Neuroanatomia, neurofisiologia, manejo de liquidos y fisiopatologia de edema cerebral.

1. NEUROANATOMÍA Y
NEUROFISIOLOGÍA
Dra. Jovana Estefanía Hernández Romo
R3A

2. CONTENIDO
 Generalidades
 Anatomía e irrigación cerebral
 Fisiología cerebral
 Metabolismo cerebral
 Flujo sanguíneo cerebral
 Líquido cefalorraquídeo
 Presión intracraneal
 Manejo de líquidos en neuroanestesia

3. El cráneo es una estructura rígida no
distensible que contiene
tres elementos:
1 tejido cerebral 86%
2 sangre 4%
2 LCR 10 %
Generalidades

4. ANATOMIA
 Sistema nervioso central : se asocia, integra y relaciona la
informacion sensitiva aferente, se generan los modelos de
pensamientos, conductas, emociones, aprendizaje y
memoria
 Encefalo
 Cerebro (diencéfalo y hemisferios cerebrales)
 Tronco cerebral (medula oblongada, puente y mesencéfalo)
 Cerebelo
 Medula espinal
 Nervios craneales
 Nervios espinales
 Sensitivo=aferente Motor= eferente
 Sistema nervioso periférico
 Somático
 autónomo

5.  SNS
 Neuronas que llevan informacion al SNC desde
receptores cutáneos y los sentidos especiales
 Neuronas que conducen impulsos sólo al sistema
muscular esquelético “voluntario”
 SNA
 Neuronas sensitivas que llevan informacion al
SNC desde receptores viscerales
 Neuronas que conducen los impulsos hasta el
musculo liso, cardiaco y glandulas “involuntario”

6.  SNA
 Toracolumbar o simpatica
 Craneosacra o parasimpatica

8. Sistema Nervioso Periférico
 Nervios espinales (31 pares de ganglios y
nervios)
 Nervios craneales (12 pares de nervios y
ganglios)
 Autónomo (toracolumbar o simpatico y
craneosacro o parasimpatico)

9. Medula espinal
 Tiene a su cargo inervacion de la piel,
musculatura y visceras de la region del cuello,
tronco y miembros.
 Se ubica en el conducto raquideo
 Forma de tallo aplastado de delante atrás
 Mide de 44 a 45 cm en el adulto
 Peso de 25 a 30 grs
 2 dilataciones
 Cervical
 Lumbar

10. Tronco cerebral
 Bulbo raquídeo
 Superior al foramen magno
 2.5 cm de longitud
 Separado del puente por el surco
pontomedular
 Origen de pares hipogloso, accesorio,
glosorafingeo y vago
 Por la formacion reticular cumple funciones
regulatorias como control de vigilia y sueño

11. Puente
 Puente de varolio, protuberancia anular
 Formado por numerosos tractos, fibras longitudinales,
transversales y celulas nerviosas que hacen una conexión
entre las estructuras que lo limita
 En su region dorsal contiene los nucleos de los pares
craneales VI, facial, y vestibulococlear
 En la cara dorsal del bulbo y puente se forma el 4º ventriculo
 En la pared del 4º ventriculo se observan los plexos
coroideos donde se forma el LCR
 Se concecta con el 3er ventriculo por medio del acueducto
cerebral y la parte inferior con el conducto centrla de la
medula espinal

12. Mesencéfalo
 Porcion menos diferenciada del tallo cerebral
 Ubicado entre el puente y el diencéfalo
 En su superficie dorsal hay 4 salientes
redondas llamadas colículos
 El par inferior forman un relevo en la via
auditiva y el par superior son un centro reflejo
para movimientos de los ojos y la cabeza en
respuesta a estimulos visuales
 Nucleos de par oculomotor y troclear

14. Cerebelo
 Situado en parte posterior del craneo, dorsal al
tronco cerebral e inferior a los lobos occipitales
del cerebro.
 3 divisiones filogenicas:
 Arquícerebelo, el mas antiguo, relacionado con
sistema vestibular, papel importante en el
mantenimietno del tono muscular, equilibrio y postura
 Paleocerebelo, abarca la mayor parte del vermis y de
la cara superior de los hemisferios cerebelosos y esta
asociado con la regulacion del tono muscular
 Neocerebelo; es esencial en la coordinacion muscular
de los movimientos basicos

