Proposta de pauta conjunta d'Enuresi

Proposta de
pauta conjunta
d’Enuresi

Dra. Carmen Martín. Pediatra de l’àrea bàsica del Hospital Santa Maria.

Dra. Zaira Ibars. Adjunt de la Unitat de Nefrologia Pediàtrica del Hospital
Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

Gener de 2011
Col.legi Oficial de Metges de Lleida

www.arnau.scs.es

Definición: enuresis nocturna

Micción de carecterísticas normales, involuntaria, que
tiene lugar durante el sueño, a una edad y frecuencia
socialmente inaceptables.

Edad límite es variable
> 5 años para las niñas
> 6 años para los niños

Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut

Enuresis: Etapas del desarrollo en el control de la micción
Patrón característico pero a una velocidad individual
1 - Micción refleja dependiente 3 - Control voluntario en
de la capacidad vesical: iniciar y finalizar la
RN y lactante vaciamiento de micción: (4-5 a)
la vejiga como acción refleja Se adquiere el control
diurna y nocturna( méd cortical directo con la
espinal). capacidad de iniciar e
1-2 años aumento de la inhibir la micción con
capacidad vesical y cualquier grado de llenado
maduración neurológica. vesical.
(sensación de vejiga llena
pero no control).

2 - Control voluntario sobre 4 - Control de esfinter:
esfinter uretral externo: (2-3 a) Diurna 2 a 3 años
control miccional Nocturna 2 a 6 años


Enuresis: La enuresis precisa .....
2- Alguno de los siguientes hechos:
1- SIEMPRE: fallo en el
despertar ante el deseo a) Aumento de la producción de orina
miccional. nocturna (déficit de vasopresina
nocturna )

b) Disminución de la capacidad vesical
nocturna (disfunción vesico-uretral )


Enuresis : clasificación

1 - PRIMARIA: nunca seco t >6m

2 - SECUNDARIA: despues de seco t >6m

3 - MONOSINTOMATICA:
- no otros síntomas de TUI (sólo nicturia )
- no Hª previa de malfunción de TUI.

4 - NO MONOSINTOMATICA :
- otros síntomas de TUI, patologia urologica.


ENURESIS : Introducción
La enuresis nocturna es un trastorno que se diagnostica
generalmente en la consulta de atención primaria.

Es de diagnóstico fácil

Tratamiento más o
menos eficaz..

Infravalorada e infradiagnosticada a pesar de su
importancia social , su frecuencia, de la exigencia de los
padres y afectados, de la repercusión general.


Enuresis: repercusión

Riesgos para el niño:
● Baja autoestima
● Afectación del ranking emocional
● Interferencia relaciones sociales
Preocupación de los padres
● Impacto emocional sobre el hijo
● Relaciones sociales
● Carga económica y de trabajo
Repercusión en la escuela
● Disminución rendimiento escolar
● Alteración del orden del aula
● Implicaciones del profesorado


Enuresis : repercusión

Repercusión en los gastos en el entorno familiar
● Aumento de los gastos familiares
• Sistemas de continencia (pañales, lavados de ropa…….)
● Aumento gastos de los profesionales sanitarios

Repercusión en la salud pública
● Consumo de consultas médicas, psicólogo , terapeutas
● Aumento de gastos en sistemas de continencia durante años
● Aumento del consumo farmacológico

Enuresis: epidemiologia

Prevalencia de 25% en niños a los 4 años, 10% a los 10
años y de 1-3% a la edad de 15 años.
Regresa 1-2% cada año hasta los 15 años.
Representa el 95% de las disfunciones miccionales.

1%


Enuresis: epidemiologia y genética.

Hombre: mujer = 2:1

Genética: padre 44%,
ambos 60-80%

Riesgo de padecerla:
•2,4 veces mayor hermano enurético
•5,2 si madre enurética
•7,1 si padre enurético
•11,3 si ambos enuréticos
•Gemelos homocigotos > hetero >
población general.


Enuresis: Etiologia

Factores fisiopatológicos
Predisposición genética
Factores asociados:
- cefalea
- TDHA
- epilepsia
- patología psiquiatría

No existe evidencia de asociación de Enuresis Primaria
Monosintomática con alteraciones del sueño, ITU, diabetes
insípida , asma/alergia, encopresis/estreñimiento.


