El documento describe la atención prenatal y los factores que afectan la salud del feto y la madre. Resalta que la duda sobre la fecha de la última menstruación se asocia con mayor riesgo de enfermedad y muerte perinatal. Compara las características de mujeres embarazadas con y sin esta duda, encontrando que las primeras tienen mayor privación social y riesgos como bajo peso al nacer.

1. Atención prenatal basado en evidencias Dr. Percy Pacora Portella Departamento de Gineco-Obstetricia y Pediatría UNMSM Presidente del Comité de Investigación Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé” [email_address]

2. Atención del Niño Antes de Nacer Chile, 2010

3. Siglo 21 : Siglo de la Aplicación del Conocimiento

5. Gestación La mayoría de los defectos congénitos son funcionales y se manifiestan con el desarrollo del infante

6. Objetivo de la atenci ó n prenatal Asegurar el nacimiento de un ni ñ o sano con el mínimo riesgo para la madre

8. ¿Cómo se determina temprana y exacta del tiempo de gestación?

11. “ La duda en la edad menstrual o discordancia entre la edad gestacional por la fecha de ultima menstruación con el ultrasonido es un marcador de privaci ó n social y se asocia a mayor riesgo de enfermedad y muerte perinatal.” Pacora P y col. Ana Fac Med Lima 2010

12. A ñ os de educaci ó n 9.79 ± 2.2 9.85 ± 2.13 0.02 Hijos nacidos vivos 0.91 ±1.25 0.84 ± 1.19 < 0.001 Hijos que aun viven 0.81 ± 1.19 0.88 ± 1.22 <0.001 Numero de cesareas previas 0.09 ± 0.35 0.08 ± 0.32 <0.001 Numero de consultas 3.74 ± 3.27 4.10 ± 3.23 <0.001 Edad gestacional (EG),sem 36.85 ± 7.10 37.07 ± 6.82 <0.01 EG por examen fisico,sem 38.81 ± 1.85 38.87 ± 1.77 <0.001 Puntaje Apgar min-1 7.61 ± 1.43 7.66 ± 1.34 0.001 Puntaje Apgar min-5 8.74 ± 1.16 8.77 ± 1.07 0.02 Peso al nacer, gr 3207.7± 573.74 3230.7 ± 550.9 <0.001 No. de gestaciones previas 1.23 ± 1.56 1.16 ± 1.52 <0.001 No. de partos previos 0.92 ± 1.26 0.85 ± 1.24 <0.001 Intervalo en meses desde Ultimo embarazo 46.60 ± 29.33 48.74 ± 29.17 <0.001 EG 1ra consulta, sem 24.32 ± 8.95 23.67 ± 9.02 <0.001 Peso materno en 1ra consulta,kg 60.02 ± 9.60 59.44 ± 9.36 <0.001 EG ultima consulta,sem 36.88 ± 4.24 37.04 ± 3.91 <0.01 Peso materno en ultima consulta 65.13 ± 9.48 64.79 ± 9.05 <0.01 Internamiento postparto,dias 3.58 ± 7.88 3.78 ± 9.05 <0.05 Caracter í stica Duda sobre FUR (n: 9,622) Hubo certeza en el FUR (n: 41,689) Valor p Característica de mujeres y niños con discordancia entre edad menstrual y edad gestacional

13. Características y riesgos asociados en 9,622 gestantes con embarazos simples que presentaron duda en la edad menstrual comparado con 41,689 gestantes con embarazos simples con certeza en la edad gestacional en el Hospital Madre-Niño “San Bartolome”, Lima-Perú 1991-1999

14. Edad menor de 20 a ñ os 1.09 1.02-1.16 <0.01 Madre soltera 1.20 1.13-1.28 <0.001 Un hijo previo 1.15 1.10-1.20 <0.001 Ces á rea previa 1.22 1.12-1.33 <0.001 Intervalo <24 meses de ultimo embarazo 1.21 1.13-1.29 <0.001 Ausencia de control prenatal 1.28 1.22-1.35 <0.001 IMC >29.9 kg/m2 1.14 1.01-1.29 <0.05 IMC>34.5 kg/m2 1.50 1.13-1.98 <0.01 Sangrado primer trimestre 1.10 1.00-1.22 0.05 Edad gestacional <21 semanas (aborto) 1.10 1.01-1.21 0.02 Edad gestacional < 37 semanas 1.19 1.12-1.26 <0.001 Parto inducido 1.14 1.03-1.26 0.01 Ces á rea electiva 1.15 1.08-1.23 <0.001 Parto ces á rea 1.16 1.10-1.22 <0.001 Muerte fetal 1.11 1.02-1.21 0.01 Muerte perinatal 1.11 1.03-1.20 <0.01 Apgar < 7 en min-1 1.11 1.03-1.21 <0.01 Apgar < 7 en min-5 1.22 1.06-1.40 <0.01 Peso al nacer < 2.5 kg 1.22 1.13-1.33 <0.001 Infeccion neonatal 1.13 1.00-1.28 <0.05 Morbilidad neonatal 1.01 1.00-1.02 <0.01 Factor de riesgo OR IC95% Valor de p

