1. INFORME MEDICO
Paciente varón de 86 años (Hilario Solano Marreros), con antecedente de TBC pulmonar
hace 5 años con tratamiento completo , refiere SAT no cuantificada desde hace 2 semanas
que cede parcialmente a medios físicos ,así como tos esporádica productiva, baja de peso ,
constipación (que cede a manejo con enemas), y sintomatología urinaria (dificultad para
iniciar la micción , poliaquiuria). Familiar refiere paciente presenta aumento de sed en
comparación a meses anteriores.
Se encuentra a paciente postrado en cama, en condiciones de extrema pobreza, expresando
la sintomatología antes mencionada, y aduciendo no haber podido comprar las medicinas
indicadas posterior a su hospitalización en el Hospital de Chancay.
Al examen físico:
FC : 84x FR: 28x PA: 120/60
T° (no se tomo porque familia no contaba con termómetro del paciente)
Paciente en REG , MEN , REH , despierto , colaborador , en DDO
Piel: T/H/E , no cianosis ,no ictericia, palidez moderada de piel y conjuntivas , llenado
capilar menor de 2 segundos.
T y P : Amplexacion conservada , no alteraciones a la percusión, MV pasa bien en ACP , se
ausculta subcrepitos en base de HTI .
CV: RC de buena intensidad , impresiona arrítmicos , con soplo meso sistólico a
predominio de foco mitral II/VI , pp +
Abd: Excavado , B/D , RHA aumentados , no impresionan masas ni VMG al examen
GU : PPL (-) , PRU (-) , Tacto rectal diferido por no disponibilidad de equipo (guantes
estériles)
SNC: Glascow 15 , Despierto , activo , orientado en persona , espacio , y tiempo ,
paraparesia de miembros inferiores
Impresión Diagnostica:
1) Sd Febril (FOD) : d/c TBC reactivada
d/c Neoplasia Maligna (pulmón vs próstata vs colon)
2) Paraparesia EAD
3) d/c Anemia
4) d/c DM
5) d/c HBP
5) Adulto Mayor Frágil
6) Problema Social: Pobreza Crónica
Plan de trabajo probable:
1) Toma de exámenes basales (Hgma, hb , creat ,gluc ,urea,etc)
2) Rx torax PA , TAC torax , fibrobroncoscopia de acuerdo a resultados
3) Evaluacion urologica (TR) + PSA
4) Toma de analisis de CEA + colonoscopia
5) Sin Soporte Social
Interno de Medicina: Eder Roberto Olórtegui Goñi

2. INFORME SOCIAL N º 02 - CSP-2006
I.- DATOS PERSONALES:
NOMBRES Y APELLIDOS : HILARIO LOZANO MARREROS
FECHA DE NACIMIENTO : 14/01/1920
EDAD : 86 AÑOS
DOMICILIO : AA.HH. SARITA COLONIA MZ C
LT 14
PERALVILLO - CHANCAY
HIST. CLÍNICA : 3421
II.- COMPOSICION FAMILIAR:
NOMBRES Y APELLIDOS P. FAM. EDAD E. CIVIL GRADO INST. OCUPACION
RECOLECTA
CA SANTIAGO ALCANTARA EVA ESPOSA 50 CASADO. ILETRADA
CHATARRA
LOZANO SANTIAGO PRIMARIA
HIJA 22 CASADO. SU CASA
HERMMOCINDA INCOMPLETA
LOZANO SANTIAGO JERSON TERCERO
HIJO 13 SOLT ESTUDIANTE
ELIFAS PRIMARIA
RECOLECTA
RISTE ISUIZA IFABABA YERNO 30 CONV. ILETRADO
CHATARRA
ISUIZA LOZANO FERNANDO NIETO 05 SOLT. INICIAL ESTUDIANTE
III. DINAMICA FAMILIAR:
Familia extensa, conformada por hijos (2) yerno y nieto, buenas relaciones
familiares.
IV. SITUACION ECONOMICA:
Jefe del hogar, se encuentra postrado en cama, Eva y Riste laboran recolectando
chatarra perciben ingreso aproximado S/ 200.00, ingreso económico no cubre
necesidades básicas de la familia.

3. V. SITUACION DE VIVIENDA:
Vivienda de familiares ubicada en zona urbano marginal, familia habita un
ambiente propio cuenta con dormitorio, donde se observa dos camas , radio ,
vivienda construida de material precario , no cuenta con servicios básicos , se
alumbran con vela, vecina proporciona agua .
VI. SITUACION DE SALUD:
Paciente estuvo en tratamiento de TBC culminado, anexa diagnostico de interno
que evaluó a Pac.
Sra Hermocinda gestante
VII. DIAGNOSTICO SOCIAL:
• Familia en situación de POBREZA CRONICA
• Carece de beneficios sociales.
VIII. CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS:
Realizada la visita domiciliaria y habiéndose constatado situación económica de la
familia, se sugiere descartar posibles enfermedades y realizar tratamiento
respectivo.
C.c. Archivo.

4. Chancay, 05 de diciembre, del 2006
OFICIO Nº 02CSP-SS-2006
DOCTOR
CARLOS A . PAU DULANTO
MEDICO CIRUJANO C.S .PERALVILLO
ASUNTO: CASO SOCIAL PACIENTE
LOZANO MARREROS HILARIO
H.CL. 3421
De nuestra especial consideración:
Es grato dirigirnos a UD. para saludarle
Cordialmente y al mismo tiempo comunicar el caso social de la paciente HILARIO
LOZANO MARREROS de 86 años (fecha de nacimiento 14/01/1920), con domicilio en
AA.HH Sarita Colonia MZ C LT 14 Referencia (por loza pacifico). Descartar posibles
enfermedades ya que reencuentra postrado en cama se anexa informe medico de interno
Eder Olortegui G.
Se hacer de conocimiento el caso en cumplimiento de lo dispuesto por su despacho.
Agradecemos la atención que brinde al
presente, y aprovechamos la oportunidad para reiterar una vez más los sentimientos de
nuestra especial consideración y estima personal
Atentamente,
C.c. Historia Clínica
Archivo