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EL CONTROL PRENATAL
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Factores de riesgo en la gestación
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  1. 1. capítulo 5 EL CONTROL PRENATAL Mario Orlando Parra Pineda Contenido Siguiente ›››‹‹‹ Anterior
  2. 2. 76 EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda Contenido La mortalidad materna en Colombia durante el año 2006 fue de 75 de- cesos maternos por 100.000 nacidos vivos (1). A pesar de haber tenido una reducción significativa en los últimos años, sigue siendo alta en com- paración con las de otros países latinoamericanos como Argentina, Chile y Cuba y los países desarrollados, con una razón de mortalidad de 9 por 100.00 nacidos vivos (2,3). La Organización Panamericana de la Salud señala que el 95 por ciento de las muertes maternas son evitables y que es posible disminuir esa cifra a menos de 10 muertes por cada 100.000 nacidos vivos con un adecuado y oportuno programa de control prenatal y atención del parto (4). DEFINICIÓN El control prenatal se define como el cuidado que proporciona el equipo de salud a la mujer gestante, con el objeto de garantizar las mejores condicio- nes de salud para ella y el feto durante la gestación y, posteriormente, una óptima atención del parto. Esta actividad debe ser una responsabilidad de carácter institucional, a tra- vés de un grupo pequeño y estable de profesionales de la salud, adecuada- mente capacitado (5), que le preste una atención directa a la gestante; que permita integrar la atención brindada antes del embarazo con la actual, durante la gestación, y luego con el parto y el posparto. Las acciones básicas que incluye el control prenatal son la identificación del riesgo, la prevención y manejo de las enfermedades asociadas y propias de la gestación, la educación y la promoción en salud. Los objetivos básicos del control prenatal, que busca la atención integral de la gestante y la disminución de la morbimortalidad materna y perinatal, son (6,7): — Facilitar el acceso de todas las gestantes a los servicios de salud para su atención. A este respecto la OMS recomienda: «Los prestadores de salud deben hacer que todas las mujeres embara- zadas se sientan bienvenidas a su clínica. Los horarios de apertura de las clínicas que proveen el programa de control prenatal deben ser tan convenientes como sea posible para favorecer la concurrencia de las mujeres. Se ha demostrado que cuanto mayor el número de horas que las clínicas dedican para la atención de las pacientes, más elevado será el número de mujeres que solicitan control prenatal en las mismas. Los prestadores de salud deben dedicar todos los esfuerzos posibles para cumplir con el horario de los turnos y de esta forma, reducir el tiem- po de espera de las pacientes. Sin embargo, las mujeres que vienen sin turno no deberían ser rechazadas aun cuando no existiera ninguna ur- gencia. Mientras sea posible, cualquier intervención o prueba requerida debería realizarse de acuerdo con la comodidad de las mujeres, en lo posible el mismo día que la mujer tiene la consulta» (8). Siguiente ›››‹‹‹ Anterior Cerrar
  3. 3. 77 EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda Contenido — Promover el inicio temprano del control prenatal, siempre antes de las 8 semanas de gestación; y la asistencia periódica de la gestante a este programa, hasta el momento del parto. — Identificar tempranamente los factores de riesgo biopsicosociales, y las enfermedades asociadas y propias en la gestante para una atención ade- cuada y oportuna. — Dar una atención integral a la mujer embarazada de acuerdo a sus con- diciones de salud, articulando de manera efectiva los servicios y niveles de atención en salud de los que se disponga. — Educar a la mujer gestante y su familia acerca del cuidado de la gesta- ción, la atención del parto y del recién nacido, la lactancia materna y la planificación familiar. ACTIVIDADES DEL CONTROL PRENATAL La atención integral de la mujer gestante de bajo riesgo durante el control prenatal debe ser realizada en conjunto por el médico general y la enfer- mera; y en caso de detectarse alguna anormalidad, la paciente deberá ser remitida al obstetra para valoración. No se ha demostrado que mejore la calidad de atención en este grupo de pacientes si el cuidado primario es realizado directamente por el obstetra (9). De acuerdo a la normatividad nacional (5), la primera valoración ha de ha- cerse lo más tempranamente posible, idealmente en las primeras 8 semanas de gestación; y sus controles cada mes hasta la semana 36 y luego, quince- nalmente hasta la semana 40. Se recomienda que el primer control prenatal y los quincenales, a partir de la semana 36, sean realizados por el médico. La frecuencia del control prenatal tiene en cuenta las características par- ticulares de la atención en salud en el país, sin desconocer otros mode- los de atención propuestos con un menor número de consultas, hasta de 5 controles prenatales, sin diferencias significativas con relación al resultado materno y perinatal, aunque con un posible menor grado de satisfacción de las gestantes respecto de la atención prestada (10). HISTORIA CLÍNICA El instrumento más importante del control prenatal es la historia clínica. En general, se prefieren los formatos preestructurados (11), como la Historía clínica perinatal base, del Centro Latinoamericano de Perinatología y De- sarrollo Humano (CLAP – OPS/OMS), o el Modelo biopsicosocial para la reducción de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal en Colombia, propuesto por el Dr. Julián Herrera (12,13), por su fácil diligenciamiento y la rápida detección de los factores de riesgo (Tabla 1). Los elementos básicos de la historia clínica prenatal son (6,7,14,15): Siguiente ›››‹‹‹ Anterior Cerrar