15. Intervalo > 60 meses de ultimo embarazo 0.88 0.82-0.94 <0.001 Control prenatal antes semana 14 0.86 0.80-0.92 <0.001 Control prenatal a partir semana 26 1.08 1.03-1.14 <0.01 Factor de riesgo OR IC95% Valor de p Riesgos asociados en 9,622 gestantes con embarazos simples que presentaron duda en la edad menstrual comparado con 41,689 gestantes con embarazos simples con certeza en la edad gestacional en el Hospital Madre-Ni ñ o “ San Bartolom é” , Lima-Per ú 1991-1999

16. Conclusión Duda de fecha de ultima menstruación o discordancia entre la edad menstrual y la edad gestacional del embrión- feto por ultrasonido La duda en la edad menstrual o discordancia entre la edad gestacional por la fecha de ultima menstruación con el ultrasonido es una característica del embarazo con privaci ó n social y este embarazo se asocia en forma significativa a riesgo de enfermedad y muerte perinatal. Pacora P y col. An Fac Med Lima 2010

18. “ El tener un hijo en casa es un factor sico-social de estrés intenso, el cual se asocia a mayor riesgo de enfermedad y muerte perinatal.” Pacora P y col. Ana Fac Med Lima 2010

19. Características de 23,163 gestantes multíparas con embarazos simples comparado con 26,667 gestantes nulípara con embarazos simples en Lima. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999. Lima-Perú

20. Edad materna, a ñ os 29.30 ± 5.83 23.05 ± 4.87 <0.001 A ñ os de educaci ó n 9.61 ± 2.27 10.06 ± 1.98 <0.001 No. de abortos previos 0.46 ± 0.76 0.18 ± 0.46 <0.001 No. de nacidos vivos 1.81 ± 1.21 0.00 ± 0.09 <0.001 No. de cesareas previas 0.17 ± 0.46 0.00 ± 0.04 <0.001 No. de nacidos muertos 0.03 ± 0.19 0.00 ± 0.01 <0.001 No. de hijos que aun viven 1.03 ± 1.36 0.82 ± 1.19 <0.001 Peso pregestacional, kg 56.91 ± 8.45 54.57 ± 7.29 <0.001 Talla materna, cm 154.98±6.15 155.51±6.03 <0.001 Peso pregestacional, kg 56.91 ± 8.45 54.57 ± 7.29 <0.001 Indice masa corporal, Kg/m2 23.69 ± 3.49 22.57±2.90 <0.001 Numero de consultas 3.71 ± 3.20 4.34 ± 3.27 <0.001 No. de gestaciones previas 2.30 ± 1.52 0.18 ± 0.48 <0.001 No. de partos previos 1.84 ± 1.22 0.00 ± 0.00 <0.001 No. de cigarrillos fumados/dia 0.01 ± 0.42 0.01 ± 0.21 0.23 Edad gestacional 1ra consulta 23.78 ± 9.05 23.81 ± 9.01 0.74 Edad gestacional ultima consulta 36.80 ± 4.15 37.30 ± 3.74 <0.001 Peso materno primera consulta 61.26 ± 9.82 58.10 ± 8.80 <0.001 Peso materno ultima consulta 66.05 ± 9.59 63.82 ± 8.60 <0.001 Caracteristicas maternas Multipara ( n: 23,163) Nulipara ( n: 26,667) Valor p

21. Edad gestacional,semanas 36.50 ± 7.73 37.55 ± 6.13 <0.001 Puntaje Apgar en minuto-1 7.69 ± 1.35 7.63 ± 1.33 <0.001 Puntaje Apgar en minuto-5 8.76 ± 1.14 8.77 ± 1.03 0.25 Peso neonatal en gramos 3315.63 ± 554.66 3192.91 ± 506.98 <0.001 Talla neonatal en mm 491.49 ± 27.80 489.09 ± 26.74 <0.001 Perimetro cef á lico neonatal 342.33 ± 18.66 339.42 ± 18.34 <0.001 Caracteristica del ni ño Multipara ( n: 23,163) Nulipara ( n: 26,667) Valor p Características del recién nacido de 23,163 gestantes multíparas con embarazos simples comparado con 26,667 gestantes nulípara con embarazos simples en Lima. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999. Lima-Perú

22. Características y riesgos asociados de 23,163 gestantes multíparas con embarazos simples comparado con 26,667 gestantes nulípara con embarazos simples en Lima. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999. Lima-Perú

23. Edad mayor de 30 a ñ os 7.40 7.06-7.76 <0.001 IMC > 24.99 kgm2 2.01 1.92-2.10 <0.001 IMC > 29.99 Kg/m2 2.75 2.46-3.07 <0.001 Menos de 6 a ñ os de educaci ó n 2.44 2.25-2.64 <0.001 Tuvo abortos previamente 2.92 2.80-3.05 <0.001 Tuvo muerte infantil previa 118.65 16.54-850.73 <0.001 Tuvo muerte neonatal previa 179.80 57.76-559.63 <0.001 Un aborto previo 2.92 2.80-3.05 <0.001 Hipertensi ó n previa 2.80 1.16-6.75 0.01 Duda FUR 1.15 1.10-1.20 <0.001 Características y riesgos asociados de 23,163 gestantes multíparas con embarazos simples comparado con 26,667 gestantes nulípara con embarazos simples en Lima. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999 Factor de riesgo OR IC95% Valor de p