Enuresis : diferencias con el Sd Enurético

No Si
Sd enurético: Nº micciones/día < 3
niño > 5 años con Nº micciones/día > 7
enuresis nocturna + Urgencia miccional
síntomas miccionales Escapes diurnos
(polaquiuria, urgencia Dificultad o retraso en iniciar la micción
miccional, incontinencia, Micción anormal
retención).
Micción con esfuerzo
También llamado Micción fraccionada
“enuresis complicada”.
Chorro miccional anormal
Patología tracto inferior
El diagnostico diferencial Infecciones
basado en la Hª clinica +
EF+ calendario miccional. Clasificación clínica
– Enuresis monosintomática: todo es NO
– Síndrome enurético: algo es SÍ


Enuresis : diagnóstico
1-ANAMNESIS:
Severidad
Calendario miccional
Medicción diuresis día/noche
Vol. de una micción
Incontinencia/chorro miccional
Factores asociados
Ant. familiar (edad control padres)
Alt. desarrollo, patologia neurológica

2- E FISICA: 3- P COMPLEMENTARIAS:
columna lumbo sacra (no aportan datos)
genitales Sí en secundarias y otros trastornos
abdomen con enuresis.
Orl
TA
Marcha, reflejos 4- DIARIO MICCIONAL: formula de Koff
Observar la micción capacidad vesical funcional ml =
(edad + 2 ) X 30

Enuresis : Tratamiento

A medida que el niño crece , se espera de él que no moje
la cama, si esto no ocurre , empiezan los problemas...

... Ésto es lo que nos motiva a iniciar el tratamiento...

Enuresis : Tratamiento, objetivos.

1. Curación (finalizado el
tratamiento no moje la cama )

2. Control seguro en
situaciones especiales
(campamentos.... )

3. Reducción de impacto
( están contentos si no moja la cama
manteniendo un tratamiento de
larga duración ).


Enuresis : Tratamiento
El tratamiento a utilizar depende del impacto que
produce en la familia o en el niño.

Tranquilizar a padres y niño.( benigno, involuntario y
mejora con el tiempo)
Informar a los padres de la desigualdad de resultados
con todo tipo de tratamientos.
Terapia conductual simple “ entrenamiento de cama
seca” ( restriccion liquidos, calendario motivacional ... )
Fármacos ( desmopresina, imapramina )
Alarmas (terapia conductual )
Psicoterapia
Ningún tratamiento es efectivo
al 100%, ni la combinación de
varios asegura el éxito

Enuresis: fármacos
1- Desmopresina. 2- Clorhidrato de imipramina:
Análogo sintético: 1 deamino-8-D-arginina-
vasopresina desmopresina Antidepresivo tricíclico. Aumenta la
(Análogo sintético de la hormona Antidiurética). capacidad vesical, actualmente no de
primera línea por riesgo letal por sobredosis
Indicado en aquellos escolares en los cuales
existe un claro déficit de hormona antidiurética.
● (Medido por diuresis Nocturna/ Diurna). 3- Oxibutina:
● Normal menor del 40 %
Antiespasmódico: efecto anticolinérgico
Si es efectivo (inicio rápido y máx en la 4º
semana): administrarse mín.3 meses y máx.6. sobre el músculo liso de un modo selectivo

