronto como la persona esté disponible)
3. En el contexto de la historia general psicosocial
4. Prefacio con una breve declaración normalizadora
5. Usar preguntas específicas, con ejemplos claros sobre lo que se está preguntando
Por qué, cuándo y cómo preguntar sobre el abuso infantil
61 61

62. InvesOgación Independiente sobre
el Abuso Sexual InfanOl
• La invesLgación de la medida en que las insLtuciones han
fallado en proteger a los niños del abuso sexual.
• InvesLga si los organismos públicos y otras insLtuciones no
estatales han tomado en serio su deber de diligencia para
proteger a los niños del abuso sexual en Inglaterra y Gales.
• La invesLgación es independiente del gobierno: no forma
parte del gobierno y no depende de ningún departamento
gubernamental.
TERMS OF REFERENCE
VICTIMS AND SURVIVORS’ CONSULTATIVE PANEL
The role of the Inquiry is:
“To consider the extent to which State and non-­State institutions have failed in their
duty of care to protect children from sexual abuse and exploitation;; to consider the
extent to which those failings have since been addressed;; to identify further action
needed to address any failings identified;; to consider the steps which it is necessary
for State and non-­State institutions to take in order to protect children from such
abuse in future;; and to publish a report with recommendations.”
The role of the Victims and Survivors’ Consultative Panel is to provide consultative
advice on the above matters to the Inquiry throughout its duration.
The eight members of the VSCP have been selected for their ability to bring a
representative cross-­section of experience and opinion to the Inquiry's work.
The VSCP members are expected to be available for Inquiry business for a total of
four days per month, to include a half day monthly meeting with the Inquiry Panel or
an individual Panel member.
The members of the VSCP are invited to select a Chair and alternate from among
their number if they wish. Alternatively, they may wish to nominate a spokesperson
and alternate.
The responsibilities of the VSCP include the provision of consultative advice and
expertise in the following areas of the Inquiry’s work:
The way in which the Inquiry engages with victims and survivors
In particular, ensuring that appropriate support is in place and consideration is given
to the needs of victims and survivors at every stage of the Inquiry. By way of
example, in the following areas:

63. InvesOgación Independiente sobre
el Abuso Sexual InfanOl
TERMS OF REFERENCE
VICTIMS AND SURVIVORS’ CONSULTATIVE PANEL
The role of the Inquiry is:
“To consider the extent to which State and non-­State institutions have failed in their
duty of care to protect children from sexual abuse and exploitation;; to consider the
extent to which those failings have since been addressed;; to identify further action
needed to address any failings identified;; to consider the steps which it is necessary
for State and non-­State institutions to take in order to protect children from such
abuse in future;; and to publish a report with recommendations.”
The role of the Victims and Survivors’ Consultative Panel is to provide consultative
advice on the above matters to the Inquiry throughout its duration.
The eight members of the VSCP have been selected for their ability to bring a
representative cross-­section of experience and opinion to the Inquiry's work.
The VSCP members are expected to be available for Inquiry business for a total of
four days per month, to include a half day monthly meeting with the Inquiry Panel or
an individual Panel member.
The members of the VSCP are invited to select a Chair and alternate from among
their number if they wish. Alternatively, they may wish to nominate a spokesperson
and alternate.
The responsibilities of the VSCP include the provision of consultative advice and
expertise in the following areas of the Inquiry’s work:
The way in which the Inquiry engages with victims and survivors
In particular, ensuring that appropriate support is in place and consideration is given
to the needs of victims and survivors at every stage of the Inquiry. By way of
example, in the following areas:
Dirigida por la juez Lowell
Goddard (Nueva Zelanda),
que es apoyada por un
grupo especial de
profesionales expertos, el
Panel ConsulLvo de
personas que han sufrido
abusos y otros asesores
expertos.

64. Consecuencias psicopatológicas de las
adversidades en la infancia
• El esOlo relacional perturbado donde se crían los niños
puede ser más perjudicial que el acto abusivo en sí mismo
(Apego desorganizado).
• Relaciones donde se niega su experiencia emocional. Esta
no es reconocida y contenida, sino despreciada.
• Mundo familiar lleno de violencia, menLras, confusión,
manipulación, negación, disociación, amenaza y generación
de confusión: entorno relacional destrucLvo.

65. Consecuencias psicopatológicas de las
adversidades en la infancia
• EsOlos relacionales que Lenen una función anO-
integradora de la estructura mental del niño.
• Perjudican gravemente la organización y el
desarrollo de los procesos de pensamiento, la
capacidad de modular emociones y las capacidades
de mentalización.
• Alta vulnerabilidad a los trastornos mentales graves.

