Traumatologia

1. Traumatología
y cirugía ortopédica
Manual CTO
de Medicina y Cirugía

2. VI
Índice
01. Fracturas................................................................................................................. 1 06. Ortopedia infantil y del adolescente............................60
1.1. Concepto, manifestaciones clínicas y diagnóstico.................... 1 6.1. Lesiones traumáticas propias de la infancia............................... 60
1.2. Proceso de consolidación de las fracturas. Injertos 6.2. Tortícolis muscular congénita ................................................................ 62
1.3.
y sustitutivos óseos .......................................................................................... 1
Principios generales del tratamiento................................................... 4
6.3. Deformidades de la cintura escapular
y del miembro superior .............................................................................. 62
1.4. Complicaciones generales de las fracturas.................................... 5 6.4. Cadera infantil y del adolescente........................................................ 63
1.5. Fracturas del miembro superior.............................................................. 9 6.5. Rodilla....................................................................................................................... 69
1.6. Fracturas de pelvis y miembro inferior ........................................... 16 6.6. Pie infantil ............................................................................................................. 70
6.7. Osteocondrosis................................................................................................. 71
02. Luxaciones........................................................................................................27
2.1. Principios generales...................................................................................... 27
07. Cirugía reconstructiva del adulto......................................74
2.2. Lesiones de la articulación acromioclavicular........................... 27 7.1. Principios generales...................................................................................... 74
2.3. Luxación glenohumeral............................................................................... 28 7.2. Patología articular degenerativa e inflamatoria ........................ 76
2.4. Luxación de codo............................................................................................ 30 7.3. Necrosis avascular de la cabeza femoral...................................... 78
2.5. Luxaciones del carpo.................................................................................... 31 7.4. Osteonecrosis de la rodilla....................................................................... 79
2.6. Luxaciones de cadera.................................................................................. 31 7.5. Hallux valgus....................................................................................................... 79
2.7. Luxación de rótula.......................................................................................... 31
2.8. Luxación de rodilla ......................................................................................... 32
2.9. Luxaciones del mediopié........................................................................... 32
03. Lesiones traumáticas
e inflamatorias de partes blandas...................................35
3.1. Lesiones ligamentosas y meniscales................................................ 35
3.2. Tendinitis, tenosinovitis, bursitis y entesitis................................. 39
3.3. Enfermedad de Dupuytren....................................................................... 42
3.4. Roturas agudas del tendón de Aquiles............................................ 43
04. Sistema nervioso periférico......................................................45
4.1. Principios generales...................................................................................... 45
4.2. Lesiones traumáticas del plexo braquial del adulto .............. 46
4.3. Lesiones de los troncos nerviosos principales
de las extremidades...................................................................................... 46
05. Tumores y lesiones óseas
pseudotumorales.
Tumores de partes blandas...................................................... .51
5.1. Incidencia y clasificación ........................................................................... 51
5.2. Orientación diagnóstica.............................................................................. 51
5.3. Orientación terapéutica.............................................................................. 53
5.4. Características de los principales tumores
óseos y lesiones pseudotumorales.................................................... 54
08. Patología de la columna vertebral...................................81
8.1. Fracturas vertebrales.................................................................................... 81
8.2. Escoliosis............................................................................................................... 84
8.3. Otras deformidades de la columna vertebral............................. 86
8.4. Espondilolistesis y espondilólisis ........................................................ 87
Anexo. Epónimos y características................................................ .90
Bibliografía.........................................................................................................................93