Éxito 30-70%.
Éxito Éxito a largo
Recaídas hasta un 50%. Intervención inicial * plazo
+
Evidencia Ventajas Inconvenientes
Imipramina 4 veces No mejor que Meta- Efectivo en Efectos
Éxito Éxito a largo más que placebo (RR análisis de días adversos
+
Intervención inicial * plazo Evidencia Ventajas Inconvenientes con 1.1) 4 ECA frecuentes
Desmopresina 4-5 veces No mejor que Meta- Seguro, Casos graves placebo (10%). Riesgo
(DDAVP) más que placebo análisis de pocos de intoxicación (RR 4.2) letal de
Analogo con 3 efectos acuosa
3 ECA (IC 95% sobredosis
sintetico de la placebo adversos, 1.2-15)
desmopresina 1 efectivo en
(RR 4.6) * Alcanzar al menos 14 noches “secas” consecutivas.
2 días +
(IC 95% Número de recaídas tras el éxito inicial, Promedio de noches “húmedas” por semana
1.4-15) tras cesar el tratamiento.
* Alcanzar al menos 14 noches “secas” consecutivas. 1
RR: Riesgo relativo
+
Número de recaídas tras el éxito inicial, Promedio de noches “húmedas” por semana 2
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%
tras cesar el tratamiento. 3
1 ECA: Ensayo clínico controlado y aleatorizado
RR: Riesgo relativo 4
2 NNT: Número necesario a tratar
3
ECA: Ensayo clínico controlado y aleatorizado
4
NNT: Número necesario a tratar


Algoritmo de tratamiento con desmopresina sublingual

Sublingual


Enuresis: alarma

Pequeños aparatos que constan de:
-un sensor de humedad y
-un circuito conectado a una alarma que
puede ser sonora, luminosa o de zumbido.

El dispositivo se coloca sobre la ropa
interior del niño.

Cuando comienza la emisión de orina se
dispara la alarma (sonora/vibratoria)
provocando el despertar del niño, que
deberá ir al baño a terminar la micción.
Cambiarse la ropa si se ha mojado y volver
a poner la alarma.

Los primeros días los padres deberán
estar atentos por si el niño no la oye.

Su eficacia es del 60-70%. (más que
desmopresina y otros tratamientos)


Enuresis: alarma
Pipi-Stop Dimpo:
Efecto lento. Se debe esper 6-15 semanas. Aconsejado por Ministerio de
Educación y Cultura
Éxito terapéutico:
14 noches secas consecutivas.
● Posteriormente, para evitar las recidivas (30%),
puede iniciarse un sobreaprendizaje:
• dar al niño una cantidad adicional de líquidos.
Entonces, se continúa con la alarma hasta lograr
de nuevo 14 noches secas consecutivas.

Indicaciones:
-micciones durante cualquier hora del sueño
-dificultad para despertar
-con volumen de micción pequeño o normal.
-niño y familia muy motivados (alta tasa de
abandonos (10-30%))

PipiStop

Duerme Sek:
Stop pipi Malem:


Comparación entre los diferentes tratamientos
+
Intervención inicial * plazo Evidencia Ventajas Inconvenientes
Alarma 13 veces 31-61% Meta- Seguro Necesita
más que siguen“secos análisis de tiempo para
no ” a los 3 4 ECA conseguir su
tratamient meses efecto y buena
o (RR cooperación
13,3) (IC niño - padres
95% 5.6-
31.5)
* Alcanzar al menos 14 noches “secas” consecutivas.
+
Número de recaídas tras el éxito inicial, Promedio de noches “húmedas” por semana
tras cesar el tratamiento.
1
RR: Riesgo relativo
2
3
4
+
Desmopresina 4-5 veces No mejor que Meta- Seguro, Casos graves
(DDAVP) más que placebo análisis de pocos de intoxicación
Analogo con 3 efectos acuosa
3 ECA
sintetico de la placebo adversos,
desmopresina (RR1 4.6) efectivo en
2
(IC 95% días
1.4-15)
+
1
RR: Riesgo relativo
2
3
4

Comparación entre los diferentes tratamientos
+
Alarma + 75% No Un ECA Efecto más Efectos
Fármacos frente a estudiado (n=71) no rápido que adversos
46% con incluido la alarma propios del
alarma en la sola fármaco
sola revisión utilizado
4 sistemátic
(NNT
3.4) (IC a
95% 15.3
a 2.1)
+
Número de recaídas tras el éxito inicial, Promedio de noches “húmedas” por
semana tras cesar el tratamiento.
1
RR: Riesgo relativo
2
IC 95% : Intervalo de confianza del 95%
3
4

+
Imipramina 4 veces No mejor que Meta- Efectivo en Efectos
más que placebo (RR análisis de días adversos
con 1.1) 4 ECA frecuentes
placebo (10%). Riesgo
(RR 4.2) letal de
(IC 95% sobredosis
1.2-15)
+
1
RR: Riesgo relativo
2
3
4