66. Consecuencias psicopatológicas de
las adversidades en la infancia
• No han desarrollado un proceso de pensamiento, sino
que sólo han sido capaces de desarrollar mecanismos de
supervivencia.
• Una coraza que los sosLene y que esconde un espacio
mental muy dañado, con déficits en las esferas
emocional, relacional, cogniLva y cultural, en las
habilidades sociales y viviendo ansiedades abrumadoras.

67. Consecuencias psicopatológicas de
las adversidades en la infancia
• Dominados por la experiencia de ausencia, vacío,
confusión, terror, desesperación y abandono que no
pueden ser elaboradas: sufrimiento o terror sin
nombre.

68. Consecuencias psicopatológicas de las
adversidades en la infancia
• Prevalencia de experiencias emocionales no
integradas en el contexto de dinámicas familiares
patológicas.
• Los adolescentes están llenos de ansiedades
abrumadoras y vacíos de contenido, vacíos de
pensamiento.

69. Consecuencias psicopatológicas de las
adversidades en la infancia
• En estas condiciones, lo que es verdaderamente
desesperante para el niño o adolescente es no ser
capaz de confiar en nadie.

70. Consecuencias psicopatológicas de las
adversidades en la infancia
• La incapacidad de senLr que uno existe en la mente del otro y
la imposibilidad de senLr que pueda haber una relación
empáLca al menos con una persona, con la que haya un nivel
básico de confianza, de buena relación, y con quien se tenga
un contacto regular y la posibilidad de un apoyo rápido en
caso de necesidad.
• No senLrse socialmente vinculado a otros seres humanos que
proporcionan un senLdo de pertenencia, de idenLdad, dando
senLdo a la vida, son aspectos que aumentan el riesgo de
suicidio. 70 70

71. Consecuencias psicopatológicas de las
adversidades en la infancia
• A la gran canLdad de senLmientos contradictorios
que puede senLr, se añade la vivencia de no tener a
nadie: “¡No tengo a nadie!”.
• También, la creencia de que este es su lugar en el
mundo: “¡No tengo a nadie y nunca lo tendré!”.

72. Transmisión transgeneracional
del trauma relacional
• La soledad y aislamiento del niño en un esLlo
relacional perturbado representa una seria fuente
patogénica.
• La presencia o ausencia de una persona de confianza
(relación resiliente) determina el grado en que el
entorno relacional perturbado afecta al niño.

73. Consecuencias psicopatológicas de las
adversidades en la infancia
El intenso malestar y sufrimiento sólo puede ser evacuado:
- En el cuerpo (autolesiones, intentos de suicidio,
somaLzaciones, sintomatología conversiva).
- Actuado en la realidad externa (trastornos de conducta,
inconLnencia mediante la acción).
- Transformadas a través del funcionamiento psicóLco en
alucinaciones y delirios.
73

75. Implicaciones asistenciales:
Algunas ideas sobre la exploración

76. Red pública de salud y asistencia
DESINTEGRADA

77. Ideas sobre límites del
tratamiento desde el HD
• A menudo tenemos la sensación de que llegamos
tarde.
• Jóvenes muy dañados y con alto riesgo
psicopatológico, social y a menudo vital.
• Falta una buena prevención e intervención precoz.

78. Ideas sobre límites del
tratamiento desde el HD
• Adolescentes de alto riesgo de discil acceso.

79. Ideas sobre límites del
tratamiento desde el HD
• Adolescentes de alto riesgo de discil acceso.
• De discil acceso para el clínico en su despacho y para
el equipo en el HD (muy dañadas capacidades de introyección,
idenLficaciones adhesivas o relaciones simbióLcas con los otros, no ser
capaz de confiar en nadie).

80. Ideas sobre límites del
tratamiento desde el HD
• Adolescentes de alto riesgo de discil acceso.
• De discil acceso para el clínico en su despacho y para
el equipo en el HD (muy dañadas capacidades de introyección,
idenLficaciones adhesivas o relaciones simbióLcas con los otros, no ser
capaz de confiar en nadie).
• No Lenen un entorno que apoye o favorezca la
vinculación con los Servicios Salud Mental.

81. Ideas sobre límites del
tratamiento desde el HD
• En la relación asistencial les pedimos que se adapten
a nuestro marco de trabajo, cuando deberíamos
adaptar nosotros a sus muy limitadas y dañadas
capacidades de vinculación.
• Ejemplo equipo modelo AMBIT: MAC-UK.
• Servicios outreach.
• Servicio atención EMAR en Finlandia: 80% del trabajo
clínico fuera del centro.

82. Ideas sobre límites del
tratamiento desde el HD
• Hospital de Día como parte de una experiencia de
relación con la red asistencial:
Intervienen múlLples servicios, a menudo de forma
poco coordinada, provocando que el joven y su
familia sean tratados por profesionales de diferentes
servicios, que trabajan con objeLvos no coincidentes,
uLlizando diversos modelos de tratamiento o
intervención.