24. Sangrado primer trimestre 1.79 1.65-1.94 <0.001 Sangrado segundo trimestre 1.63 1.14-2.35 <0.001 Sangrado tercer trimestre 1.27 1.08-1.51 <0.01 Hemorragia anteparto 1.70 1.58-1.83 <0.001 Aborto 1.78 1.65-1.92 <0.001 Prediabetes-diabetes 1.82 1.59-2.09 <0.001 Amenaza de parto pretermino 1.23 1.05-1.43 <0.001 Parto pretermino 1.47 1.39-1.54 <0.001 Hemorragia antes del nacimiento 1.94 1.23-3.06 <0.001 Placenta previa 1.75 1.33-2.30 <0.001 Infecci ó n puerperal 2.40 1.06-5.45 <0.05 Neonato GEG 2.10 1.95-2.26 <0.001 Muerte fetal 1.72 1.60-1.84 <.0.001 Muerte neonatal 1.22 1.02-1.46 0.02 Muerte perinatal 1.65 1.55-1.77 <0.001 Muerte materna 1.31 0.47-3.63 0.61 Riesgo de complicaciones del embarazo en 23,163 gestantes multíparas con embarazos simples comparado con 26,667 gestantes nulípara con embarazos simples en Lima. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999 Factor de riesgo OR IC95% Valor de p

25. Neonato PEG 0.57 0.52-0.61 <0.001 Edad menor de 20 a ñ os 0.81 0.07-0.08 <0.001 Mas de 10 a ñ os de educaci ó n 0.68 0.65-0.72 <0.001 Madre soltera 0.13 0.12-0.14 <0.001 IMC < 18.5 kg/m2 0.68 0.62-0.75 <0.001 Preeclampsia 0.61 0.58-0.65 <0.001 Preeclampsia-eclampsia 0.61 0.58-0.65 <0.001 Infecci ó n urinaria 0.70 0.66-0.74 <0.001 Desproporci ó n cefalopelvica 0.49 0.41-0.59 <0.001 RPM 0.61 0.57-0.65 <0.001 RPM > 6 horas 0.61 0.57-0.65 <0.001 RPM > 24 horas 0.62 0.58-0.67 <0.001 Infeccion puerperal 0.61 0.51-0.70 <0.001 Hemorragia puerperal 0.63 0.52-0.76 <0.001 Ganancia ponderal excesivo 0.83 0.79-0.87 <0.001 Menores riesgo de complicaciones en 23,163 gestantes multíparas con embarazos simples comparado con 26,667 gestantes nulípara con embarazos simples en Lima. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999 Factor de riesgo OR IC95% Valor de p

26. Maternal deaths associated to arterial hypertension in pregnancy. Hosp“San Bartolomé”. January 1991-December 2006. Lima, Perú Maternal Age 36 Parity Prenatal care Gestational age Delivery Birthweight 2 35 weeks C-S Abruptio placenta 2290 gr Male baby HELLP Liver rupture MOF Absent Cause of death 36 6 32 weeks C-S 2080 gr Male baby Eclampsia Brain Hemoprraghe Absent 32 1 32 weeks C-S 2100 gr Male baby HELLP Liver rupture MOF Absent from 17wk Mother diabetic Father hypertension 44 3 35 weeks C-S 1100 gr Male baby HELLP Liver rupture MOF Absent Pacora P et al. Rev Per Ginecol Obstet. 2007;53(4):263-72.

27. Maternal deaths associated to arterial hypertension in pregnancy. Hosp“San Bartolomé”. January 1991-December 2006. Lima, Perú Maternal Age 28 Parity Prenatal care Gestational age Delivery Birthweight 1 32 weeks C-S and Hysterectomy Abruptio Placenta Fetal death Uterine atony 2900 gr Female baby HELLP Liver rupture MOF Cause of death Seven* Mother diabetic Father hypertension *Three days before her entrance by emergency, she complained of epigastric pain on the prenatal visit . Because the patient did not have arterial hypertension nor qualitative proteinuria, the patient was sent home. Pacora P et al. Rev Per Ginecol Obstet. 2007;53(4):263-72.

29. “ El habito de fumar se asocia a la privación social y afectiva de la madre.” Pacora P y col. Ana Fac Med Lima 2010

30. Características de 180 gestantes fumadoras con embarazos simples comparado con 50,014 gestantes no fumadoras con embarazos simples en Lima. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999. Lima-Perú

31. Edad materna, a ñ os 26.64 ± 6.41 25.94 ± 6.17 0.12 A ñ os de educaci ó n 9.49 ± 2.00 9.85 ± 2.14 0.02 Numero de abortos previos 0.52 ± 0.83 0.31 ± 0.64 <0.001 Numero de nacidos vivos 1.06 ± 1.37 0.84 ± 1.22 0.01 Numero de hijos que aun viven 1.03 ± 1.36 0.82 ± 1.19 0.01 Peso pregestacional, kg 57.99 ± 8.00 55.63 ± 7.93 <0.001 Talla, cm 157.25±6.19 155.24±6.09 <0.001I Indice masa corporal, Kg/m2 23.41 ± 3.09 23.09±3.23 0.19 Numero de consultas 3.04 ± 3.05 4.05 ± 3.25 <0.001 Edad gestacional 35.86 ± 8.86 37.09 ± 6.89 0.01 Numero de gestaciones previas 1.60 ± 1.76 1.16 ± 1.52 <0.001 Numero de partos previos 1.05 ± 1.37 0.86 ± 1.23 0.03 Numero de cigarrillos fumados/dia 2.63 ± 4.95 0.00 ± 0.00 <0.001 Peso materno primera consulta 61.26 ± 9.03 59.51 ± 9.40 0.05 Peso materno ultima consulta 65.42 ± 8.32 64.81 ± 9.12 0.50 Peso neonatal en gramos 3196.25 ± 580.52 3249.32 ± 531.87 0.20 Talla neonatal en mm 487.76 ± 26.66 490.20 ± 27.27 0.27 Perimetro cefalico neonatal 339.52 ± 20.20 340.75 ± 18.52 0.41 Caracteristica Fumadora ( n: 180) No Fumadora ( n: 50,014) Valor p

