El documento es un formulario de solicitud para un examen de arbitraje que incluye espacios para que el solicitante proporcione su nombre, apellidos, fecha de nacimiento, dirección, teléfono, correo electrónico, cinturón y estilo de karate practicado. También incluye casillas para seleccionar si desea ser examinado en kumite (combate), kata (formas) o ser juez, así como para seleccionar los jueces ante los que desea ser evaluado.