Resumiendo... ventajas-inconvenientes

Tratamiento conductual simple INCONVENIENTES:

– Fácil de implementar
baja tasa de curación
– Seguro
– Mejora la motivación
– Complementario a otros tratamientos
Mayor tasa de recaidas
Desmopresina si no retirada gradual.
– Respuesta rápida Necesaria la
– No exige colaboración del niño ni del familia restricción de liquidos
– Reembolsable por el Servicio de Salud del día al final del dia.
– Seguridad
Precisa la
Alarma colaboración del niño
y su familia. Respuesta
– Baja tasa de recaídas lenta. No es
– Seguridad reembolsable por el
Servicio de Salud


Fracaso del
tratamiento
depues de 6m

Sd enurético

Niños con
EPNM


Enuresis: Prevención

Entrenamiento de la continencia urinaria:
1- inicio temprano en >18 m
2- forma adecuada: enseñar a vaciar no a retener


Prevención enuresis: recomendaciones generales

1- Explicar al niño que debe de hacer pis cuando tenga ganas

2-Posición correcta y emisión
continua de orina

3- Puede ser útil la programación de las micciones, cada 2,5-3 h


Enuresis: conclusiones

• >5 años
•Diferenciar EPM de EPNM

1. Terapia miccional diurna
2- Desmopresina/alarma noctuna

¿Pero yo que
tengo que hacer
para no hacerme
pis en la cama?
NO me ha
quedado claro..

Tranquila ! Ahora
viene la Dra Ibars
que lo soluciona
todo... Espero que
sea más breve...


Fisiopatología del
niño enurético

www.arnau.scs.es

Fisiopatología del niño enurético
La continencia urinaria nocturna depende de:
• La producción de orina nocturna
• La función vesical nocturna
• Los mecanismos de sueño-despertar

1. TRACTO URINARIO
2. FISIOLOGIA DE LA MICCIÓN
3. LLENADO Y VACIADO
4. CONCENTRACIÓN URINARIA
5. MECANISMOS DEL DESPERTAR
6. ORTRAS TEORIAS

Norgaard JP. Pathophysiology of nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol Suppl 1991;140:1-35.


1. TRACTO URINARIO


2. FISIOLOGIA DE LA MICCIÓN

Niño continente:
-ha terminado el proceso madurativo: la micción se
inicia con la sensación de llenado vesical
activando el lóbulo frontal. La señal retorna a los
núcleos pontinos (centro de la micción). Desde allí
se activan los segmentos S2-3 activando el
parasimpático dando lugar a contracción detrusor.

Niño enurético:
-No ha terminado este proceso madurativo:
tanto la maduración del control del SNC sobre
las contracciones de la vejiga como
la respuesta del SNC ante una vejiga llena.

Factores implicados: bajo peso al nacimiento,
talla baja, desarrollo motor retrasado, retraso
lenguaje, pobre percepción viso-motora, ….


LLENADO:
3. LLENADO y VACIADO VESICAL -sistema simpático:
receptores alfa
-relaja detrusor
-contrae cuello vesical y
uretra

VACIADO:
-sistema parasimpático
-contracción detrusor (al
nacer involuntaria y con el
tiempo voluntaria)
-relajación cuello vesical y
uretra

Niño continente:
-para su llenado completo inhibe las contracciones involuntarias del detrusor

Niño enurético:
-Un 30-32% de los enuréticos: ausencia de inhibición de las contracciones vesicales
nocturnas con capacidades vesicales funcionales menores


3.LLENADO y VACIADO VESICAL
DURANTE LA NOCHE

-Reducción de la producción de orina

-Aumento de la capacidad vesical
(la primera orina de la mañana es de 1.6-2.1 veces mayor que
el Volumen miccional máximo de las micciones del día)

-cuando la sensacion miccional persiste y es suficientemenete
intensa: el niño se despierta y va a orinar (NOCTURIA)


4. CONCENTRACIÓN URINARIA
Hormona Antidiurética:

-Hormona neurohipofisaria
-Principal regulador
endocrino de la producción
de orina.
-Disminuye la diuresis
aumentando la
permeabilidad del agua en
la nefrona distal.

