Historia clinica (ejemplo)

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bueno hay les dejo un ejemplo realizado por una compañera de como realizamos la H.C ,cuando cursamos semiología

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Historia clinica (ejemplo)

  1. 1. HISTORIA CLINICA No.8753103I. DATOS DE IDENTIFICACIONNombre completo: Apolinar Enrique Fonseca PabónDocumento de identificación: CC. 8.753.103 Soledad/AtlánticoEdad: 51 añosGenero: MasculinoRaza: MestizoEstado civil: CasadoReligión: Católica (no profesada)Natural: Remolino, MagdalenaProcedente: Soledad, AtlánticoResidente: Soledad, AtlánticoDirección: Calle 15 No. 28A-42Teléfono: 3126589180Ocupación: CeladorEscolaridad: Básica Primaria (2do grado)Régimen de seguridad social en salud: SubsidiadoEntidad: Nueva EPSRemisión: Hospital Juan DominguezIniciativa para la consulta: VoluntariaFuente de información: PacienteCredibilidad: 90%Vía de ingreso: Urgencias, Clinica Reina CatalinaFecha de ingreso: 30 de Julio de 2012Lugar de realización de la historia clínica: Sala de Medicina Interna,hombres, cama 707-1, Clinica Reina CatalinaFecha y hora de realización de historia clínica: 10 de Agosto de 2012,02:00 pmNombre del registrador: Angie Dominguez y Miguel De la HozII. MOTIVO DE CONSULTA“Dolor en el pecho”III. ENFERMEDAD ACTUALPaciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 2meses de evolución caracterizado por dolor tipo punzante, localizadoen región precordial, de aparición insidiosa, intensidad 7/10, noirradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que se no se atenúacon posiciones ni medicamentos. Ocasionalmente, acompañado decriodiaforesis y náuseas; motivo por el cual fue llevado al HospitalJuan Dominguez, y de allí fue remitido a la Clinica Reina Catalinapara estudio y manejo por medicina interna, donde días después essometida a cirugía de revascularización miocárdica por enfermedadde dos vasos. Actualmente, se encuentra recibiendo tratamiento,
  2. 2. para el dolor precordial que ha persistido aún después de la cirugía,con las mismas características del inicial, pero con menor intensidad(5/10).IV. ANTECEDENTES PERSONALES-Patológicos:*Prenatales: no recuerda* Perinatales: no recuerda*Postnatales: ninguno de importancia*Infancia: Sarampión (8 años)*Adulto: Hipertensión Arterial (hace 4 meses); SíndromeCoronario Agudo, tipo angina inestable (hace 2 meses,manejada con angioplastia más stent); IAM (hace 1 año,manejada con angioplastia más stent). Niega diabetes mellitus,hipertiroidismo, hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma, entre otras.-Quirúrgicos: Angioplastia con stent (en dos ocasiones: hace 1 año yhace 2 meses aproximadamente). Cirugía de revascularizacióncardíaca (09 de agosto de 2012).-Hospitalizaciones: Cuatro veces, por Síndrome Coronario Agudo.-Traumatismos: niega.-Transfusiones: Recibió transfusión para Cirugía de revascularizaciónmiocárdica (09 de agosto de 2012).-Inmunizaciones: esquema de vacunación infantil incompleto.Refiere además estar vacunado contra la fiebre amarilla.-Intoxicaciones: Niega haberse intoxicado con cualquier elementocomo cáusticos, corrosivos, alcohol, fármacos, drogas psicoactivas,entre otros.-Alérgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pájaros,entre otros; a alimentos como la piña, el cerdo, las carnes rojas; y amedicamentos como el ASA, ibuprofeno, penicilina.-Medicamentos: Enalapril 5 mg, ASA 100 mg, Lovastatina 20 mg,Clopidogrel 75 mg, Carvedilol 6.25 mg, Omeprazol 20 mg,Enoxaparina 60 mg, Amlodipino 10 mg, Alprazolam 0.5 mg.ANTECEDENTES FAMILIARESPadre (vive) hipertenso (hace 20 años) y con hiperplasia prostática.Madre (vive) hipertensa (hace 4 años) y con enfermedad deParkinson.ANTECEDENTES PSICOSOCIALES-Hábitos Alimenticios: Refiere alta ingesta de lípidos y alimentos salados,hasta hace 2 años aproximadamente; actualmente comentaseguir una dieta baja en grasas, harinas y sal.