32. Control prenatal antes semana 14 14.67 11.87-18.13 <0.001 Hipertensi ó n arterial previa 3.67 1.38-9.74 0.01 Intervalo intergenesico < 12 meses 3.07 2.64-3.58 <0.001 Intervalo intergenesico <24 meses 1.15 1.04-1.28 <0.01 Un aborto previo 1.91 1.41-2.58 <0.001 Madre soltera 1.45 1.01-2.10 0.05 Sangrado primer trimestre 1.96 1.19-3.24 0.01 Aborto 1.92 1.20-3.06 0.01 Hemorragia antes del nacimiento 1.94 1.23-3.06 <0.01 Hemorragia peri-parto 1.85 1.19-2.88 <0.01 Infeccion puerperal 2.40 1.06-5.45 <0.05 Riesgos de complicaciones en 180 gestantes fumadoras comparado con 50,014 gestantes no fumadoras en embarazos simples en Lima. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999 Factor de riesgo OR IC95% Valor de p

33. El habito de fumar en el embarazo: Conclusión Pacora P y col. Ana Fac Med Lima 2010 El habito de fumar en el embarazo se asocia a : 1. Privaci ó n afectiva 2. Sentimiento de desesperanza 3. Enfermedad vascular 4. Amenazar de aborto y aborto; e 5. Infecci ó n puerperal

34. “ El aborto se asocia a la privación social y afectiva de la madre.” Pacora P y col. Ana Fac Med Lima 2010

35. Edad materna, a ñ os 28.76 ± 6.85 25.81 ± 6.08 <0.001 Peso pregestacional, kg 56.63 55.59 <0.001 Talla, cm 156.0±5.28 155.20±6.15 <0.001 Indice masa corporal, Kg/m2 23.23 ± 2.99 23.09±3.26 0.03 Numero de abortos previos 0.46±0.78 0.30±0.633 <0.001 Numero de cesareas previas 0.08±0.34 0.08±0.32 0.002 Características de las 3,135 mujeres gestantes con embarazos simples que abortaron comparado con 48,369 gestantes con embarazos simples que no abortaron. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999. Lima-Perú Caracteristica del ni ño Abortaron ( n: 3,135) No abortaron ( n: 48,369) Valor p

36. Edad mayor de 30 a ñ os 2.23 2.07-2.40 <0.001 Menos de 6 a ñ os de educaci ó n 1.29 1.12-1.49 <0.001 Un aborto previo 1.68 1.56-1.82 <0.001 Un hijo previo 1.77 1.64-1.90 <0.001 Una muerte infantil previa 30540.80 12955.11-71997.90 <0.001 Muerte neonatal previa 1.56 1.14-2.14 <0.001 Ausencia de control prenatal 23.52 21.22-26.06 <0.001 Duda FUR 1.10 1.01-1.21 0.02 Habito de fumar 1.88 1.18-3.00 0.01 Sangrado primer trimestre 1343.05 1107.63-1628.51 <0.001 Intervalo gen é sico < 12 meses 3.07 2.64-3.58 <0.001 Intervalo genésico <24 meses 1.15 1.04-1.28 <0.01 Control prenatal < semana 14 14.67 11.87-18.13 <0.001 Hipertensi ó n arterial previa 3.67 1.38-9.74 0.01 Factores de riesgo de 3,135 mujeres gestantes con embarazos simples que abortaron comparado con 48,569 gestantes con embarazos simples que no abortaron en Lima. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999 Factor de riesgo OR IC95% Valor de p

40. Lam N y col. An Fac Med 2009; 70;1:28-32 Escalas de sintomas depresivos en la mujer

41. Lam N y col. An Fac Med 2009; 70;1:28-32 Sintomas anímicos en 307 mujeres gestantes en Lima 2009

42. Lam N y col. An Fac Med 2009; 70;1:28-32 Sintomas anímicos en 307 mujeres gestantes en Lima 2009

43. Lam N y col. An Fac Med 2009; 70;1:28-32 Ambas escalas se correlacionan bien para la identificación de síntomas depresivos

44. Escala de Edinburgo : 46.9% Cuestinario de Beck: 57% Frecuencia de sintomas depresivos en mujeres gestantes en Lima, Mayo-Junio 2008 La mitad de las mujeres gestantes presentan síntomas de depresión en la consulta prenatal en Lima Dra. Nelly Lam. Comunicación Personal