La AVP circulante se une a su
receptor renal (V2R), se sigue
de una cascada de señales
estimulando el gen de la
aquoporina 2 (AQP2).

Las vesículas portadoras de
canales para el agua, se
fusionan con la membrana
Rodríguez FJ, López E. Fisiología de la vasopresina. En: Tresguerres JA, Aguilar E, Devesa J, Moreno B,
eds. Madrid:Síntesis, 2000;1407-1420. luminal incrementando su
permeabilidad al agua

Niño continente:
-La secreción de ADH presenta
mayores valores durante la
noche que durante el día.
-No todos los niños con déficit
nocturno de ADH responden a la
desmopresina, se estudia la
implicación de la melatonina.

Niño enurético:
-Algunos presentan una
alteración en la regulación
biológica del ritmo circadiano de
ADH.
La hipótesis: lenta cronopatía del
desarrollo de la secreción de
ADH.
Poliuria nocturna = Índice de
diuresis nocturna (100xdiuresis
nocturna/diuresis 24h) > 50%
Rittig S, Knudsen UB, Norgaard JP, Pedersen EB, Djurhuus JC. Abnormal diurnal rhythm of plasma vasopressin and urinary output in patients with
enuresis. Am J Physiol 1989; 256:664-671.
Espino R, Peral I, Guerrero JA. Perfil de hormona antidiurética en niños con enuresis primaria monosintomática y respuesta a desmopresina. An Esp Pediatr
1999; Supl 125:110.
Glazener CM, Evans JH. Desmopressin for nocturnal enuresis in children (Cochrane review). Cochrane Data Base Syst Rev 2000:2:CD002217.



Niño continente:
-Estudios sugieren relación de la melatonina en el control de la secreción de ADH.

Niño enurético:
- Con perfil alterado de ADH, parece existir una menor secreción de melatonina.
- El evento enurético no está relacionado con la profundidad del sueño. Se relaciona
con la microestructura del mismo
Arendt J, Deacon S. Treatment of circadian rhythm disorders-melatonin. Chronobiol Int 1997; 14:185-204.

Kirchlechner V, Hoffmann-ehrhart B, Kovacs J, Waldhauser F. Melatonin production is similar in children with monosymptomatic nocturnal enuresis or other
forms of enuresis7incontinence and in controls. J Urol 2001; 166:2407-2410.


5. MECANISMOS DEL DESPERTAR Disfunción del
troncoencéfalo (locus
subcoeruleus, inhibidor
de la micción): los
hábitos miccionales
diurnos influyen en
cómo el SNC responde
durante la noche a una
vejiga llena o en
contracción.

Niño continente:
-si la vejiga está llena condiciona microdespertar según la fase de sueño
-se inhiben las contracciones del detrusor

Niño enurético: (3 posibles)
-Cuando la vejiga está llena el vaciado sucede sin un verdadero despertar.
-No existen microdespertares en el EEG.
-Contracciones vesicales durante el sueño sobreviniendo el vaciado vesical sin
microdespertar

Chandra M, Saharia R, Hill V, Shi Q. Prevalence of diurnal voiding symptoms and difficult arousal from sleep in children with nocturnal enuresis. J Urol
2004;172:311-316.

5. MECANISMOS DEL DESPERTAR
La polisomnografía junto con el registro de la actividad vesical demuestran que:
vesical,
-existen contracciones repentinas independientes en todas las fases de sueño
-la enuresis sucede en estadio NREM (alta actividad parasimpática)

En los niños enuréticos:
-hay una mayor proporción de estadio 3-4 NREM durante las noches enuréticas que
durante las noches secas.
-cambian de estadio de sueño cuando su vejiga está llena pero no se despiertan (Los
sanos si)

Los niños que responden bien a la desmopresina:
-suelen tener el episodio en las dos primeras horas y en menor proporción en las
últimas.

Los que NO responden a la desmopresina:
-tienen los eventos distribuidos a lo largo de toda la noche.