83. Ideas sobre límites del
tratamiento desde el HD
• Son casos que generan muchas ansiedades en los
profesionales.
• Ansiedades que son a menudo proyectadas entre
servicios, acusándonos mutuamente de no hacer lo
que se debería, o de hacerlo mal.

84. Ideas sobre límites del
tratamiento desde el HD
• Efecto abrumador para el joven -y la familia- y puede
acabar siendo una experiencia que despierte
aversión y desconfianza hacia todos los servicios.
• Reedición de una experiencia de negligencia en la
relación asistencial.

85. Ideas sobre límites del
tratamiento desde el HD y la “Xarxa”
CSMIJ
Hospital de Día
EAIA EAP
Servicios Sociales
CAP
Instituto
CASSIRMossos
Unidad de
Agudos
CAS

86. Efecto Torre de
Babel
El adolescente y su familia
reciben input de múlLples
servicios mulL-
disciplinarios: cada
profesional ofrece implícita
o explícitamente su marco
explicaLvo.
Diferentes idiomas con
diferentes miradas para
nombrar una realidad
confusa y fragmentada.

87. Efecto Torre de
Babel
“Yo, un adolescente
fragmentado, con mi
familia fragmentada,
tengo que poder
integrar lo que todos
vosotros no habéis
conseguido integrar
en muchos años ...”

88. Cambio de énfasis
De muchos equipos alrededor del paciente
Adolescente
i familia
EAIA
Servicios
Sociales
EAP
CSMIJ
Hospital de
Día
CAP
InsLtuto

89. Cambio de énfasis
a un profesional clave que arLcula
Profesional
Clave
Adolescente
y familia
EAIA
Servicios
Sociales
EAP
CSMIJ
Hospital
de Día
CAP
InsLtuto

90. Ideas sobre límites del
tratamiento desde el HD
Caso E:
“¡Tú Lenes que venir a ver lo que
pasa en mi casa!”

91. Síndrome TINA
“Tenemos que cumplir con nuestro encargo...”
Sabemos que hay jóvenes que necesitan algo diferente,
pero tenemos que seguir cumpliendo con
“nuestro encargo”.

92. Maltrato y Abusos Intrafamiliares
insuficientemente explorados
• Síndrome TINA en equipos de salud mental en
su prácLca clínica coLdiana.
• “Con lo que tenemos hacemos lo que
podemos …”
• “Estamos desbordados por la presión
asistencial …”
92 92

93. Maltrato y Abusos Intrafamiliares
insuficientemente explorados
• Red pública de salud mental : “salud mental
para pobres”.
• Modelo técnico - medicalizado , pero ¿en
proceso de deshumanización ?

94. Maltrato y Abusos Intrafamiliares
insuficientemente explorados
• En los servicios de salud mental se exploran
insuficientemente las dinámicas familiares.
• Exploraciones principalmente fenomenológicas
(sintomáLcas) sin abordar la persona que hay detrás
ni tampoco las dinámicas familiares.

95. Maltrato y Abusos Intrafamiliares
insuficientemente explorados
• Síndrome TINA en equipos de salud mental en su
prácLca clínica coLdiana.
• ¿También en los pediatras?
• 5-10 minutos por paciente. ¿Es viable?
• ¿Podemos hacernos una idea sobre el niño -
adolescente en este Lempo?
• ¿Y sobre su familia ?

96. Vínculo afecOvo
Relación afecLva
conLnuada y constante,
donde haya una
disponibilidad de la
figura cuidadora para
hacerse cargo de los
malestares, ansiedades
del niño y le ayude a
dar senLdo a su
experiencia emocional.

97. Médico de
familia del siglo
pasado
Donde la relación
humana médico -
paciente era un
elemento central.

98. Exploración diagnósLca
• Un estudio (Lothian & Reed, 2002) en el que se
preguntaba a los usuarios de los servicios de salud
mental sobre lo que les parecía el ser preguntados
sobre abusos sufridos en la niñez, encontró que
aunque la mayoría (64%) había experimentado tal
abuso en alguna forma, el 78% no había sido
preguntado sobre esta cuesLón en la evaluación
inicial.
98

99. Exploración diagnósLca
• Preguntar sobre adversidades a todos los pacientes.
• En la evaluación inicial (o si está en crisis, en el
momento que esté más compensado).
• En el contexto de la anamnesis.
• Introducir la exploración con un breve comentario
que haga entender que es parte del proceso
exploratorio habitual.
• ULlizar preguntas específicas, con ejemplos claros de
lo que estemos planteando.
(Read, Hammersley & Rudegeair, 2007) 99

100. Exploración diagnósLca
• La razón para preguntar a la evaluación inicial es que
si la cuesLón no se plantea, entonces Lende a no ser
preguntado más adelante (Read & Fraser, 1998).
100