15. Cerebro
 Diencefalo
 Epitalamo: localizado dorsomedial al talamo, contiene
a la glandula pineal y estructuras relacionadas con
respuestas reflejas, afectivas y olfatorias
 Subtalamo: ventral al talamo y posterolateral al
hipotalamo, formado por nucleos subtalamicos con
funciones motoras.
 Talamo: se subdivide en varios nucleos que permiten
el relevo sensorial y regulacion cortical
 Hipotalamo: inferior al talamo, control del sistema
nervioso autonomo y control de la secrecion de
hormonas hipofisiarias, circuitos limbicos implicados
en la regulacion de emociones y en la regulacion de
la excitabilidad de la corteza

16.  Hemisferios cerebrales
 Separados parcialmente entre si por la cisura
longitudinal, unidos por una estructura de
sustancia blanca, llamado cuerpo calloso.
 Dividos en 4 lobulos cada uno por los surcos
principales, central o de rolando, lateral o
silvio y parietooccipital. Estos lobulos, reciben
el nombre del hueso que los cubre
 Hay un 5º lobulo que se encuentra en la
profundidad del surco lateral llamado insula

18. Cerebro
 La corteza cerebral esta constituida por 6
capas neuronales (neocórtex)
 Cada surco en la corteza cerebral deja
levantamientos “giros”
 Area cerebral 200,000 a 240,000 mm3

19.  El sistema nervioso esta formado por un grupo
de sistemas cuyas funciones son distintas
 Sistema sensorial somatico general
 Sistemas motores

20. Sistema sensorial somático general
• Sistema de termoalgesia
• Mecanismos centrales controladores del dolor
• Sistema del tacto grueso y presión
• Sistema de propiocepción no consciente
• Tracto espinocerebeloso dorsal
• Tracto espinocerebeloso ventral
• Sistema de vibración, tacto fino, propiocepción
consciente, peso y discriminación entre dos puntos

21. Sistema motor
• Motor somatico
• Motor branquial
• Sistema corticoespinal
• Sistema corticobulbar
• Sistema rubroespinal
• Sistema reticuloespinal
• Sistema vestibuloespinal
• Sistema tectoespinal
• Sistema de nucleos basales
• Aferencias al neoestriado
• Eferencias al neoestriado
• Eferencias del paleoestriado
• Eferencias del paleoestriado

22. IRRIGACION
 Arterias Carótidas
 Arterias Vertebrales
 Polígono de Willis

23. Fisiología: Tejido cerebral
 Peso aprox. 1,350g.
 2% peso corporal.
 10000 millones de neuronas.
 Función: Regular la actividad sensorial,
motora y neurovegetativa del organismo.
 Para cumplir con su función el SNC requiere
substratos energéticos.

24. NEUROFISIOLOGÍA
 NEURONA: unidad estructural del sistema
nervioso
 Capaz de transmitir mensajes entre el SNC y
cualquier parte del cuerpo
 Sensitivas (aferentes)
 Motoras (eferentes)

26.  AXON: estructura delgada a modo de cable
que puede medir de 100 a 200 cm de largo
 Cilindro largo de citoplasma neuronal
conocido como axoplasma, envuelto en una
vaina delgada, la membrana nerviosa o
axolema.
 Algunas fibras nerviosas estan recubiertas por
una capa lipidica aislante de mielina

28. Metabolismo cerebral
 Principal fuente de energía del SNC: ATP.
 Producción de ATP: Metabolismo glucosa.
 Metabolismo de la glucosa se realiza en dos
fases: anaeróbica y una aeróbica.
 Fase anaeróbica: Produce 2 moléculas ATP
(Ciclo de Embden-Meyerhof).
 Fase aeróbica: Produce 36 moléculas ATP
(Ciclo Krebs).