Watanabe H, Azuma Y. A proposal for classification system of enuresis based on overnight simultaneous monitoring of electroencephalography and
cystometry. Sleep 1989; 12:257-264.


6. OTRAS TEORIAS
Aumento de la excreción de solutos
● No todos los niños poliúricos son deficientes de ADH y no todos los
pacientes poliúricos responden a la DDAVP.
Disminución de la reabsorción de solutos osmóticamente activos:
● El beneficio de la desmopresina por una disminución de la natriuresis

La natriuresis nocturna y la hipercalciuria nocturna:
● al disminuir la capacidad de concentración del túbulo y aumentar la diuresis
nocturna independientemente del control de la ADH.
● Estudio en 438 pacientes con EN, encontraron poliuria nocturna en un 62% y
demostraron que solutos osmóticamente activos pueden modificar la producción
nocturna de orina. El 43% de los pacientes con poliuria nocturna tenían
aumentada la natriuresis, correlacionándose la excreción fraccional de sodio
(EFNa) con la diuresis nocturna.

Kuznetsova AA, Natochin YV, Papayan AV. Osmoregulatory function of the kidney in enuretic children. Scand J Urol Nephrol
1998; 32:132-137.

Aceto G, Penza R, Delvecchio M, Chiozza ML, Cimador M, Caione P. Sodium fraction excretion rate in nocturnal enuresis
correlates with nocturnal polyuria and osmolality. J Urol 2004; 171:2567-2570.

Neveus T, Hansell P, Stenberg A. Vasopressin and hypercalciuria in enuresis: a reappraisal. BJU Int 2002; 90:725-729.


EN RESUMEN …

El paciente enurético presenta:

1. Fallo en el despertar ante el deseo miccional
2. Aumento de producción de orina nocturna
3. Disminución de la capacidad vesical funcional nocturna

Debido a un desequilibrio entre la producción de orina y la
capacidad vesical nocturna, siempre asociado a un fallo en el
despertar ante estimulos vesicales


¿és una enuresis
primária
monosintomática?
¿Alarma?
¿desmopresina?
¿lo derivo al
especialista?

¿QUÉ TRATAMIENTO ELIJO?
¿QUÉ PROTOCOLO ME SIRVE DE GUIA A SEGUIR?

CLÍNICAMENTE NOS ENCONTRAREMOS CON:

OBJETIVO:
• Enuresis diuresis-dependiente -Reducir producción de orina:
(niños con excesiva producción de desmopresina y restricción de líquidos
orina nocturna e incapacidad para OPCIONES:
activar los mecanismos del -Desmopresina y Alarma
despertar).

• Enuresis detrusor-dependiente OBJETIVO:
-Incrementar la capacidad vesical
(niños con hiperactividad nocturna del
OPCIONES:
detrusor e incapacidad para
-Alarma y rehabilitación vesical
despertar).
-+/-anticolínérgicos

Aproximadamente en el 60% del grupo que presenta poliuria, el aumento en la cantidad de orina depende
de la disminución en la secreción de ADH y responden a la DDAVP.
El otro 40% de los pacientes con poliuria nocturna, responden mal o no responden a la DDAVP. En estos
casos, la producción excesiva de orina es, seguramente, dependiente de los electrolitos. Estos pacientes
tienen un aumento en la excreción urinaria de sodio y se podrían beneficiar de la disminución en la
ingesta vespertina de calcio y sal, combinado o no con la desmopresina.
Hjälmas K, Arnold T, Bower W, Caione P, Chiozza LM, von Gontard A, Han SW, Husman DA, Kawauchi A, Lackgren G, Lottmann H, Mark S, Rittig S, Robson L, Walle JV, Yeung CK.
Nocturnal enuresis: an international evidence based management strategy. J Urol 2004;171:2545-2561.