  3. 3.  Cigarrillo: fumó desde los 12 años de edad,aproximadamente 2 paquetes diarios, hasta hace 4 añosaproximadamente. Alcohol: ocasionalmente desde los 14 años. Actualmente noconsume (hace 4 años). Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogaspsicoactivas. Café: refiere tomar café ocasionalmente (1 posillo).-Estilo de vida: el paciente es una persona amable y colaborador, leagrada ver televisión y departir con sus familiares.-Medio ambiente: Favorable, habita en una casa de cemento, con 2habitaciones, 1 baño, sala, comedor, cocina y patio. Cuenta conservicios públicos de agua, luz, gas y alcantarillado, no poseenteléfono fijo; el núcleo familiar esta formado por tres personas, conquienes mantiene buenas relaciones interpersonales y poseemascotas como pájaros y un perro; refiere arroyos y basureros cercade la vivienda.-Historia laboral: El paciente siempre se ha desempeñado comocelador.-Punto de vista presente futuro: Optimista, planea recuperarse prontode su enfermedad para continuar con su vida cotidiana.V. REVISION POR SISTEMASSíntomas generales: Refiere cansancio, hace aproximadamente 15días e insomnio de conciliación, hace 4 días aproximadamente.Niega debilidad generalizada, astenia, adinamia, fiebre, pérdida depeso y apetito, escalofríos e insomnio.Piel y faneras: refiere cicatrices a nivel torácico y en el musloderecho, secundarias a by-pass coronario. Niega palidezmucocutánea generalizada, lesiones primarias o secundarias de lapiel, como eritema, petequias, equimosis, pápula, pústula, escamas,rochas, vesícula, ampolla, liquenificación. No refiere prurito, triquiasis,distriquiasis, madarosis, onicolisis, onicofagia, onicorrexis, coiloniquia,onicomicosis.Sistema Neurosensorial:-Ojos: refiere disminución de la agudeza visual para visión cercana.Niega diplopía, prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epífora,amaurosis, pterigio, pinguécula, orzuelos, chalazión, blefaritis,escotomas, eritema, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión.-Oídos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad.Niega paracusia, hipoacusia, otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus,vértigo, dolor, prurito.
  4. 4. -Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Niegaepixtasis, rinorrea, rinoliquia, dolor, estornudos, prurito nasal,obstrucción nasal, anosmia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia,parosmia, desviación del tabique nasal.-Boca: Niega xerostomía, tialismo, macroglosia, microglosia,glosodinia, lengua saburral, aftas, caries, queilitis, gingivodinia,gingivorragia, halitosis, odinofagia, disfagia.Sistema cardiovascular: Refiere dolor precordial, descrito enenfermedad actual. Niega disnea de esfuerzos, edema en miembrosinferiores, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, ortopnea,taquicardia, bradicardia, cianosis, calambres, claudicaciónintermitente, varices, regurgitación yugular, frialdad cutánea,sincopes, pulsaciones anormales y circulación colateral.Sistema respiratorio: Refiere tos seca, ocasional, de predominionocturno. Niega disnea inspiratoria y espiratoria, bradipnea,taquipnea, polipnea, expectoración, hemoptisis, estertores audibles,tirajes, disfonía, afonía.Sistema gastrointestinal: Niega anorexia, distensión abdominal,pirosis, vómito, náuseas, diarrea, tenesmo, prurito anal, nódulosperianales, eructos, halitosis, hematemesis, melanemesis,hiperperistaltismo, pujo, polifagia, acoria, pica, anorexia, malacia,epigastralgia, acidismo, rumiacion, sitofobia, proctalgia,hematoquexia, melenas, encoprexis, ictericia, prurito generalizado.Sistema urinario: Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria,estranguria, poliuria, anuria, hematuria, tenesmo vesical, dolor, pujo,incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor de la orina,dificultad para la micción.Sistema reproductor: Niega masas en pene, testículos, alteracionesen implantación del vello púbico, irritación a nivel genital, dolorgenital, prurito genital, secreción uretral, tumefacción, sensación depeso.Sistema músculo-esquelético: refiere no presentar anormalidades enla marcha. Niega mialgias, artralgias, crujido articular, distonía,hipertonía muscular, nodulaciones o masas óseas y /o musculares,diástasis, lumbago.Sistema