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1. Formulo la presente declaración de acuerdo a los Principios de Presunción de Veracidad y Privilegio de Controles
Posteriores previstos en los numerales 1.7 y 1.16 del artículo IV del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 – Ley
del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, sujetándome a las
acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación nacional vigente.
UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
DEPARTAMENTO DE REGISTRO TECNICO
DECLARACIÓN JURADA SOBRE ORIGINALIDAD DE DOCUMENTOS PARAPROCESO DE
MATRICULADE PRIMER CICLO Y COMPROMISO DE ENTREGA
Yo, …………..………………………………………………………………………………………………. de nacionalidad
…………………………………… con Documento de Identidad o Carné de Extranjería Nº
………………..………………, con correo electrónico
………………………………………………………………………., con número telefónico ……….……………………, y
con domicilio en ……………………………………………………………………………………………………… ………
……………………………………………………….……………………, distrito de ….…………………………………….,
provincia de ………………………….. y departamento de ……………………………………….., por propio derecho o
en representación del menor identificado como ………………………………………………………………………...,
con Documento de Identidad o Carné de Extranjería Nº …………………………………………………, de ……….
años de edad, ingresante en el proceso de admisión ……………………… del Programa de Estudio de
………….……………………………..… de la Facultad de ………..…………………………………………… de la
Universidad Privada San Juan Bautista Sociedad Anónima Cerrada, DECLARO BAJO JURAMENTO y con pleno
conocimiento del Manual de Procedimientos Académicos publicitado en el Portal de Transparencia a través del
link: https://intranet.upsjb.edu.pe/Downloadfile/Archivos/VRA-MA-001.pdf al que he tenido acceso, así como a
la medida de excepción otorgada por las autoridades académicas de la Universidad Privada San Juan Bautista
Sociedad Anónima Cerrada para el presente semestre académico 2021-I, que los documentos para fines del
proceso de matrícula que adjunto son los siguientes:
1 CERTIFICADO ORIGINAL DE ESTUDIOS DE SECUNDARIA COMPLETA
2 COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE NACIMIENTO
3 COPIA SIMPLE DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL DECLARANTE Y/O DEL INGRESANTE
4 COPIA DE LA PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD
Los mismos que son remitidos en forma escaneada al correo electrónico ………………….……@upsjb.edu.pe; y
corresponden a documentos originales que se encuentran en mi poder, comprometiéndome a entregarlos de
manera formal y en forma física, sin necesidad de requerimiento alguno, dentro de los primeros DIEZ (10) DÍAS
HÁBILES siguientes a la fecha de vencimiento y/o levantamiento del Estado de Emergencia Nacional decretado
por el Gobierno Central, para la formación del respectivo file de estudiante a cargo del Departamento de Registro
Técnico de la Universidad Privada San Juan Bautista Sociedad Anónima Cerrada.

2. Formulo la presente declaración de acuerdo a los Principios de Presunción de Veracidad y Privilegio de Controles
Posteriores previstos en los numerales 1.7 y 1.16 del artículo IV del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 – Ley
del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, sujetándome a las
acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación nacional vigente.
En caso de incumplir con su presentación, faculto expresamente a la Universidad Privada San Juan Bautista
Sociedad Anónima Cerrada a decidir la suspensión de mis estudios y/o a disponer la anulación de mi matrícula y
de la vacante obtenida, eximiéndola de toda responsabilidad que desde ya voluntariamente reconozco y asumo.
Cabe señalar que la presente declaración consigna información correcta, completa y veraz, ha sido realizada sin
omitir o falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad; por tanto en caso de
comprobarse que la presente declaración contiene información inexacta, incorrecta, incompleta o falaz me someto
desde ya a las acciones civiles, penales, administrativas y otras que pudiera corresponder, inclusive la de
resolución del contrato de prestación de servicios educativos.
Ica, …………………………………………………………
……….…………………………………………………………………………
Firma del Ingresante y/o Apoderado del Ingresante
……..….……………………………………………………………………….
Nombres y Apellidos
DNI / CE ……….…………………..