  4. 4. 78 EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda Contenido La identificación de la mujer gestante Nombre completo, documento de identidad, edad, raza, nivel socioeconó- mico, nivel educativo, estado civil, ocupación, régimen de afiliación en sa- lud, procedencia, dirección y teléfono actuales. Anamnesis Antecedentes personales: médicos, quirúrgicos, traumáticos y tóxico-alér- gicos. Es importante hacer énfasis en las patologías que haya presentado la paciente durante los seis meses previos y la gestación, sus complicaciones y los tratamientos recibidos. En caso de enfermedades crónicas, el pronós- tico durante la gestación es más favorable cuando las pacientes han estado asintomáticas por seis meses antes del embarazo y no presentan ningún daño en órgano o sistema. En caso de ser necesaria la medicación de la paciente durante la gestación, en lo posible ésta debe adecuarse en los seis meses previos al embarazo y preferirse la más efectiva y menos teratogénica. Durante el embarazo, la suspensión o cambio de una medicación debe ser individualizada a las condiciones de la paciente y a la edad del embarazo. Hábitos: nutricionales, actividad física, sexualidad, patrón de sueño, taba- quismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, abuso de fárma- cos en general; exposición a tóxicos e irradiación y otros. En general, durante el embarazo es recomendable la realización de ejercicio de intensidad moderada y no se encuentran contraindicadas las relaciones sexuales. Debe evitarse el consumo de tabaco, alcohol y drogas psicoactivas por el potencial daño al feto. El tabaquismo se ha asociado a parto pretérmino y bajo peso al nacer; y el consumo de alcohol con un mayor riesgo de abor- to y el síndrome de alcoholismo fetal, caracterizado por restricción en el crecimiento fetal, alteraciones de la conducta, anomalías craneofaciales y defectos cardiacos y del sistema nervioso central. La mayoría de las mujeres pueden continuar trabajando, evitando el ejerci- cio extremo o la exposición a elementos teratogénicos biológicos, químicos o físicos. Durante los viajes largos es importante identificar los probables puntos de atención en salud en caso de necesidad y tener en cuenta el mayor riesgo de trombosis venosa por la quietud, por lo que se recomienda una adecua- da hidratación, el uso de medias elásticas de compresión media, la realiza- ción de ejercicios isométricos de pantorrilla y la deambulación periódica de la paciente, por lo menos cada hora. En avión, los viajes largos no están contraindicados en embarazos de bajo riesgo hasta la semana 36; en estos casos, por parte del profesional de salud tratante se debe dar una cons- tancia de las condiciones de salud de la paciente y la fecha probable del parto. Siguiente ›››‹‹‹ Anterior Cerrar
  5. 5. 79 EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda Contenido Valoración de condiciones psicosociales: la ansiedad materna severa y constante durante el embarazo (tensión emocional, humor depresivo y síntomas neurovegetativos), un inadecuado soporte familiar, la violencia doméstica y la no aceptación del embarazo, son factores que pueden afectar negativamente la gestación. Una de las escalas más utilizadas en nuestro país para su valoración es la del modelo biopsicosocial para la reducción de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal en Colombia, del Dr. Julián Herrera (13). Antecedentes ginecológicos: menarquia, características de los ciclos mens- truales, fecha de la última menstruación, edad de inicio de las relaciones sexuales, número de compañeros sexuales, métodos de planificación fami- liar utilizados, enfermedades de transmisión sexual, historia o tratamiento de infertilidad y cirugías ginecológicas practicadas. Antecedentes obstétricos: número de embarazos y características de los mismos, complicaciones obstétricas y perinatales previas, vía del parto, pe- ríodos intergenésicos, fecha de la finalización del último embarazo, inter- valos intergenésicos y estado de salud de los recién nacidos. Hay que tener en cuenta que en la mayoría de los casos los antecedentes adversos obsté- tricos tienden a presentarse en la nueva gestación con mayor frecuencia a la de la población general. Antecedentesfamiliares:hipertensiónarterialcrónica,preeclampsia,eclamp- sia, cardiopatías, diabetes, enfrmedades metabólicas, autoinmunes, infeccio- sos (tuberculosis, HIV, ETS) o congénitas, gestaciones múltiples y otros. Gestación actual: determinación de la edad gestacional e identificación de factores de riesgo y enfermedades propias de la gestación (Tabla 1). En ge- neral siempre debe hacerse énfasis al inicio de la consulta en los siguientes signos