1. EL DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN FÍSICA RECOMIENDA AL ALUMNO/A LA REALIZACIÓN DE UN
RECONOCIMIENTO MÉDICO.
COLEGIO RÉPLICA “VICENTE ROCAFUERTE”
FICHA MÉDICA Y DE EDUCACIÓN FÍSICA
PERÍODO LECTIVO 2013-2014
DATOS GENERALES
Nombre: _________________________________________________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE
Año al que ingresa: __________ Peso: ________ Talla: ________ Edad: ________
Fecha de nacimiento: ___________________________ Sexo: F ( ) M ( )
Domicilio: ________________________________________Tfno.: _______________
Nombres y apellidos del papá: _________________________________________
Tel. Convencional. _____________________Celular _________________________
Correo electrónico _______________________________________
Nombres y apellidos de la mamá: _______________________________________
Tel. Convencional _____________________ Celular _________________________
Correo electrónico _______________________________________
Persona de confianza: __________________________________________________
NOMBRES Conv. y Celular
En caso de ocultar algún dato de enfermedad de mi hijo(a) o representado(a), deslindo
de cualquier responsabilidad al Colegio Réplica “Vicente Rocafuerte” y todos quienes
tengan a cargo a mi representado(a).
Firma del Representante Legal
Firma de la mamá Firma del papá
Firma del alumno
FOTO
ACTUAL

2. EL DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN FÍSICA RECOMIENDA AL ALUMNO/A LA REALIZACIÓN DE UN
RECONOCIMIENTO MÉDICO.
HISTORIA DEPORTIVA
¿Practica en la actualidad algún deporte? : Sí ( ) No ( )
¿Cuál? …………………………………………………………………………………………
¿Ha practicado actividades deportivas con anterioridad? Sí ( ) No ( )
¿Cuáles? ………………………………………………………………………………………
HISTORIAL MÉDICO
¿Tiene alguna enfermedad crónica? : Sí ( ) No ( )
En caso afirmativo, especifique cuál: …………………………………………………………
¿Ha tenido algún desmayo o desfallecimiento con pérdida temporal del conocimiento?:
Sí ( ) No ( )
En caso afirmativo, especifique cuál ha sido la causa: ……………………………………
¿Hay algún motivo que le impida practicar ejercicio físico o que le produzca alguna
molestia al practicarlo? Sí ( ) No ( )
En caso afirmativo, especifique cuál: …………………………………………………….
¿Es diabético? Sí ( ) No ( )
¿Tiene ataques convulsivos o epilepsia? Sí ( ) No ( )
¿Tiene alguna enfermedad pulmonar? (Asma, bronquitis…): Sí ( ) No ( )
En caso afirmativo, especifique cuál: ……………………………………………………….
¿Tiene algún problema cardíaco o enfermedad del corazón? Sí ( ) No ( )
En caso afirmativo, especifique cuál: ……………………………………………………….
¿Le han operado alguna vez? : Sí ( ) No ( )
En caso afirmativo, especifique de qué: …………………………………………………….
¿Es alérgico/a a algo? : Sí ( ) No ( )
En caso afirmativo, especifique a qué: ………………………………………………………
¿Qué síntomas le provoca? ……………………………………………………………………
¿Toma algún medicamento de forma regular? : Sí ( ) No ( )
En caso afirmativo, especifique cuál: ………………………………………………………..
¿Ha tenido alguna lesión de cierta importancia? : Sí ( ) No ( )
En caso afirmativo, especifique cuál: ………………………………………………………..
OTROS DATOS
¿Desea ampliar cualquiera de las cuestiones anteriores?:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Como padre/madre/representante legal del alumno/a ______________________ del
curso _____________ me doy por enterado/a de la información descrita en este
boletín.
En Guayaquil al ___ de mayo 2013 Firma representante legal: ________________________