4. 1
2
01
Fracturas
ORIENTACIÓN MIR
Es, sin duda, el tema más importante de la asignatura, y debe ocupar un porcentaje
proporcional de tiempo de estudio. Está dividido en varios subtemas: la parte de principios
generales, sobre todo la que hace referencia al tratamiento, será de gran ayuda para resumir y
entender el resto del bloque; la parte de complicaciones tiene casi tantas preguntas como la
parte de las fracturas; de éstas, las más preguntadas, con diferencia, son la fractura de cadera,
y en menor medida, las de diáfisis femoral, húmero, radio distal y escafoides. Es necesario
repasar la Figura 26 y la Figura 41.
1.1. Concepto, manifestaciones
clínicas y diagnóstico
Una fractura puede definirse como la interrupción de la continuidad ósea
y/o cartilaginosa. Habitualmente se producen como consecuencia de un
traumatismo único de intensidad superior a la que el hueso sano puede
soportar. Las fracturas por insuficiencia o patológicas son aquéllas que
aparecen como consecuencia de traumatismos de poca intensidad sobre
el hueso patológicamente alterado por procesos generales (osteogénesis
imperfecta, osteomalacia, osteoporosis, Paget, etc.) o locales (neoplasias,
lesiones pseudotumorales, etc.); la osteoporosis es actualmente la causa
subyacente más frecuente en las fracturas patológicas, especialmente en
mujeres posmenopáusicas con osteoporosis no diagnosticada o diagnosti-
cada, pero no tratada. Las fracturas por fatiga oestrés se deben a exigencias
mecánicas cíclicas inversas (comocuando se quiere romper la anilla de una
lata de refresco con las manos, girando a un lado y a otro) o a fuerzas de
compresión repetidas; éstas pueden afectar a hueso patológico (como las
zonas de Looser-Milkman del raquitismo y la osteomalacia) o sano (la más
conocida y frecuente es la fractura del recluta o de Deutschländer de la
diáfisis del segundo metatarsiano, peropueden presentarse en otras locali-
zaciones como cuello femoral, diáfisis tibial, etc.) (Figura 1).
A B
Figura 1. Fracturade estrés del segundo metatarsiano con callo óseo con
2 meses de evolución (proyección AP[A] y lateral [B]). Puede observarse
la formación de callo óseo
Clínicamente, las fracturas pueden ocasionar dolor, tumefacción, deformi-
dad e impotencia funcional. Siempre es conveniente explorar la función
neurovascular distal a la fractura. El diagnóstico se confirma mediante
radiografía simple en, al menos, dos proyecciones (generalmente, ante-
roposterior y lateral). Una fractura es conminuta cuando en el foco se
aprecian varios fragmentos óseos. En determinadas fracturas (húmero
proximal, pelvis, acetábulo, calcáneo, vertebrales) puede estar indicada
la realización de una TC para un mejor diagnóstico y planificación del tra-
tamiento. Las fracturas por fatiga nose aprecianen la radiografía inicial; en
dicha fase, puede ser de ayuda el empleo de una gammagrafía, que
revelaría hipercaptación en el foco de fractura, traduciendo actividad
inflamatoria en éste, o una RM que mostraría los cambios precoces en la
respuesta inflamatoria del hueso. El callo óseo es habitualmente visible
hacia las 6-8 semanas desde el inicio del dolor.
1.2. Proceso de consolidación
de las fracturas. Injertos
y sustitutivos óseos
Tipos de consolidación
La producción de una fractura supone no sólo el fracaso mecánico y estruc-
tural del hueso, sino también la disrupción de la vascularización en el foco
de fractura. La consolidación de la fractura puede producirse a continuación
de forma directa o indirecta. La consolidación directa, cortical o primaria
(per primam) únicamente se produce cuandose consigue una reducciónana-
tómica de los fragmentos y una ausencia prácticamente completa de movi-
miento(situaciónque se logra, por ejemplo, conuna osteosíntesis conplacas
y tornillos). La consolidacióntiene lugar por el paso de conos perforantes en
las zonas de contacto y la deposición osteoblástica de hueso nuevo en las
zonas de no contacto, sinla participaciónde tejidocartilaginosoni la forma-
ción de callo de fractura. La consolidación indirecta o secundaria es la que
se produce en las fracturas noestabilizadas quirúrgicamente oenlas que hay
una cierta movilidadinterfragmentaria (osteosíntesisconclavos intramedula-
res o fijadores externos). En esta modalidad de consolidación hay una parti-
cipaciónimportante del periostio. Éste atraviesa por cuatro fases (Figura 2):
1. Impacto y formación de hematoma. Actualmente se considera que
el hematoma que se acumula en el foco de fractura, más que servir
como un armazón de fibrina que proporcione una cierta estabilidad
inicial, es una fuente de moléculas de señalización que inician la cas-
cada de eventos de la consolidación.
2. Formación del callo de fractura. La tensión de oxígeno en diferentes
regiones del foco de la fractura es uno de los factores determinantes
de la diferenciación tisular que se produce. En la zona periférica, junto
al periostio, la elevada tensión de oxígeno permite la formación directa
de hueso por osificación endomembranosa, formándose el llamado callo
duro, concolágenotipoI yosteoblastos. Enla zona central existe hipoxia, y
consecuentemente se formaunarmazónde tejidocartilaginoso -el callo
blando-, con colágeno tipo II y condroblastos en proliferación. El callo
blandoa continuaciónse osifica, por unprocesode osificaciónendocon-
dral similar al de las fisis o cartílagos de crecimiento de los niño