47. Escala de Edinburgo para Detección de Síntomas de Depresión 3. Me he culpado sin necesidad cuando las cosas marchaban mal: 3 Sí, casi siempre 2 Sí, algunas veces 1 No muy a menudo 0 No, nunca 4. He estado ansiosa y preocupada sin motivo: 0 No, nada 1 Casi nada 2 Sí, a veces 3 Sí, a menudo

48. Escala de Edinburgo para Detección de Síntomas de Depresión 5. He sentido miedo o pánico sin motivo alguno: 3 Sí, bastante 2 Sí, a veces 1 No, no mucho 0 No, nada 6. Las cosas me oprimen o agobian: 3 Sí, casi siempre 2 Sí, a veces 1 No, casi nunca 0 No, nada

49. Escala de Edinburgo para Detección de Síntomas de Depresión 7. Me he sentido tan infeliz, que he tenido dificultad para dormir: 3 Sí, casi siempre 2 Sí, a menudo 1 No muy a menudo 0 No, nada 8. Me he sentido triste y desgraciada: 3 Sí, casi siempre 2 Sí, bastante a menudo 1 No muy a menudo 0 No, nada

50. Escala de Edinburgo para Detección de Síntomas de Depresión 9. He estado tan infeliz que he estado llorando: 3 Sí, casi siempre 2 Sí, bastante a menudo 1 Sólo ocasionalmente 0 No, nunca 10. He pensado en hacerme daño a mí misma: 3 Sí, bastante a menudo 2 Sí, a menudo 1 Casi nunca 0 No, nunca Puntaje mayor de 11, señalan síntomas depresivos que deben ser tratado con sicoterapia.

53. ¿ Como se realiza la historia familiar?

59. Historia Reproductiva

61. Ca. Lengua Infarto cardiaco (72 años) 62 años 36 sem,SFA Incubadora 10 dias 3,600g Historia Familiar de la Enfermedad Mental Falleció meningitis Sicosis HTA emotiva Violenta, Desmayos Madre soltera Suicida 16 años Tetralogia Fallot Cesarea SFA 19 años intervalo TBC renal Depresión Suicida 45 años Gastrosquisis

62. Aborto de Feto de 9 semanas Falta de alimento al niño

63. La madre es la fuente de alimento al feto MADRE FETO PLACENTA Glucosa Glucosa Aminoácidos Aminoácidos Acidos grasos libres Acidos grasos libres Cetonas Cetona Glicerol Glicerol INSULINA Insulina Lactógeno Placentario Oxígeno Oxígeno Pacora P. Nutrición y Desarrollo Fetal. En Crecimiento Fetal y Neonatal en en Peru, 2007 http://www.perusaludable.org/LIBRO_NEO.pdf Amor Desarrollo

64. ¿Cómo se evalúa el estado nutricional materno?

65. Indice de Masa Corporal (IMC) IMC Peso en kg (Talla en m) 2 =

66. Bajo peso < 18.5 kg/m 2 Peso normal 18.5-24.9 kg/m 2 Sobre peso 25.0- 29.9kg/m 2 Obesidad Clase I 30.0-34.5 kg/m 2 Obesidad Clase II 35.0-39.9 kg/m 2 Obesidad Clase III > 40,o Kg/m2 Categoría Indice de Masa Corporal Categorias de Indice de Masa Corporal O.M.S.

67. Estado nutricional en 2,147 la mujeres Peruanas (1975-1976) Edad Porcentaje Indice de Masa Corporal < 20 20-25 > 25 20 - 29 100 9.5 60.5 30.1 30 - 39 100 6.5 53.0 40.4 40 - 49 100 9.0 46.3 44.7 50 - 59 100 10.7 43.2 46.0 > 59 100 26.3 48.4 25.3 Pajuelo J .Estado nutricional del adulto en el Perú Acta Médica Peruana 1992; Vol XVI, No1:22-32 Mas del 50% de las mujeres en edad reproductiva estan malnutridas 10% 45%

68. 120 -145 146 -155 156 -159 160 -169 170 -179 0 10 20 30 40 50 60 70 Talla Materna en 26,747 Mujeres Peruanas Frecuencia (%) 2.0% 23.6% 61.8% 11.9% 0.7% 75.1% ENDES 2000 , Peru Talla (cm)

69. Talla Baja en Mujer Talla menor de 156 cm OMS 2009

70. Clasificación de la Malnutrición 1. Desnutrición 2. Sobrepeso y Obesidad 3. Malnutrición mixta

71. Clasificación de la Desnutrición 1. Desnutrición neonatal ( Peso y talla < perc.10) 2. Peso bajo materno ( IMC < 18.5 kg/m2 y talla > 155 cm) 3. Desnutrición gestacional (Poca Ganancia ponderal ó < 350 g/sem) 4. Desnutrición mixta ( 1 ó 2 + 3)

72. La paciente de la figura Peso al nacer 2200 g en semana 36. Talla al nacer 45 cm. Mide 1.48 m. Peso previo al embarazo 39 kg IMC: 17.8 kg/m 2 Actualmente pesa 50 kg en semana 36 El diagnostico nutricional de la paciente es: a. Desnutricion neonatal b. Desnutricion pregestacional Desnutrición mixta

73. La paciente de la figura Peso al nacer 3200 g a termino. Talla al nacer 50 cm. Mide 1.50 m. Peso previo al embarazo 40 kg IMC: 17.7 kg/m 2 Actualmente pesa 50 kg en semana 38 El diagnostico nutricional de la paciente es: a. Desnutricion pregestacional b. Desnutricion gestacional Desnutrición mixta