endocrino: Niega pérdida del vello, infertilidad, piel seca,irritabilidad, perturbaciones mentales, bocio, exoftalmos, piel fría,intolerancia al frío o al calor, edema duro, melanodermia, hirsutismo,giba de búfalo, estrías violáceas cutáneas, dolor óseo, poliuria,letargia, entumecimiento peri bucal, desarrollo sexual precoz otardío, cambios en la libido, cambios en la entonación de la voz.Sistema nervioso: Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor,convulsiones, tics nerviosos, somnolencia, disestesias, alteraciones enel estado de ánimo, convulsiones, lipotimias, desmayos.VI. EXAMEN FISICODescripción general: Paciente consciente, alerta, orientado entiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la
  5. 5. edad cronológica; en posición decúbito dorsal, biotipoconstitucional normolíneo, sin alteración en el estado músculonutricional y esquelético, con lenguaje coherente y fluido, fasciecompuesta, ropa limpia y fresca, sin emisión de oloresdesagradables y con presencia de venoclisis en antebrazoderecho.Signos vitales:TA: 120/80 mmHgPulso Radial: Derecho: 80 pulsaciones / minutoIzquierdo: 76 pulsaciones / minutoLas paredes arteriales tienes un aspecto anatómico suave,depresible y elásticas a la palpación, las frecuencia de los pulsos seencuentran dentro de los rangos normales, rítmicos y sincrónicos,de tono blando y amplitud normal. Todos los pulsos estudiadosfueron tomados con el paciente en posición decúbito dorsal.FR: 20 resp. / min.Tº: 37 ºC.FC: 85 lpmTalla: 1.60 mtsPeso: 65 KgIMC: 25.39Piel y faneras: A la inspección, piel de color morena, hidratada, senotan líneas de acentuación facial. Se aprecian lesiones cutáneas,tales como máculas hipopigmentadas en piel del rostro; fibromaslaxos, hipercrómicos a nivel de la región superior del tórax, ennúmero de nueve, y atrofia fisiología de la piel con pérdida de lahumectación normal. Cicatrices longitudinales secundarias a lacirugía de revascularización miocárdica; la primera en líneaesternal, que va desde región inferior de la horquilla esternal hastapor debajo del apéndice xifoides, de aproximadamente 25 cm delongitud; la segunda de aproximadamente 35 cm de longitud,localizada en el borde interno del muslo derecho. Cabello conabundantes canicies acorde con su edad y raza. A la palpación,piel normotérmica de textura gruesa y cabello de buenaimplantación.Cabeza y cuello: A la inspección se observa normocefálica,simétrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo, cabello opaco yabundante, con canicie y sin signos de alopecia. A la inspeccióndel cuello, se observa simetría, forma cilíndrica, sin lesionesprimarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos,hundimientos, nodulaciones. Se evidencia ingurgitación yugular dellado izquierdo. A la palpación de la cabeza, se confirma lainexistencia de lesiones, no se palpan nodulaciones ni hundimientoscraneanos, cabello de buena implantación, puntos dolorosos deValleix ausentes. A la palpación del cuello, no se perciben nódulosni lesiones, atrofias dérmicas ni musculares, no se aprecian cadenas
  6. 6. ganglionares. Además por medio de maniobras de palpación deltiroides (De quervain, Crile, Haley), no se palpan anomalías. A laauscultación de la cabeza no se auscultan soplos, mientras que ala del cuello, se aprecian soplo laringotraqueal y brónquiconormales.Órganos de los sentidosOjos: A la inspección no se observan lesiones primarias osecundarias en piel de la región palpebral ni ptosis. No hay signosde triquiasis, distriquiasis, madarosis, pterigio, pinguecula,enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión, xeroftalmia, epifora,no se palpan zonas dolorosas. Test de agudeza visual no realizadocon carta de Snellen y Jaeger, pues no se disponía de estas, por loque se utilizaron elementos de la zona de la sala como letreros ytextos para su realización, los resultados fueron alteración en lavisión cercana, hallándose hipermetropía. Prueba deconfrontación por campimetría, sin alteraciones en laacomodación. Reflejos pupilares a la luz directos y consensualpositivos. Examen de fondo de ojo, no realizado por exceso deluminosidad en la sala.Oídos: A la inspección, pabellones auriculares sin alteraciones, nisignos de lesiones como