y síntomas: — Para hipertensión inducida en el embarazo: aumento marcado de peso, hipertensión arterial, cefalea, epigastralgia, fosfenos, tinitus y edema de predominio matutino en cara, manos o miembros inferiores. — Para amenaza de parto pretérmino y ruptura prematura de membranas: amniorrea, actividad uterina, poliuria, disuria, leucorrea. — Para la hemorragia de la primera o segunda mitad del embarazo: san- grado genital. — Para alteración del bienestar fetal: disminución marcada de movimien- tos fetales o ausencia de ellos. — Otros: tolerancia a la vía oral y el patrón del sueño. Otros motivos de consulta: inicio y evolución de la sintomatología, exáme- nes previos, tratamiento recibido y estado actual. Examen físico El examen físico en la primera consulta prenatal debe ser completo, para una valoración integral de la paciente. En las siguientes consultas, en las gestantes de bajo riesgo se hará mayor énfasis en el examen obstétrico. Siguiente ›››‹‹‹ Anterior Cerrar
  6. 6. 80 EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda Contenido Evaluación del peso: la evaluación se hace teniendo en cuenta la talla, el peso previo a la gestación y la ganancia de éste en el embarazo. Durante la gestación siempre se debe ganar peso, para garantizar el crecimiento ade- cuado del producto de la gestación, entre 7 a 18 kg, dependiendo del peso previo materno (16). La valoración de la ganancia de peso durante la gestación se recomienda hacerla teniendo en cuenta las tablas de ganancia de peso materno en fun- ción de la edad gestacional o relación peso-talla según edad gestacional del CLAP (17) (Figura 1) o la tabla de incremento de porcentaje de peso-talla de Rosso-Mardones en la gestación (18). Un peso materno previo a la gestación anormal dado por un índice de masa corporal mayor o igual a 30 o menor a 18, así como la anormalidad en la ganancia de peso durante la gestación, a pesar de su baja sensibilidad diag- nóstica, deben alertar al clínico en caso de un aumento anormal a un mayor riesgo de diabetes gestacional e hipertensión inducida en el embarazo; y en el bajo peso, a un mayor riesgo de restricción del crecimiento intrauterino. Evaluación de la tensión arterial: la toma de la tensión debe realizarse en condiciones de reposo, con la paciente sentada, su brazo derecho colocado al nivel del corazón, usando un brazalete adecuado al diámetro de éste. Se insufla el brazalete unos 20 a 30 mmHg por encima del valor en que se deja de palpar el pulso radial y luego se procede a desinflar lentamente, a 2 mmHg por segundo. El valor sistólico corresponde al observado directa- mente en el esfingomanómetro y el diastólico al 5o ruido de Korotkoff o al 4o cuando el 5o se encuentre cercano al 0. En estas condiciones, toda paciente con una cifra sistólica mayor o igual a 140 mmHg o una cifra diastólica mayor o igual a 90 mmHg debe ser valo- rada a fin de descartarle un trastorno hipertensivo. Evaluación de la altura uterina: la medición de la altura uterina del borde superior de la sínfisis púbica al fondo uterino, cuando se tiene una edad gestacional confiable, es una manera indirecta de valorar clínicamente el crecimiento fetal (Figura 2). Su valoración se recomienda teniendo en cuenta la curva de patrones normales de la altura uterina en función de la edad gestacional del CLAP (19) (Figura 3). La medición de la altura mayor a pesar de su baja sensibilidad obliga al clínico, si está por encima de los valores esperados, a descartar patologías como mola hidatiforme, macrosomia fetal, embarazo múltiple, polihi- dramnios y miomatosis uterina; y por debajo, restricción del crecimiento intrauterino y oligohidramnios, entre otras. Evaluación de la frecuencia cardiaca fetal: la evaluación de la frecuencia cardiaca fetal por auscultación es posible realizarla a partir de la semana 20 a la 22 y es útil para confirmar la vitalidad del feto. Normalmente la frecuencia cardiaca fetal se encuentra en un rango de 120 a 160 latidos por minuto; para su cuantificación se recomienda el conteo de los latidos car- diacos durante 5 segundos y multiplicarlos por 12. Siguiente ›››‹‹‹ Anterior Cerrar
  7. 7. 81 EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda Contenido Evaluación de la situación y presentación fetal: en el tercer trimestre clíni- camente podemos determinar la situación y presentación del feto con las maniobras de Leopold. En embarazos normales se recomienda su realiza- ción a la semana 36, y en caso de la sospecha de una situación transversa u oblicua o una presentación en pelvis, la realización de una ecografía obsté- trica para su confirmación. Las maniobras de Leopold son: — Primera maniobra de Leopold: se colocan las dos palmas de las manos en el fondo uterino para determinar el polo fetal que lo ocupa (Figura 4). — Segunda maniobra de Leopold: las dos palmas de la mano se localizan a cada lado del útero grávido para determinar la posición del dorso fetal (Figura 5). — Tercera maniobra de Leopold: con la mano colocada a nivel suprapúbi- co se precisa el polo fetal que está ocupando la parte inferior, y al tratar de movilizarla, su grado de encajamiento (Figura 6). — Cuarta maniobra de Leopold: se colocan las palmas de las manos a los lados en la parte inferior del útero y se tratan