29. ♣paco2.
♣pao2.
♣Temperatura.
♣Autorregulación de la presión de irrigación cerebral.
♣Hematocrito.
FACTORES QUE MODIFICAN EL
METABOLISMO CEREBRAL

30. FLUJO SANGUÍNEO
CEREBRAL
FSC (flujo sanguíneo cerebral) está
determinado por la relación entre la presión de
perfusión cerebral (PPC) y la resistencia
vascular cerebral (RVC), y se representa con la
siguiente fórmula:
FSC = PPC / RVC

31. PRESION DE PERFUSION CEREBRAL
PPC=PAM-PIC
En un adulto sano la PPC oscila alrededor de
80 mm Hg.
Sin embargo, cuando el cráneo está abierto, la PPC está determinada
por la diferencia entre la PAM y la presión de la yugular interna
(PYI).
PPC en cráneo abierto =
PAM – PYI

32. Balance entre la demanda y transporte de
oxígeno en condiciones fisiológicas.
Demanda de oxígeno 3 a 5 ml por 100 g de tejido cerebral por minuto
(40 a 70 ml por minuto).
Transporte de oxígeno 20 ml por 100 ml de sangre
50 ml de sangre por 100 g de tejido cerebral por
minuto (15 a 20% del gasto cardiaco).

33. Valores del flujo sanguíneo
cerebral
Ml/100 g/ min
Niños prematuros 30-40
Lactantes y
preescolares
60-100
Adultos 50 80 cortical
20 sustancia blanca
Ancianos (80 años) 25

34. EFECTO DE LA TEMPERATURA
SOBRE EL METABOLISMO
CEREBRAL
 La hipotermia disminuye el ritmo de todas las
reacciones bioquímicas del organismo.
 A 20° C produce isoelectricidad.
 El consumo metabólico de O2 cerebral
disminuye en 7% por cada °C de disminución
de la temperatura corporal.
 El metabolismo cerebral aumenta cuando la
temperatura sube entre 40 y 42°. Por encima de
esto disminuye el CMRO2.

35. FLUJO SANGUINEO
CEREBRAL
 AUTORREGULACION: refleja la capacidad
intrínseca de la circulación cerebral para
ajustar su resistencia a fin de mantener el
FSC constante.
 FSC se mantiene entre un nivel de PAM 50-
150 mmHg.
 Función de la autorregulación: Asegurar el
suministro metabólico al SNC.

36. Abolición de autorregulación:
 Isquemia cerebral.
 Traumatismos.
 Hipoxia.
 Hipercapnia.
 Edema.
 Efecto de masa.
 Anestésicos volátiles.

37.  A pesar de un PH elevado el FSC vuelve a la
normalidad en 6 – 8 hrs.
 La normalización rápida de la Paco2 después
de un periodo de hiperventilación produce una
acidosis del LCR, con la consiguiente
vasodilatación y aumento de la PIC.

38. Liquido cefalorraquídeo
Se produce en los
plexos coroideos.
Es cristalino, incoloro.
Volumen líquido
cefalorraquídeo
cerebral: 100-150 ml.
Se forma a un ritmo de
500 ml al día.

39. LIQUIDO CEFALORAQUIDEO
Función:
 Nutrición, transporte y eliminación de
sustancias de deshecho del metabolismo
cerebral.
 Mantener la masa encefálica en suspensión
(amortigua los efectos de un traumatismo
craneal).

40. Composición del LCR y plasma en
humanos
LCR PLASMA
Gravedad específica 1.007 1.025
Osmolaridad 289 289
pH 7.31 7.41
PCO2 (mm Hg) 50.5 41.1
Sodio (mEq/l) 141 140
Potasio (mEq/l) 2.9 4.6
Calcio (mEq/l) 2.5 5.0
Magnesio (mEq/l) 2.4 1.7
Cloro (mEq/l) 124 101
Bicarbonato (mEq/l) 21 23
Glucosa (mg/100 ml) 61 92
Proteínas (mg/100 ml) 28 7000
Albúmina 23 4430
Globulina 5 2270
Fibrinógeno 0 300

41. Presión intracraneal
 La PIC refleja la relación entre el volumen
del contenido intracraneal (cerebro, sangre y
LCR) y el volumen de la bóveda craneal.
 PIC normal es de 10 mmHg y 15 mmHg.

42.  Adaptabilidad cerebral: Relación entre los
cambios de volumen y la PIC.
 El aumento de la PIC produce una disminución
de perfusión cerebral.
 El tejido cerebral no posee la capacidad de
disminuir por sí mismo su volumen.
 La reducción del volumen del tejido cerebral se
consigue con tratamiento farmacológico
(furosemida, manitol).