forúnculos, laceraciones ni foliculitis. Pormedio de otoscopia, conductos auditivos externos permeables,con visualización de la membrana timpánica, de color gris perla,presencia de triangulo luminoso, y sin signos de lesión, perforación y/o cicatrización. Prueba del bisbiseo y voz hablada positivas, enambos oídos.Nariz: A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sinpresencia de lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alasnasales. Por medio de rinoscopia anterior, presencia de vibrizas,mucosa no congestiva de color rosado, con pequeñas cantidadesde moco, cornetes de tamaño y forma normal, sin signos deepixtasis.Boca: A la inspección externa se observan labios con signos dexerostomía y palidez, comisuras labiales sin desviaciones, ausenciade tialismo, queilitis, sialorrea. Internamente, encías no congestivasy lengua lisa en región dorsal. Ausencia de gingivorragia, lesionesen carrillos, aftas, glosodinia, macroglosia, microglosia. Amígdalasgrado 1 y úvula normal.Tórax: A la inspección pasiva, tórax simétrico, sin abombamientos odepresiones, visualización de puntos de referencia comoclavículas, costillas, esternón, ángulo de Lewis, mamelones. Seobserva cicatriz longitudinal, en línea esternal, que va desde regióninferior de la horquilla esternal hasta por debajo del apéndicexifoides, de aproximadamente 25 cm de longitud. A la inspecciónactiva, se observa respiración normal, con buena expansibilidad.No se visualiza el PMI. A la palpación, PMI, localizado en quintoespacio intercostal izquierdo con la línea medio clavicular delmismo lado. Buena elasticidad tanto en ápices, regiones mediascomo en bases pulmonares, evaluadas con maniobras de Rouault,Lowenberg y basal respectivamente. De igual manera la
  7. 7. expansibilidad es buena. Presencia de vibraciones vocales entodos los campos pulmonares, examinadas en regiones anteriores,laterales y posteriores de ambos hemitórax. Puntos dolorosos deValleix ausentes, en regiones anterior, lateral y posterior del tórax. Ala percusión, claro pulmonar en hemitórax derecho del primer alquinto espacio intercostal, apareciendo la matidez hepática anivel del sexto espacio intercostal, en la región anterior y lateral y apartir del novenos espacio intercostal en la región posterior. Enhemitórax izquierdo, claro pulmonar hasta el tercer espaciointercostal, marcándose la matidez cardiaca en la regiónprecordial hasta el quinto espacio intercostal. A la auscultación,murmullo vesicular presente normal en ambos campos pulmonares,sin presencia de ruidos sobreagregados. Vibraciones vocalesnormales (broncofonía), sin presencia de egofonía, pectoriloquia nipectoriloquia áfona. Ruidos cardiacos rítmicos, con R1 más audibleen los focos de la punta y concordante con el pulso, y R2 másaudible en los de la base, ambos rítmicos, de frecuencia eintensidad normal, sin presencia de soplos, chasquido de apertura,clicks, extrasístoles, ritmo de galope ni cuartos ruidos. Se evidenciaedema grado 2 en miembros inferiores, que deja fóvea,ascendente, blando, depresible, no doloroso y de apariciónvespertina.Sistema vascular periférico: Pulsos de buena amplitud, sinalteración en la frecuencia, ritmo e intensidad, concordantes conlos ruidos cardiacos. No se aprecian signos de formación de placasateromatosas en vasos sanguíneos (Tráquea de pollo). Drenajevenoso y arterial sin alteraciones, evaluado el primero conmaniobras de Homans y Olows y el segundo con maniobra deAllen, fragilidad y llenado capilar.Abdomen: a la inspección pasiva estática, se observa abdomensimétrico, globoso por panículo adiposos, sin presencia decicatrices. No se observa circulación colateral, ni alteraciones en lapilificacion. A la inspección pasiva dinámica, se aprecia respiraciónde predominio abdominal, sin alteración en la frecuencia.Ausencia de latido abdominal epigástrico visible y de movimientosperistálticos. A la inspección activa, no hay signos de diástasis demúsculos rectos anteriores del abdomen, ni eventraciones nihernias. A la auscultación, se obtienen 2 borborigmos enhipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda, 1 en hipogastrio, 3 enmeso e epigastrio y 2 en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda.A la percusión, matidez en hipocondrio derecho y en fosa iliacaizquierda, timpanismo en las demás regiones del abdomen,prevalente en mesogastrio. A la palpación superficial, no haysignos de hipersensibilidad cutánea, ni de la pared en general.Normo temperatura y tonicidad disminuida de la pared abdominal.A la palpación profunda, abdomen blando, depresible, sin signosde visceromegalias, no doloroso. Signo de Bloomberg y Rovsingnegativo. Puntos de Murphy, pancrático duodenal, de McBurney yureterales negativos.