de aproximar hacia abajo los dedos, para determinar el grado de encajamiento de la cabeza (Figura 7). Valoración odontológica: algunos autores han asociado la enfermedad pe- riodental con resultados perinatales adversos, como la hipertensión indu- cida por el embarazo, parto pretérmino y bajo peso al nacer, por lo que se recomienda la remisión de la gestante para valoración odontológica en la primera visita prenatal. No se encuentran contraindicados los tratamientos odontológicos durante el embarazo (6,7,20). Valoración ginecológica: en la primera consulta prenatal es recomendable la realización del examen de los senos y los genitales femeninos, para com- probar el embarazo y descartar patología cervical, especialmente procesos infecciosos cervicovaginales. La toma de la citología vaginal debe realizarse durante la primera visita prenatal si no hay una previa en el último año. EXÁMENES PARACLÍNICOS BÁSICOS DEL CONTROL PRENATAL Se hace una descripción de los exámenes paraclínicos básicos recomenda- dos para toda gestante en su control prenatal (6,7) (Tabla 2). De acuerdo al criterio médico, podrán solicitarse exámenes adicionales si las condiciones de salud de la paciente o el feto lo ameritan: Hemoglobina – hematocrito Es necesario garantizar una concentración de hemoglobina mayor o igual a 11 mg/dl durante el embarazo para asegurar un adecuado aporte de oxíge- no al feto, y al final de la gestación, para una mejor tolerancia de la madre al sangrado durante el parto. Siguiente ›››‹‹‹ Anterior Cerrar
  8. 8. 82 EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda Contenido Por ello se recomienda su evaluación en el primer control prenatal y en la semana 28, momentos adecuados para el inicio del tratamiento en caso de presentar anemia la gestante. Hemoclasificación La hemoclasificación se debe solicitar en el primer control prenatal, para la identificación de las mujeres Rh negativas (15 por ciento de la población). A estas pacientes se les ha de solicitar en el primer control la prueba de Coombs indirecto. Si la prueba es negativa, en caso de ser el padre Rh po- sitivo o no conocerse su serotipo, deberá solicitarse nuevamente la prueba en la semana 28 y en el momento del parto. Si la prueba es negativa, se recomienda en estos dos momentos la colocación a la mujer de 300 mg de la inmunoglobulina anti-D, vía intramuscular. En caso de que el resultado de la prueba sea positivo, habrá que ser manejada como una paciente isoin- munizada. Detección de sífilis La sífilis congénita en el país continúa siendo un problema de salud pública, observándose un aumento progresivo de los casos desde el año 2000. Duran- te 2007 el número de casos reportado fue de 2,1 por 1.000 nacidos vivos. Por ser una enfermedad de fácil diagnóstico y eficaz tratamiento se reco- mienda la realización a toda mujer embarazada de una prueba no trepo- némica al inicio del embarazo y otra en el momento del parto, tipo VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) o RPR (Rapid Plasma Reagin). Todo valor positivo requiere ser estudiado a fin de descartar la enfermedad. Detección de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) Debe ofrecérsele a toda las gestantes la prueba de tamizaje para HIV al inicio del embarazo, porque un adecuado tratamiento disminuye la pro- babilidad de transmisión vertical de la infección al feto, de un 15-45 al 1-2 por ciento. Detección de la infección por hepatitis B Ha de brindársele a toda las gestantes la prueba de tamizaje con el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) al inicio del embarazo, puesto que la inmunización temprana del recién nacido disminuye la probabilidad de transmisión vertical de la infección al feto; por ejemplo, el riesgo de trans- misión vertical de la infección en madres con una antígeno e positivo des- ciende del 85 por ciento al 2,4 por ciento. Siguiente ›››‹‹‹ Anterior Cerrar
  9. 9. 83 EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda Contenido Detección de la infección por rubéola Desde el punto de vista de salud pública, la prueba es útil para identificar a las mujeres con bajos niveles de anticuerpos (menos de 10 UI) o ausen- tes que deben ser inmunizadas en el puerperio inmediato. Desafortunada- mente, no es una prueba útil para la detección de la rubéola congénita en el embarazo actual. Detección de la diabetes gestacional La prueba de tamizaje de elección es el test de O’Sullivan (la glicemia a la hora poscarga de 50 gr de Glucosa, previo ayuno de 2 horas), a toda pa- ciente con un valor mayor o igual a 130 mg/dl debe realizársele una prueba diagnóstica para confirmar o descarta la enfermedad. La prueba se indica a todas las gestantes entre las semanas 28 a 32 de ges- tación, y antes, en la primera consulta prenatal a las pacientes consideradas de alto riesgo para diabetes, como la paciente obesa (con un índice de masa corporal mayor a 30 kg/m2), con antecedentes de un bebé con un peso ma- yor o igual a 4.500 gr o diabetes gestacional previa, o una historia familiar con parientes en primer grado de diabetes. Detección de la bacteriuria asintomática La bacteriuria asintomática se presenta en un 3 a 5 por ciento de las mujeres gestantes y su tratamiento ha demostrado que disminuye sig- nificativamente el