74. Clasificación de la Obesidad Materna 1. Obesidad neonatal ( Peso al nacer > perc. 90 de peso para EG) 2. Obesidad pregestacional (IMC > 30 kg/m 2 y talla > 155 cm) 3. Obesidad gestacional ( Ganancia ponderal excesiva) 4. Obesidad mixta (1 ó 2 + 3)

75. La paciente de la figura Peso al nacer 4100 g a termino. Talla al nacer 52 cm. Mide 1.56 m. Peso previo al embarazo 76 kg IMC: 31.2 kg/m 2 Actualmente pesa 86 kg en semana 36. El diagnostico nutricional de la paciente es: a. Obesidad pregestacional b. Obesidad gestacional Obesidad mixta

76. Asociación entre Desnutrición y Obesidad Malnutrición Mixta

77. Indice de Masa Corporal (IMC) de la Mujer previo al Embarazo y las Consecuencias en el Embarazo, Feto y Recién Nacido

78. <20 20-25 >25 0 10 20 30 40 50 Porcentaje 5% (n=2113) 47% (n=19,643) 48% (n=20,114) Indice de Masa corporal (kg/mt 2 ) Indice de Masa Corporal Pregestacional en 41870 gestantes en Lima, 1992-1999 Dpto. Gineco-Obstetricia (1992-1999), Hospital San Bartolome,Lima , Peru

79. Riesgo Relativo Intervalo de Confianza 95% Valor de p Cx neonatales Materna Preeclampsia Parto cesarea Embarazo gemelar 2.02 1.97 - 2.08 Complicaciones Maternas Riesgo de Complicaciones Maternas en Mujeres con IMC pregestacional > 25 Comparado con Mujeres con IMC 20-25 1.22 1.16 -1.28 <0.001 <0.001 1.25 1.21 - 1.29 <0.01 1.42 1.18 - 1.71 <0.001 1.06 1.01 - 1.12 <0.05

80. Riesgo Relativo Inervalo de Confianza 95% Valor de p Muerte perinatal Apgar < 6,1 min Metabólico 1.47 1.25 - 1.73 Complicaciones Neonatales Riesgo de Complicaciones Neonatales en Mujeres con IMC pregestacional > 25 Comparado con Mujeres con IMC 20-25 1.12 1.05 -1.20 <0.001 <0.01 2.43 2.10 - 2.81 <0.001 1.24 1.16 - 1.33 <0.001 1.16 1.02 - 1.32 <0.05 Neonato GEG 1.11 1.00 - 1.22 =0.05 Dificultad respirar Infección neonatal

82. El significado de la ganancia excesiva en el embarazo

83. Características de las 11,264 mujeres gestantes con embarazos simples que presentaron ganancia ponderal excesiva comparado con 20,967 gestantes con embarazos simples que presentaron ganancia ponderal recomendada. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999. Lima-Perú

84. Edad, a ñ os 25.27 ± 5.78 26.11 ± 6.16 <0.001 No. de abortos previos 0.29 ± 0.62 0.32 ± 0.64 <0.001 No. de hijos nacidos vivos 0.68 ±1.06 0.79 ± 1.14 < 0.001 No. de hijos que aun viven 0.65 ± 1.03 0.77 ± 1.11 <0.001 No. de hijos fallecidos> 7d 0,01 ± 0.13 0.01 ± 0.11 0.01 Peso pregestacional, kg 57.17± 7.65 54.71 ± 8.14 <0.001 Indice masa corporal (kg/m2) 23.76 ± 3.07 22.76 ± 3.38 <0.001 No. de consultas 5.71 ± 2.37 5.98 ± 2.33 <0.001 No. de gestaciones previas 0.98 ± 1.36 1.12 ± 1.45 <0.001 No. de partos previos 0.69 ± 1.07 0.81 ± 1.16 <0.001 Intervalo intergenesico, meses 48.26 ± 28.88 50.33 ± 29.66 <0.001 EG en primera consulta 24.57 ± 8.27 21.75 ± 8.57 <0.001 EG en ultima consulta 37.51 ± 2.92 37.48 ± 3.01 0.33 Peso materno en primera consulta 59.87 ± 9.41 58.46 ± 8,96 <0.001 Peso materno en ultima consulta 68.54 ± 8.24 63.44 ± 8.30 <0.001 Caracteristica y Ganancia de Peso Excesiva ( n: 11,264) Normal (n:20,967) Valor p

85. Peso del neonato en gramos 3335.04 ± 486.37 3261.55 ± 474.18 <0.001 Talla del neonato en mm 493.09 ± 23.85 491.34 ± 24.01 <0.001 Perimetro cefalico en mm 342.70 ± 17.02 341.17 ± 17.16 <0.001 Edad gestacional 38.84 ± 2.21 38.81 ± 2.25 0.17 Puntaje Apgar min-1 7.71 ± 1.21 7.72 ± 1.19 0.68 Puntaje Apgar min-5 8.83 ± 0.85 8.83 ± 0.86 0.82 Peso al nacer 3335.04± 486.37 3261.5 ± 474.18 <0.001 Caracteristica del niño Excesiva ( n: 11,264) Normal (n:20,967) Valor p Ganancia Ponderal en el embarazo Características del recién nacidos de 11,264 mujeres gestantes con embarazos simples que presentaron ganancia ponderal excesiva comparado con 20,967 recién nacidos de gestantes con embarazos simples que presentaron ganancia ponderal recomendada. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999. Lima-Perú

