1. DESIGNACIÓNDEMEDIADORENHECHOS OMB No. 1653-0041
Exp. 12/31/2015
(Para acceptarennombredelDeudorelreembolsodelefectivodepositadoparaamarrarunafianzainmigratoriatraslacancelaciónde
la fianza por cumplimientodelDeudor.)
NumeroA delDeudor:
NumerodelRecibo(deFormaI-
305)
Yo, _________________________________,de _______________________________,como
(Deudor) (Dirección)
principal hehecho,constituido,yfijado,y por este medio confirmo _____________________________________
(Mediador)
de_____________________________________________________ comomediadorverdaderoy legítmoy enmi nombreylugara
recibirelreembolsodeldepositodeefectivoen la sumade$___________________ hechopormien_______________de
_______________________ comoseguridadparaunafianza inmigratoriapara laexcarcelaciónde
_____________________________ otorgandoadichomediadorpoderyautoridadcompletoparahacerycumplirtodaacción
requeridaonecesariaenlaspremisas,tanto por todosintenciónesypropósitos,comoyo hicieraopudierasipresente. Por este
medio,ratificoy confirmoquetodoquemimediador susodicho hagaseharáconrespetoa misdeseos.
DE LO CUAL, he aquí puestomimano el_____día de _________________enel año____________.
_______________________________________________
Nombre del Deudor (Principal)
Nombre,Dirección,yNumerodeSegurodelMediador
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
ESTADO DE ________________________________________
CONDADO _________________________________________
En el _____día de_______________ delaño_______ antemipersonalmentevino _____________________________ conocidoa
mipor ser el individuodescritoeny quienejecutóelinstrumentoanterioryreconocióantemiqueejecutó elmismoparaelusoy
propósitoexclusivoaquícontenido.
____________________________________________
NotarioPublico,Estadode ______________________ SELLO
Mi comisiónseexpira:_________________________