riesgo de pielonefritis (RR 0,23, IC 0,13 a 0,41) y bajo peso al nacer (RR 0,66, IC 0,49 a 0,89) (21), por lo que su diag- nóstico es preciso descartarlo en todas las gestantes con la toma de un urocultivo en las semanas 12 a 16 de gestación. El examen se conside- ra positivo cuando se encuentra un recuento mayor o igual a 100.000 cfu/ml. Existen otras pruebas para el diagnóstico de bacteriuria sintomática que por su baja sensibilidad o especificidad no se recomiendan utilizar, como la tinción de Gram de orina centrifugada (sensibilidad 70-100 por ciento; especificidad 7,7-89,2 por ciento; VPP 7,3-16,9 por ciento; VPN 99,8-100 por ciento), la prueba de orina con tiras reactivas para nitritos o estearasa leucocitaria (sensibilidad 45-92 por ciento; especi- ficidad 15,9-96,9 por ciento; VPP 12-98,9 por ciento; VPN 83-99,2 por ciento), el uroanálisis microscópico (sensibilidad 25-80,6 por ciento; especificidad 71,5-99 por ciento; VPP 17,2-76,5 por ciento; VPN 98,1- 98,2 por ciento) (22-24). Siguiente ›››‹‹‹ Anterior Cerrar
  10. 10. 84 EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda Contenido Ecografía obstétrica En embarazos de bajo riesgo con un desarrollo normal, el mejor mo- mento para realizar una ecografía obstétrica es entre las 20 a 24 se- manas, por permitir confirmar la edad gestacional, el número de fetos, descartar anomalías congénitas y determinar la ubicación de la placenta (25). En el primer y tercer trimestre del embarazo estaría indicada en cual- quier momento la ecografía cuando se sospeche alguna alteración en el embarazo. De igual forma, cuando al inicio del embarazo no se co- noce la fecha de la última regla; a las 32 semanas, para confirmar el diagnóstico de placenta previa; y a las 36 semanas, para confirmar el diagnóstico de una presentación en pelvis o una situación transversa por maniobras de Leopold. Citología cervical En mujeres que no tengan una citología reciente debe tomárseles este examen en la primera visita e informarles acerca de la importancia de su realización periódica (esquema 1 – 1 – 3) (26). MICRONUTRIENTES, INMUNIZACIÓN Y PREVENCIÓN DE MALARIA Y UNCINARIASIS Micronutrientes La gestante que ingiere una dieta balanceada no requiere de una suplencia adicional de micronutrientes, excepto de ácido fólico. El ácido fólico disminuye el riesgo de malformaciones del tubo neural en el feto (RR: 0,28; IC 0,13 a 0,58); por ello se recomienda su administración durante los 3 meses previos a la concepción y las primeras 12 semanas de gestación. La dosis recomendada es de 4 mg/día en mujeres con anteceden- tes de hijo con defecto del tubo neural o en tratamiento con medicamentos anticonvulsivantes, antifúngicos o antimetabolitos; y de 0,4 mg/día en las mujeres sin estos antecedentes. Es importante tener en cuenta que la administración adicional de la vita- mina A por encima de los requerimientos basales (700 mcg/día), especial- mente en las primeras 12 semanas de embarazo, a través de suplementos nutricionales o alta ingesta de hígado o sus derivados, aumenta el riesgo de teratogénesis (27,28). Siguiente ›››‹‹‹ Anterior Cerrar
  11. 11. 85 EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda Contenido Inmunización Durante el embarazo no se contraindica la inmunización pasiva de la ma- dre y ésta debe considerarse de acuerdo con sus circunstancias particulares (6,7,29). Tétano y difteria: con el propósito de prevenir el tétano neonatal, las ges- tantes que no hayan sido vacunadas en los diez último años deben recibir en el 2o o 3er trimestre, antes de la semana 36, 2 dosis con un intervalo mí- nimo de 4 semanas entre ellas y un refuerzo posterior a los 6 meses después de la última dosis. Y para las pacientes que no hayan sido inmunizadas en los 5 años anteriores, se recomienda una dosis de refuerzo. Influenza: la vacuna con influenza inactivada no se contraindica en el em- barazo y se indica en períodos de epidemia. Hepatitis B: la vacunación no está contraindicada en el embarazo y sí indi- cada para las pacientes consideradas en alto riesgo de adquirir la infección. Fiebre amarilla: teniendo en cuenta el balance de riesgo-beneficio, se re- comienda a las gestantes no inmunizadas que viajen a zonas de alta pre- valencia de fiebre amarilla su vacunación después de la semana 26, previa información. La vacuna, por ser de virus atenuados, se contraindica en el primer trimestre. Rabia: la profilaxis en embarazadas expuestas está indicada, no se han des- crito efectos adversos en el feto. Prevención de malaria y uncianariasis En áreas de alta incidencia de malaria y uncinariasis es importante su prevención por su potencial efecto adverso en la madre gestante y el feto (6,7,30,31). Malaria: en zonas endémicas se recomienda el tratamiento presuntivo in- termitente a todas las gestantes en el segundo (18-24 semanas) y tercer tri- mestre (28-34 semanas) con una dosis única de 3 tabletas de piremetamina 75 mg - sulfadoxina 1.500 mg. Uncinariasis: en zonas endémicas se recomienda la profilaxis con pamoato de pirantel (10 mg/kg/d, dosis máxima 1 gr/d, durante tres días) en zonas de moderada prevalencia (20-30 por ciento) en el 2o trimestre (18-24 se- manas) y en zonas de alta prevalencia (mayor del 50 por ciento) en el 2o y 3er trimestre (28-34 semanas). EDUCACIÓN En el primer trimestre de la gestación es necesario capacitar a la gestante y a su pareja o apoyo familiar en los siguientes tópicos (6,7) — El control prenatal, su importancia, actividades a desarrollar y frecuen- cia de los controles. — La documentación necesaria para solicitar el servicio, los sitios y hora- rios de atención para las consulta de control y de urgencias. Siguiente ›››‹‹‹ Anterior Cerrar