  8. 8. Sistema musculo-esquelético:A la inspección, no se evidencian tumoración, masas, nódulos,tofos ni alteraciones anatómicas de las articulaciones. A lapalpación, ausencia de masas, nódulos, zonas hipertérmicas, zonasde hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamación.MotilidadMotilidad propiamente dicha: sin limitaciones.Fuerza: evaluada en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para locual se obtuvo:-Miembro superior izquierdo: grado 4-Miembro superior derecho: grado 4-Miembro inferior izquierdo: grado 4-Miembro inferior derecho: grado 4Tono: se observa tono normal, sin pérdida del relieve muscular , nihipo o hipertonías.Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesionesprimarias o secundarias de la piel.Coordinación: la paciente es capaz de coordinar los movimientos,así como de realizarlos de forma alternada.Marcha: la marcha no presenta ninguna alteración en la marcha.Movimientos anormales: no se observan ningún tipo demovimientos anormales, tales como temblores, convulsiones,mioclonias, balismo, corea, distonía, tics, atetosis, distonias,estereotipos, entre otros.Movilidad articularColumna cervical: se logro realizar los movimientos de flexión (60ºaproximadamente), extensión 60º, balanceo lateral 60º y rotación.Columna dorsal: se realizo movimiento de flexión, extensión ylateralización de 40º y la rotación de 75ºColumna lumbosacra: se realizaron pruebas de Bragard y Lasegue,dando ambas negativo.Art. Temporomandibular: se observaron los movimiento normales(vertical, anterior y posterior, y laterales)Hombro: se encontraron los movimientos normales, flexión 180º,extensión 50º, abducción de 180º, aducción de 50º, rotacióninterna 45º y la externa de 90º.Art Codo: abducción 170º, flexión 140º, extensión 0º y aducción de170ºArt Muñeca: flexión y extensión 60º, abducción 20º y aducción 30º
  9. 9. Art. Metacarpofalangicas: flexión 90º y extensión de 45ºArt. Sacroiliaca: se realizo la maniobra de Volkmann , erichsen ylaguerre dando todas negativo.Art Rodilla: flexión 130º, rotación 90º, la extensión no se realizo por lalimitante de la paciente., se realizo maniobra de Steiman II, peloteode la rotula, Mc Murray, signo del cajón y del bostezo, dando todosnegativos.Art. Tobillo: extensión 75º, inversión del tobillo 45º, eversión 30º ymovimiento de lateralización.Art. Pie: dorsiflexion 20º, flexión 50ºinversion subastragalina.Nota: los movimientos descritos para las articulaciones cobijanambos miembros.Sistema neurológicoEstado de concienciaDe acuerdo a la evaluación basada en la escala de Glasgow, setiene un paciente consciente con una puntuación de 15/15.Examen mental-Orientación: el paciente esta orientada en persona, tiempo ylugar.-Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remotacomo reciente.-Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el pacientereaccionaria de manera lógica y adecuada.-Cálculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas,según su nivel de escolaridad sin dificultades.-Información general: de acuerdo a su nivel de escolaridad,maneja información adecuada sobre datos generales, comonombre del presidente actual y acontecimientos recientes.-Abstracción: es capaz de diferenciar y relacionar componentesde diferentes objetos y situaciones.-Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional,acorde con los acontecimientos presentes en la consulta. Seencuentra en estado de aflicción a consecuencia de suenfermedad.-Percepción: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones,alucinaciones o delusiones.AgnosiaSin alteraciones, como agnosia visual, auditiva, autotopognosia nianosognosia.SensibilidadSensibilidad superficial:-Táctil: conservada en los miembros superiores e inferiores.-Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.