Valores normales

VOLUMEN URINARIO NOCTURNO
Índice de diuresis nocturna=(100xdiuresis nocturna/ diuresis 24h)

VOLUMEN MICCIONAL MAXIMO DIURNO (VMMD)
CVM = 30+(30 x edad en años) ó Talla (cms.) x 1.7
-Recién Nacidos :30-60 ml
-Adolescentes :250-500 ml
-Adulto: 400 cc (los 10 años)


Tratamientos recomendados según fisiopatología
VOLUMEN VOLUMEN MICCIONAL
URINARIO MAXIMO DIURNO (VMMD)
TRATAMIENTO
NOCTURNO CVM = 30+(30 x edad en años)
Índice de diuresis (ID)
ó Talla (cms.) x 1.7

Alarma o Desmopresina
Normal Normal (priorizando alarma dados los resultados en
(ID<50%) (>75% del teórico) estudios)

Normal Reducida Alarma
(ID<50%) (45-75% del teórico) (+/- anticolinérgicos si sintomatología diurna)

Alto Normal
Desmopresina
(ID>50%) (>75% del teórico)

Alto Reducida Desmopresina + Alarma
(ID>50%) (45-75% del teórico) (+/- anticolinérgicos si sintomatología diurna)


ENURESIS PRIMARIA: PRIMERA VISITA 2011

Valorar motivación:
-si no lo están retrasar el tratamiento
Informar de las causas posibles:
-el niño no tiene la culpa
-es un proceso de maduración
Explicar normas de higiene
-corregir hábitos
-corregir estreñimiento
-que el niño cambie las sábanas
-precaución: premiar la colaboración,
no los éxitos puesto que podemos
contribuir a la frustración
Informar opciones de tratamiento

1-Hacer diario miccional: anotación durante 3 dias
anotando la hora y volumen de cada miccion.

-Cuantificar el volumen miccional máximo diurno
(VMMD): que será la de mayor volumen excluyendo
la primera orina. Valor normal = (edad en años + 2) x 30
-Número de micciones al día (normal 7-8)

2-Cuantificar el volumen de orina de noche
(peso de pañal, sábanas …)

2011
ENURESIS PRIMARIA SEGUNDA VISITA: Confirmar E. Primaria Monosintomática

VMMD>75% de su teórico VMMD>45% de su teórico
(disminuida o normal)
Dependiente de poliuria:
-Poliuria nocturna y Capacidad vesical normal Dependiente de capacidad vesical:
-No sintomas diurnos y Nº micciones al día normal -No poliuria nocturna
-1 ó 2 episodios enuréticos durante las primeras horas de la noche -Disminución de la capacidad vesical

Restricción de líquidos: Rehabilitación vesical:
-40% por la mañana (8-13 h), -Retraso de la micción por períodos
-40% por la tarde (13-17 h) prolongados durante el día
-20% por la noche -Entrenamiento vésicoesfinteriano
-poco o nada desde 2 horas antes (contracciones del suelo pélvico
de ir a la cama. Éxito: 14 noches secas consecutivas cuando la vejiga está llena y con
Mínimo tratamiento 6-8 semanas ganas de orinar (nunca durante la
Desmopresina: para valorar respuesta micción interrumpiendo el chorro)).
-30 minutos antes de realizar
la última micción y acostarse TERCERA VISITA AL MES DE Alarma:
-Prohibida ingesta de más de INICIAR EL TRATAMIENTO -Tras 14 días seco consecutivo,
240ml de agua entre 1 a 8 horas mantenr un mes y despues un mes
despés de la toma No más con aumento de líquidos
respuesta
-Seguir algoritmo desmopresina antes de acostarse

Cambiar o asociar tratamiento
Derivar al especialista si:
-Síndrome enurético
No respuesta=<50% de respuesta sobre su situación basal -Duda diagnóstica
Si no mejora valorar realizar pruebas complementarias y/o derivar a especialista -No respuesta al tratamiento

Valores normales

VOLUMEN URINARIO NOCTURNO
Índice de diuresis nocturna=(100xdiuresis nocturna/ diuresis 24h)
Poliuria nocturna si >50%

VOLUMEN MICCIONAL MAXIMO DIURNO (VMMD)
CVM = 30+(30 x edad en años) ó Talla (cms.) x 1.7
-Recién Nacidos :30-60 ml
-Adolescentes :250-500 ml
-Adulto: 400 cc (los 10 años)


http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/10_3.pdf


www.nice.org.uk/guidance/CG111


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