  12. 12. 86 EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda Contenido — Los signos de alarma por los que debe asistir al servicio de urgencias: hipertensión arterial, cefalea, epigastralgia, fosfenos, tinitus; edema de predominio matutino en cara, manos y/o miembros inferiores; sangrado genital, amniorrea, actividad uterina regular, fiebre, poliu- ria, disuria, disminución marcada o ausencia de movimientos fetales, entre otros. — La promoción de hábitos saludables con relación a nutrición, actividad física, sexualidad, sueño, viajes, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, abuso de fármacos en general, exposición a tóxicos e irradiación y otros. En el segundo y tercer trimestre, adicionalmente hacer énfasis en los si- guientes aspectos: — El curso de preparación para el parto. — La lactancia, su importancia y técnica de amamantamiento. — El cuidado del recién nacido, la importancia del control al crecimiento y desarrollo y el cumplimiento del esquema de vacunación. — La planificación familiar, su importancia, métodos disponibles y mo- mento ideal de inicio en el posparto. VALORACIÓN DEL RIESGO MATERNO-FETAL De manera permanente en cada consulta del control prenatal, el profesio- nal de la salud deberá estar alerta en la identificación de factores de riesgo y enfermedades asociadas o propias del embarazo para su oportuno y ade- cuado manejo, con el propósito de garantizar las mejores condiciones de salud a la madre y al feto. Las actividades básicas del control prenatal antes expuestas son suficientes para garantizar una adecuada atención a las gestantes de bajo riesgo, aproxi- madamente un 75 por ciento de las mujeres embarazadas. Las gestantes de alto riesgo, aquellas con factores de riesgo, enfermedades previas o propias de la gestación, que presentan un riesgo mayor de morbimortalidad mater- na y perinatal con respecto a la población general, adicionalmente deben ser remitidas tan pronto sean identificadas al especialista de obstetricia y ginecología para su valoración y manejo individualizado (6,7). Referencias 1. DANE. Dirección Censos y Demografía. Estadísticas Vitales 2006. 2. OMS. Maternal mortality in 2005 : estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA, and the World Bank, 2007. Siguiente ›››‹‹‹ Anterior Cerrar
  13. 13. 87 EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda Contenido 3. Anderson F. Maternal Mortality: An Enduring Epidemic. Clinical Obstetrics and Gy- necology 2009:52(2):214-223. 4. UNICEF. Situación de la infancia. Buen comienzo en la vida. 2005. www.unicef.org. co/05-mort.htm. 5. Hodnett ED. Continuity of caregivers for care during pregnancy and childbirth (Co- chrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software. 6. República de Colombia. Ministerio de Protección Social. Norma técnica para la de- tección temprana de las alteraciones del embarazo. Resolución No. 00412 de febrero 25 de 2000. 7. República de Colombia. Ministerio de Protección Social. Guía para la detección tem- prana de las alteraciones del embarazo. En: Guías de promoción de la salud y preven- ción de las enfermedades en la salud pública. Tomo 1. Colección PARS. Bogotá, 2007: 119-154. 8. OMS, Nuevo modelo de control prenatal de la OMS, 2003. Ginebra, Suiza: Organiza- ción Mundial de la Salud; 2003: 6. 9. Villar J, Khan-Neelofur D. Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software. 10. Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, Piaggio G, Gülmezoglu M. Patrones de con- trol prenatal de rutina para embarazos de bajo riesgo (Cochrane Review). In: The Co- chrane Library, Issue 1, 2005. Oxford: Update Software. 11. Lilford RJ, et al. Effect of using protocols on medical care: randomised trial of three methods of taking an antenatal history. British Medical Journal 1992;305:1181–4. 12. Schwarcz R, et al. Atención Prenatal y del Parto de bajo Riesgo. CLAP No. 1234, 1991. 13. Herrera JA. Aplicación de un modelo biopsicosocial para la reducción de la Morbili- dad y Mortalidad Materna y Perinatal en Colombia. 2ª ed. Bogotá: Ministerio de Salud- Universidad del Valle, 2001. 14. National Collaborating Centre for Women’s and Chindren’s Health. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. Clinical Guideline, 2008. 15. Fescina R, et al. Sistema Informático Perinatal. Historia Clínica Perinatal. Publica- ción Científica CLAP/SMR 1563 Montevieo - URUGUAY - Noviembre 2007. www.clap. ops-oms.org. 16. National Academy of Sciences, Institute of Medicine, Food and Nutrition Board, Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation, Subcommittee on Dietary Intake and Nutrient Supplements During Pregnancy, Subcommittee on Nutri- tional Status and Weight Gain During Pregnancy. Nutrition during pregnancy. Washing- ton DC: National Academy Press; 1990. 17. Schwarcz R, et al. Atención Prenatal y del Parto de bajo Riesgo. CLAP No. 123. 