101. Exploración diagnósLca
• Si el clínico decide no explorar en el proceso inicial
necesario que anote en la historia que no se ha
hecho exploración de adversidades (y por qué) y
asumir la responsabilidad de hacerlo en el momento
en el que el paciente esté menos angusLado .
(Lothian & Read, 2002; Read, Hammersley & Rudegeair, 2007)
101

102. Exploración diagnósLca
• Los clínicos que se sienten tentados a esperar un
"momento mágico" cuando ya haya una buena
relación establecida, deben recordar que, para
muchos pacientes que han sufrido malos tratos, el
hecho de ser preguntados sobre estos hechos puede
ser un hecho crucial que fomente una buena
relación, y no que la entorpezca. Para algunos
pacientes es incluso un requisito previo.
(Lothian & Read, 2002; Read, Hammersley & Rudegeair, 2007) 102

103. Exploración diagnósLca
• Las preguntas sobre el abuso no se formularán al inicio de la
exploración, ni Lenen que venir de la nada.
• El momento más adecuado es al recoger la anamnesis, al preguntar
sobre la niñez.
• El tema del abuso puede ser abordado mediante un “embudo” de
preguntas, que se va ajustando a las preguntas específicas que se
describen a conLnuación.
• Este enfoque le da al paciente algún aviso sobre lo que viene.
• Preguntar al paciente sobre los buenos recuerdos puede
proporcionar un poco de Lerra firme sobre la que apoyarse, un
recordatorio para el paciente y el clínico que no todo era malo.
103

104. Tabla 4. Embudo de las preguntas generales a las específicas
Hábleme un poco de su infancia
¿Cúal es su mejor recuerdo? ¿Y el peor?
¿Cómo se llevaba con su madre?
¿Y con su padre?
¿Cómo gestionaban la disciplina?
Preguntas específicas sobre el abuso
John Read, Paul Hammersley y Thom Rudegeair

105. Exploración diagnósLca
• No es adecuado preguntar “te maltratan o han abusado
sexualmente de L?”.
• Hay que hacerlo pidiendo por ejemplo sobre cómo se maneja
en casa la disciplina, porque entonces puede aparecer algo
como: “lo normal, me pegan cuando hago algo malo”.
• Una introducción adecuada podría ser “ahora te preguntaré
sobre algunas cosas desagradables que suceden a algunas
personas en la infancia. A veces nos sirve para entender
dificultades que aparecen más adelante en la vida ”.
105

106. Exploración diagnósLca
• Cuando eras un niño, ¿algún adulto te hizo daño o te
casLgó de una manera que te dejó moratones,
cortes o rasguños?
• Cuando eras un niño, ¿alguien te hizo algo sexual
que te hiciera senLr incómodo?
106

107. Exploración diagnósLca
• Podemos decir que entendemos que quizás no quieren
responder, o que es muy discil hacerlo.
• Es fundamental recoger el dolor y el sufrimiento asociado a
haber sufrido este maltrata en el momento en el que nos lo
comunican.
• Debemos tener presente que a veces no querrán revelar
hechos pesar hayan sucedido.
107

108. Exploración diagnósLca
• Poder hablar y recibir una atención adecuada
salva vidas.
• La experiencia clínica muestra que si lo han
podido hacer la tendencia es poder seguir
hablando de ello.
108

109. Exploración diagnósLca
• No hace falta recoger toda la información
• Lo principal es la relación con el paciente, más que el abuso
que ha sufrido y nos cuenta.
• Decir que nos explicó algo importante, valorar que lo haya
podido hacer.
• Validación de la experiencia de la persona, lo que ha supuesto
y supone emocionalmente.
• También lo que está pasando ahora por el hecho de haberlo
explicado.
109

110. Exploración diagnósLca
• Valorar que lo haya contado.
• No tratar de reunir todos los detalles.
• Preguntar si lo ha explicado a alguien antes y si es así como
fue.
• Ofrecer apoyo a diferentes niveles.
• Preguntar si cree que lo que nos ha contado Lene que ver con
sus dificultades actuales.
• Explorar y valorar la protección ante posibles abusos en la
actualidad.
• Valorar el estado emocional al final de la entrevista.
• Ofrecer nueva entrevista breve.
(Read, Hammersley & Rudegeair, 2007) 110

111. Exploración diagnósLca
• Es importante registrar con precisión lo que nos dice el
paciente.
• Hay que uLlizar un esLlo indirecto en la redacción a la historia
clínica: “Laura dice que su abuelo hizo tal o cual” y no “el
abuelo de Laura le hizo tal o cual”.
• En los informes yo uLlizo citas directas: La paciente me dice:
“el abuelo me hizo esto o aquello”.
111

112. “Act so that the
effects of your
acLon are
compaLble with
the permanence
of genuine
human life”
Hans Jonas
ÉLca de la responsabilidad

113. ¡MUCHAS GRACIAS!