  10. 10. -Térmica: conservada normal y por igual en todos los segmentoscorporales.Sensibilidad profunda:-Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual doloren miembros superiores e inferiores.-Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteración en miembrossuperiores e inferiores.-Baroestesia: conservada normal y por igual en amboshemicuerpos.Discriminación cortical:-Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del pacientedistintos números como 0,1 y 5, éste los identifica de forma óptima,en ambos hemicuerpos.-Discriminación en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciardos puntos que se describen como lejanos o separados cuando seencuentran cerca.-Esterognosia: reconoce objetos que se han colocado ante susentido del tacto, como una lapicero o un borrador.-Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se hancolocado por separado en regiones simétricas del cuerpo.Evaluación de pares cranealesI PAR CRANEAL: El paciente logra reconocer tres tipos distintos deolores (café, alcohol, fragancia dulce de un Splash). No haypresencia de hiper ni hipoanosmia.II PAR CRANEAL: Se evaluaron reflejos pupilares directo yconsensual a la luz positivos. Reflejo de acomodación presentenormal. Test de campimetría por confrontación encontrado normaly agudeza visual disminuida para visión cercana. Agudeza visualpara los colores encontrada normal.III PAR CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares adecuados,apertura palpebral adecuada, pupilas isocóricas y reflejo deacomodación, convergencia y fotomotor conservados.IV PARA CRANEAL: Se conservan movimientos oculares y reflejofotomotor.V PAR CRANEAL: Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y unaadecuada sensibilidad a nivel del rostro.VI PARA CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales.VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviación de la comisuralabial , el paciente es capaz de silbar y soplar, así como de deflexionar la cabeza, y hacer mímicas como elevar las cejas, fruncirel ceño, cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca.VIII PAR CRANEAL: la rama vestibular se evaluó mediante la pruebade bisbiseo y voz hablada dando positiva. No se puedo realizarpruebas de Rinne y Weber por carecer de diapasón. La ramavestibular no se pudo evaluar debido a la limitante de la paciente.IX PAR CRANEAL: Se encontró positivo el fenómeno de Vernet y elreflejo nauseoso o faríngeo.X PAR CRANEAL: El paciente presente una adecuada calidad yarticulación de la voz, el reflejo faríngeo esta conservado y la úvulay el velo del paladar no presentan desviaciones.