1991:43-47. 18. Mardones S. F, Rosso P. Desarrollo de una curva patrón de incrementos ponderales para la embarazada. Rev Med Chile 1997; 125: 1437-1448. 19. Schwarcz R, et al. Atención Prenatal y del Parto de bajo Riesgo. CLAP No. 1234: 74-77, 1991. 20. Srinivas SK, Sammel MD, Stamilio DM, et al. Periodontal disease and adverse preg- nancy outcomes: is there an association? Am J Obstet Gynecol 2009;200:497.e1-497.e8. 21. Smaill F, Vásquez J. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnanc. Cochrane Databases Syst Rev. 2001:CD000490. 22. Abyad A. Screening for asymptomatic bacteriuria in pregnancy: urinalysis vs. urine culture. Journal of Family Practice 1991;33:471–4. 23. Bachman JW, Heise RH, Naessens JM, Timmerman MG. A study of various tests to detect asymptomatic urinary tract infections in an obstetric population. JAMA 1993;270:1971–4. Siguiente ›››‹‹‹ Anterior Cerrar
  14. 14. 88 EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda Contenido 24. McNair RD, MacDonald SR, Dooley SL, Peterson LR. Evaluation of the centrifu- ged and Gram-stained smear, urinalysis, and reagent strip testing to detect asympto- matic bacteriuria in obstetric patients. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2000;182:1076–9. 25. Seffah J, Adanu R. Obstetric Ultrasonography in Low-income Countries. Clinical Obstetrics and Gynecology 52(2): 250-255, 2009. 26. República de Colombia. Ministerio de Protección Social. Norma técnica para la de- tección temprana del cáncer de cuello uterino y guía de atención de lesiones preneoplá- sicas del cuello uterino. Resolución No. 00412 de febrero 25 de 2000. 27. Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Suplementación periconcepcional con folato y/o multivitaminas para la prevención de los defectos del tubo neural (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005 28. NIHCE. Antenatal Care. Routine care for the healthy pregnant woman. Clinical Gui- deline, 2008. 29. CDC. Guidelines for VaccinatingPregnant Women, 2006. 30. República de Argentina. Ministerio de Salud de la Nación. Schwarcz R et al. El Cui- dado Prenatal. Guía para la práctica del cuidado preconcepcional y del control prenatal. Buenos Aires, 2001. 31. Zulfiqar A et al. Community-Based Interventions for Improving Perinatal and Neo- natal Health Outcomes in Developing Countries: A Review of the Evidence. Pediatrics February 2005;115: 551, 552. ‹‹‹ Anterior Cerrar
  15. 15. Capítulo 5 Volver EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda Figura 1 Incremento de peso materno en función de la edad gestacional. Fuente: Schwarcz R, et al. Atención prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP No. 1234: 43, 1991. Incremento de peso materno Semanas de amenorrea Cerrar
  16. 16. Capítulo 5 Volver EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda Figura 2 Medición de la altura uterina. Cerrar
  17. 17. Capítulo 5 Volver EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda Figura 3 Patrones normales de la altura uterina en función de la edad gestacional. Fuente: Schwarcz R et al. Atención prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP No. 1234: 75, 1991. Cerrar
  18. 18. Capítulo 5 Volver EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda Figura 4 Primera maniobra de Leopold Cerrar
  19. 19. Capítulo 5 Volver EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda Figura 5 Segunda maniobra de Leopold Cerrar
  20. 20. Capítulo 5 Volver EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda Figura 6 Tercera maniobra de Leopold Cerrar
  21. 21. Capítulo 5 Volver EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda Figura 7 Cuarta maniobra de Leopold Cerrar
  22. 22. Capítulo 5 Volver EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda Tabla 1 Factores de riesgo en la gestación 1- Características individuales: - Edad menor de 16 años o mayor de 35 años. - Ocupación: esfuerzo físico, carga horaria, exposición a agentes físicos, químicos y bioló- gicos, estrés. - Desocupación personal o familiar. - Baja escolaridad. - Malnutrición (índice de masa corporal > 30 o < 18). - Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos en general. - Violencia doméstica. - Múltiples compañeros sexuales. - Vivienda y condiciones sanitarias deficientes. - Valoración de las condiciones psicosociales: tensión emocional, humor, signos y sínto- mas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado o programado. 2- Historia reproductiva anterior: - Nuliparidad o multiparidad (más de 4 partos). - Intervalo intergenésico menor de 2 años o mayor o igual a 5 años. - Complicaciones obstétricas previas: aborto habitual, aborto inducido y cualquier com- plicación asociada, preeclampsia o eclampsia, trombosis-embolia, parto prematuro, re- tardo del crecimiento intrauterino, embarazo múltiple, diabetes gestacional, desprendi- miento placentario, placenta previa, presentación podálica o transversa, obstrucción del trabajo de parto, incluyendo distocia, desgarros perineales de tercer/cuarto grado, parto instrumentado, cesárea, hemorragia posparto, sepsis puerperal, embarazo éctopico o molar. - Complicaciones perinatales: muerte fetal, neonatal o infantil, recién nacido con peso al nacer menor de 2.500 grs o mayor de 4.000 grs, retardo de crecimiento intrauterino, eritroblastocis fetal, niño malformado o cromosómicamente anormal, reanimación u otro tratamiento neonatal. - Antecedentes de infertilidad. - Cirugía ginecológica previa. 