86. Edad menor de 20 a ñ os 1.11 1.04-1.19 < 0.001 Mas de 6 a ñ os de educaci ó n 1.18 1.06 – 1.31 <0.01 IMC >24.9 kg/m2 2.51 2.38-2.66 <0.001 Duda FUR 1.06 1.00-1.13 <0.05 Preeclmapsia 1.78 1.67-1.90 <0.001 Eclampsia 1.95 1.00-3.78 0.05 Preeclampsia-eclampsia 1.78 1.67-1.90 <0.001 Parto vaginal asistido 1.16 1.01-1.33 <0.05 Parto inducido 1.16 1.05-1.28 < 0.01 Cesarea electiva 1.22 1.14-1.30 <0.001 Parto cesarea 1.25 1.19-1.32 <0.001 Control prenatal > 26 semana 1.70 1.63-1.79 <0.001 Hipertension arterial previa 1.75 1.13-2.72 0.01 Neonato GEG 1.37 1.26-1.50 <0.001 Neonato en UCI 1.08 1.00-1.16 <0.05 Enfermedad metabolica neonatal 1.18 1.00-1.40 <0.05 Factores de riesgo de 11,264 mujeres gestantes con embarazos simples que presentaron ganancia ponderal excesiva comparado con 20,967 gestantes con embarazos simples que presentaron ganancia ponderal recomendada en Lima. Factor de riesgo OR IC95% Valor de p

87. Edad mayor de 30 a ñ os 0.72 0.68-0.76 <0.001 Un aborto previo 0.89 0.84-0.94 <0.001 Un hijo previo 0.83 0.79-0.87 <0.001 Peso pregestacional < 50 kg 0.52 0.49- 0.56 <0.001 Peso pregestacional > 79 kg 0.58 0.45-0.73 <0.001 Talla < 156 cm 0.95 0.90-0.99 <0.05 IMC >29.9 kg/m2 0.68 0.60-0.78 <0.001 IMC>34.5 kg/m2 0.35 0.24-0.52 <0.001 Prediabetes 0.80 0.68-0.94 <0.01 Amenaza de parto pretermino 0.72 0.58-0.89 <0.01 Sangrado primer trimestre 0.58 0.40-0.84 <0.01 Sangrado tercer trimestre 0.78 0.61-0.99 <0.05 Hemorragia anteparto 0.71 0.59-0.86 <0.001 Parto vaginal 0.79 0.75-0.83 <0.001 Peso al nacer < 2.5 kg 0.87 0.78-0.97 <0.05 Factores de riesgo de 11,264 mujeres gestantes con embarazos simples que presentaron ganancia ponderal excesiva comparado con 20,967 gestantes con embarazos simples que presentaron ganancia ponderal recomendada en Lima. Factor de riesgo OR IC95% Valor de p

88. Muerte neonatal 0.73 0.54-0.99 <0.05 Muerte perinatal 0.76 0.62-0.93 <0.01 Intervalo mayor de 60 meses 0.86 0.80-0.92 <0.001 Control prenatal antes semana 14 0.49 0.46-0.52 <0.001 Control prenatal antes semana 27 0.87 0.84-0.92 <0.001 Factores de riesgo de 11,264 mujeres gestantes con embarazos simples que presentaron ganancia ponderal excesiva comparado con 20,967 gestantes con embarazos simples que presentaron ganancia ponderal recomendada en Lima. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999 Factor de riesgo OR IC95% Valor de p

89. Significado de la ganancia ponderal excesiva en el embarazo : Conclusión Pacora P y col. An Fac Med Lima 2010 Las mujeres que presentan ganancia ponderal excesiva en el embarazo presentan complicaciones relacionadas al síndrome metabólico y la enfermedad cardiovascular.

92. ¿Como se evalúa los ocho factores condicionantes de la enfermedad Humana?

93. Nutricional/ Factores Condicionantes de la enfermedad humana Infeccioso/ Anatómico/ Social / Enfermedad/ Muerte Humana Pacora P, Oliveros M, Kendall R, Calle MC, Cano B, Guivobich A, Cueva G. “ Atencion Primaria de la Salud de la Mujer, la Ninez y la Adolescencia: Principios y Estrategias,Lima- Peru, 2009 Toxico Vascular Metabolico Psicol ó gico

94. ¿Cómo de realiza el examen físico en la mujer?