43. Fisiopatología de la hipertensión
intracraneal por edema cerebral
 Principales causas de aumento de la PIC:
1. Traumatismo craneoencefálico.
2. Tumores.
3. Hidrocefalia.
4. Encefalopatía hipertensiva.
5. Hemorragia subaracnoidea.
6. Encefalopatía metabólica.
7. Infecciones.

44. Fisiopatología de la hipertensión
intracraneal por edema cerebral

45. Tipos de edema cerebral
TIPOS DE EDEMA Alteración primaria en los
compartimientos líquidos
CITOTÓXICO Paso de líquido del espacio
extracelular al intracelular
VASOGÉNICO Paso de líquido del
compartimiento intravascular
al extracelular
INTERSTICIAL Paso de LCR al espacio
extracelular
HIPERÉMICO Aumento del volumen
intravascular

46. Presentaciones clínicas de la PIC
elevada
Cefaleas.
Náuseas.
Vómitos.
Disminución del nivel
de la conciencia.
Bradicardia o
taquicardia.
Triada de CUSHING.
Reflejo de
CUSHING.

47. Presentaciones clínicas de la PIC
elevada
Respiración irregular.
Parálisis de los nervios
oculomotores (tercer par craneal).
Hemiplejía contralateral.
Coma.
Paro respiratorio.

48. TRATAMIENTO DEL EDEMA
CEREBRAL
 DIURÉTICOS
1. Osmóticos: Manitol .25-.5 g/Kg.
2. Asa: Furosemida .5-1 mg/kg.
 GLUCOCORTICOIDES
1. Dexametasona para edema vasogénico .5-1
mg/kg/día.
 HIPERVENTILACIÓN:
1. Mantener PaCO2 25-30 mmHg.

49. TRATAMIENTO DEL EDEMA
CEREBRAL
 Drenaje venoso, disminuir el flujo venoso
intracraneal elevando la cabeza del paciente
30°.
 Prevenir los incrementos de la presión
intratorácica.
 PEEP debe minimizarse.
 Mantener una osmolaridad sérica elevada (305-
320 mosm/kg).
 Disminución del volumen del LCR.

50. MANEJO DE LÍQUIDOS EN
NEUROANESTESIA
 Mantenimiento del volumen vascular.
 Reposición de pérdidas de líquidos.
 Equilibrio de electrolitos.
 Control de la glucosa sanguínea.

51. Barrera hematoencefálica
 Esta localizada en las células endoteliales de
los capilares encefálicos.
 Bajo condiciones patológicas la BHE pierde su
integridad.
 La BHE permite el paso de sustancias de
acuerdo a sus características.
 BHE normalmente controla la osmolaridad
cerebral.

52.  BHEI excluye los coloides y por lo tanto
disminuyen la PIC.
 Coloides favorecen la salida del agua del
espacio intracelular y disminuyen la PIC.
 La albúmina produce hemodilución
hipervolémica y previene el vasoespasmo
asociado con hemorragia subaracnoidea.

53. Mantenimiento de volumen y
reposición de pérdidas
 El objetivo principal del tratamiento con
líquidos en pacientes neuroquirúrgicos es
evitar la sobrehidratación.
 Efectos de la hipovolemia
 La restricción de agua asociada a deshidratación
celular más hipovolemia predispone a
hipotensión.
 Puede estar asociada con hipoxemia.

54. Mantenimiento de volumen y
reposición de pérdidas
 La administración rápida de líquidos debe
evitarse.
 El líquido utilizado no es importante pero es
seguro que se debe evitar soluciones con
glucosa (hipotónicas).
 Los efectos de la albúmina y el manitol son
excluidos del cerebro en presencia de una
BHEI.

55.  La solución salina hipertónica no se asocia a
un aumento de la PIC.
 Se deben hacer determinaciones séricas de
Na, K y glucosa por lo menos cada hora.
 El gasto urinario para la administración de
líquidos debe ser mantenido entre .5-1
ml/kg/hr.

57. Bibliografía
 Bergman RA. Texto y Atlas. Neuroanatomía
Funcional. México: McGraw-Hill; 2011.
 Fluidoterapia en Neurocirugía Craneal,
Revista de Anestesiologia “AnestesiaR”,
Hospital Clinico Universitario de Zaragoza,
Noviembre, 2017