3- Desviaciones obstétricas en el embarazo actual: - Desviaciones en el crecimiento fetal, número de fetos o del volumen del líquido amnió- tico. - Ganancia de peso inadecuado. - Hemorragia vaginal. - Amenaza de parto de pretérmino o gestación prolongada. - Ruptura prematura de membranas. - Infección urinaria recurrente. - Complicaciones obstétricas y perinatales descritas en el numeral 2, aplicables al embara- zo actual. 4- Enfermedades clínicas: - Cardiopatías, neuropatías, nefropatías, endocrinopatías (diabetes mellitas, hipotiroidis- mo), hemopatías, hipertensión arterial crónica, epilepsia, enfermedades infecciosas (tu- berculosis, malaria, enfermedades de transmisión sexual, infección urinaria recurrente), enfermedades autoinmunes, trastornos psiquiátricos, ginecopatías (anomalías uterinas), anemia severa (hemoglobina < 9 g/dl) y otras. - Uso actual de medicamentos. Schwarcz R, Diaz, A G, Fescina R. The Perinatal Information System I: The Simplified Perinatal Clinical Record J Perinat Med 1987;15 (Suppl.1):9. OMS, Nuevo modelo de control prenatal, 2003. En: República de Colombia. Ministerio de Protección Social. Guía para la detección temprana de las alteraciones del embarazo. En: Guías de promoción de la salud y prevención de las enfermedades en la salud pública. Tomo 1. Colección PARS. Bogotá, 2007(7): 153. Cerrar
  23. 23. Capítulo 5 Volver EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda Tabla 2 Laboratorios básicos del control prenatal Laboratorio Primer control 12-16 semanas 20-24 semanas 28-32 semanas Parto prenatal Hemoglobina y hematocrito X X Hemoclasificación X VDRL o RPR X X Prueba de tamizaje HIV X Ag. HBs X Ac. Rubéola X Prueba con 50 gr de glucosa Pacientes de alto riesgo para diabetes gestacional X Urocultivo X Ecografía obstétrica X Citología vaginal Si no tiene un examen reciente Cerrar
  24. 24. Capítulo 5 Volver EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda Tabla 1 Factores de riesgo en la gestación 1- Características individuales: - Edad menor de 16 años o mayor de 35 años. - Ocupación: esfuerzo físico, carga horaria, exposición a agentes físicos, químicos y bioló- gicos, estrés. - Desocupación personal o familiar. - Baja escolaridad. - Malnutrición (índice de masa corporal > 30 o < 18). - Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos en general. - Violencia doméstica. - Múltiples compañeros sexuales. - Vivienda y condiciones sanitarias deficientes. - Valoración de las condiciones psicosociales: tensión emocional, humor, signos y sínto- mas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado o programado. 2- Historia reproductiva anterior: - Nuliparidad o multiparidad (más de 4 partos). - Intervalo intergenésico menor de 2 años o mayor o igual a 5 años. - Complicaciones obstétricas previas: aborto habitual, aborto inducido y cualquier com- plicación asociada, preeclampsia o eclampsia, trombosis-embolia, parto prematuro, re- tardo del crecimiento intrauterino, embarazo múltiple, diabetes gestacional, desprendi- miento placentario, placenta previa, presentación podálica o transversa, obstrucción del trabajo de parto, incluyendo distocia, desgarros perineales de tercer/cuarto grado, parto instrumentado, cesárea, hemorragia posparto, sepsis puerperal, embarazo éctopico o molar. - Complicaciones perinatales: muerte fetal, neonatal o infantil, recién nacido con peso al nacer menor de 2.500 grs o mayor de 4.000 grs, retardo de crecimiento intrauterino, eritroblastocis fetal, niño malformado o cromosómicamente anormal, reanimación u otro tratamiento neonatal. - Antecedentes de infertilidad. - Cirugía ginecológica previa. 3- Desviaciones obstétricas en el embarazo actual: - Desviaciones en el crecimiento fetal, número de fetos o del volumen del líquido amnió- tico. - Ganancia de peso inadecuado. - Hemorragia vaginal. - Amenaza de parto de pretérmino o gestación prolongada. - Ruptura prematura de membranas. - Infección urinaria recurrente. - Complicaciones obstétricas y perinatales descritas en el numeral 2, aplicables al embara- zo actual. 4- Enfermedades clínicas: - Cardiopatías, neuropatías, nefropatías, endocrinopatías (diabetes mellitas, hipotiroidis- mo), hemopatías, hipertensión arterial crónica, epilepsia, enfermedades infecciosas (tu- berculosis, malaria, enfermedades de transmisión sexual, infección urinaria recurrente), enfermedades autoinmunes, trastornos psiquiátricos, ginecopatías (anomalías uterinas), anemia severa (hemoglobina < 9 g/dl) y otras. - Uso actual de medicamentos. Schwarcz R, Diaz, A G, Fescina R. The Perinatal Information System I: The Simplified Perinatal Clinical Record J Perinat Med 1987;15 (Suppl.1):9. OMS, Nuevo modelo de control prenatal, 2003. En: República de Colombia. Ministerio de Protección Social. Guía para la detección temprana de las alteraciones del embarazo. En: Guías de promoción de la salud y prevención de las enfermedades en la salud pública. Tomo 1. Colección PARS. Bogotá, 2007(7): 153. Cerrar

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