  11. 11. XI PAR CRANEAL: Rotación de la cabeza contra la resistencia de lamano del examinador adecuada; es capaz de encojer loshombros y no presenta desviaciones de la cabeza hacia ningunode los lados.XII PAR CRANEAL: la lengua es simétrica, se conservan susmovimientos y la prueba de fuerza muscular es positiva.Reflejos• Profundos-Maseterino: ++-Bicipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++-Tricipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++-Estiloradial: Izquierdo: ++ Derecho: ++-Rotuliano: Izquierdo: ++ Derecho: ++• Superficiales-Cutáneo-abdominal: ++-Plantar: 0• Patológicos-Babinski: --Hoffman: -VII. RESUMEN DE DATOS POSITIVOS Y NEGATIVOSSíntomas y signos positivos*Dolor precordial*Edema de miembros inferiores grado II (Signo de fóvea positivo)*Cansancio*Ingurgitación yugular*Alteración en visión cercana*InsomnioSíntomas y signos negativos*Disnea*PalpitacionesEn general, se trata de un paciente masculino de 51 años de edad,con antecedente de dolor precordial, insidioso, punzante, deintensidad 7/10, no irradiado, ni aliviado con posiciones omedicamentos, por el contrario exacerbado al realizar actividadesque impliquen grandes esfuerzos. En algunas ocasiones, seacompañó de nauseas y criodiaforesis, sin embargo dichosconcomitantes no fueron constantes. Ha sido sometido aangioplastia con colocación de stent, hace 2 mesesaproximadamente. Sin embargo la recurrencia del dolor, lo lleva aconsultar en el Hospital Juan Dominguez , donde consideranconveniente remitir a la Clinica Reina Catalina, para manejo a unnivel superior, donde 15 días aproximadamente después de estarhospitalizado, se le realiza cirugía de revascularización miocárdicapor enfermedad de dos vasos (by-pass coronario).VIII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA*Cardiopatía hipertensiva*Síndrome coronario agudo, tipo angina inestable coninfradesnivel ST.
  12. 12. *Infarto Agudo del Miocardio, clase funcional II ( Killip Kimball)*Ligera insuficiencia valvular mitral y aórticaFactores de riesgo*Edad: 51 años*Sexo: Masculino*Ingesta de alimentos ricos en grasas y sal, durante muchos años.*Antecedentes familiares de HTA*SedentarismoIX. PARACLINICOS-Ecocardiograma bidimensional y doppler color (31/07/2012)reporta: Ventrículo izquierdo con dimensiones sisto-diastólicasnormales, estudio segmentario: movimiento septal paradójico,ligera mejor contractilidad posterior, resto normal. Disfuncióndiastólica (doppler), fracción de eyección ligeramente baja (50%).Ligera insuficiencia valvular mitral y aórtica. Esclerosis del anillovalvular aórtico. Aurícula izquierda de apariencia normal. Notrombo intracavitario. Cavidades derechas con dimensionesnormales. Ligero derrame pericárdico.-Exámenes de laboratorio: Bioquímica sanguínea (03/08/2012)• Enzimología cardíaca*CPK total: 55 U/L*CPK-MB: 16 U/L*Troponina I: <0.010 ng/ml• Glicemia*Glicemia basal: 127 mg/dl• Pruebas de función renal*Nitrógeno ureico: 16.1 mg/dl*Creatinina: 0.79 mg/dl• Electrolitos séricos*Sodio sérico: 137 mmol/l*Potasio sérico: 4.09 mmol/l*Cloro sérico: 97 mmol/l• Hemograma*Hematocrito: 33.9*Hemoglobina: 11.6 mg/dl*RBC-GR: 4.12*%Eosinófilos: 9.44*MCV: 82.3*RDW-CV: 15.1*MPV: 11.20*Rcto de plaquetas: 369.000/mm3-Electrocardiograma (09/08/2012): no se encuentra descripción dehallazgos electrocardiográficos; sin embargo pudimos observar,presencia de ondas T invertidas en VI, V2, V3, V4 y V5, que sugierenisquemia subepicárdica. Además, ondas “Q” patológicas, en DII, DIII yAVF, sugestivas de infarto o necrosis antigua.
  13. 13. X. MANEJO• Dieta hiposódica blanda < de 4 gr de NaCl• Enalapril Tab. 5 mg. Tomar 1 tab/día• ASA Tab. 100 mg. Tomar 1tab/día• Clopidogrel Tab. 75 mg. Tomar 1 tab/día• Carvedilol Tab. 6.25 mg. Tomar 1 tab/cada 12 horas• Lovastatina Tab. 20 mg. Tomar 1 tab. en la noche• Enoxaparina Amp. 60 mg. SC. Aplicar 1 diaria• Amlodipino Tab. 10 mg. Tomar 1 tab/día• Alprazolam Tab. 0.5 mg. Tomar 1tab/en la noche• Omeprazol Cap. 20 mg. Tomar 1 cap./día en ayunas• Control de signos vitales y avisar cambios

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