95. Técnica del médico mano de seda

96. Buen Trato e Incorporar a la familia en el examen

97. Observar cuidadosamente a la paciente y su relaci ó n familiar

98. Distinguir lo normal de lo anormal

99. Inicio del examen p é lvico con la paciente relajada

107. Estilo de vida saludable 1. Empleo del cintur ó n de seguridad 2. Realizar actividad fisica aerobica, recreativa y placentera. 3. Evitar sustancias toxicas ambientales y la automedicacion 4. Nutrición, vitaminas y ganancia de peso. 5. Evitar: - comer en la calle - subir a un bus o combi. - Contacto con personas enfermas, violentas, animales y mascotas. - cargar peso 6. Desarrollar la buena comunicación 7. Desarrollar la espiritualidad

108. Fecha Probable del Parto : Si Dios Participa (Fecha ultima regla + 7 días ) – 3 meses

110. Herencia Madre/ Placenta/ Embrión-Feto Respuesta Adaptativa Local/ Específica General/ Inespecífica Anatómico Vascular Infección Social Enfermedad Fetal Ambiente Nutricional Toxico Psicológico Metabólico Factores Patógenos SALUD 10,1% 23,8% 63,3% 25,0% 27,4% 41,2% 0,2% 34,0% Muerte Fetal/ Neonatal

111. Se comprueba bradicardia fetal e infecci ó n antebrazo derecho A las 4 a.m., mujer de 18 a ñ os con 30 semanas de gestación acude por Fiebre desde desde hace dos d í as y Disminucion de movimientos fetales.

112. Luego de realizado el diagnostico, se le explica a la paciente y a su madre sobre la situaci ó n, indic á ndosele medicamentos, parto operatorio y atencion de la madre y el niño por todo el equipo de profesionales de la salud.

113. Los profesionales del cuidado de la salud podemos estar cansados, pero siempre contentos a la 5: 15 a.m. de la ma ñ ana

114. La madre ora por su hija , por su nieto y por los m é dicos para que Dios les ayude

115. La paciente se da cuenta que no esta sola y tiene fe

116. Dios gu í a nuestras manos para llevar esperanza

117. Y Dios interviene para que las mujeres y los ni ñ os vivan con salud y los adultos hagamos un Perú Saludable

118. Conclusión La calidad de la vida humana (salud/ enfermedad) es consecuencia de la participación individual o simultanea de los ocho factores estresores

124. 8) Establecer factores asociados a la enfermedad En semana 16 a 26, solicitar: 1) ultrasonografía del feto, placenta y membranas corioamnióticas para establecer anomalías anatómicas, sexo fetal y ubicación placentaria. 2) Solicitar velocimetria Doppler de arterias uterinas en: 1) Índice masa corporal > 25 kg/m2) 2) Embarazo múltiple 3) Historia familiar o personal de hipertensión arterial y/o preclampsia 4) Primer hijo de la pareja 5) Parto prematuro previo Factores 1) Sociales : soltería, violencia física, baja educación 2) Psicológicos: violencia sicológica, trastorno mental 3) Vasculares: hemorragia, hipertensión arterial, agenesia 4) Defectos anatómicos: genéticos, tumores , cervix corto 5) Metabólicos: síndrome metabólico, trastorno tiroideo 6) Nutricional: desnutrición, obesidad 7) Infección: microorganismos, transmisión sexual 8) Tóxicos: tabaco, alcohol , drogas, pululantes ambientales Gestación Semana 15-28 OBJETIVOS ACTIVIDADES 9) Establecer el desarrollo fetal

128. Solicitar glicemia PTOG con 75gr en: 1) Glicemia en ayunas > 79 mg/dL 2) IMC > 24.9 kg/m2 3) Ganancia ponderal > 0.5/sem 4) Placenta previa 5) Malformación fetal 6) Feto grande (CA> 28 mm en sem 30) 7) Establecer síndrome metabólico 9) Establecer el grado de control de los factores asociados a la enfermedad Factores 1) Sociales : soltería, violencia física, baja educación 2) Psicológicos: violencia sicológica, trastorno mental 3) Vasculares: hemorragia, hipertensión arterial, agenesia 4) Defectos anatómicos: genéticos, tumores , cervix corto 5) Metabólicos: síndrome metabólico, trastorno tiroideo 6) Nutricional: desnutrición, obesidad 7) Infección: microorganismos, transmisión sexual 8) Tóxicos: tabaco, alcohol , drogas, pululantes ambientales Solicitar nueva VDRL y VIH en la semana 35 8) Cuando haya dudas sobre la fidelidad de la pareja OBJETIVOS ACTIVIDADES Gestación Semana 29-42

129. 10) Internar a la gestante antes del parto En los siguientes casos: 1) Muerte fetal 2)Sangrado y/ó pérdida de líquido por vagina. 3)Fiebre. 4)Dolor abdominal, torácico , cefalea constante o intenso 5) Dolor lumbar o presión constante en la parte baja del vientre 7) Disminución de movimientos fetales 8) Pensamientos suicidas y victima de violencia donde peligra su vida 9) Sospecha de preclampsia 10) Embarazo de muy alto riesgo por enfermedad crónica no controlada. En caso de contracciones uterinas cada 10 minutos en 1 hora, o dolor hipogástrico antes de semana 34, 1) Medir la longitud del cervix ; 2) establecer el desarrollo fetal y característica de la placenta y anexos fetales por ultrasonografía. OBJETIVOS ACTIVIDADES Gestación Semana 29-42

133. La mujer es fuente de alimento para el niño

137. Perinatal Research Branch, NICHD, NIH Dr. Roberto Romero RN. Virginia Sabo Dr. Eli Maymon Dra. Maria Teresa Gervasi Sr. Pat Schoff Ing. Gerardo Rodriguez AGRADECIMIENTO

138. Muchas gracias, por la atencion ! “ Familias saludables para un pais desarrollado” www.perusaludable.org