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1. CDALTOFLORIDA
PEYRONET Nº 905
QUILPUÈ
FORMULARIO DE INCORPORACIÒN DE SOCIOS
CDALTO FLORIDA
Dìa _____ Mes_____________ Año 20_____
Nº de Ejecutivo ____._______._______-___
DATOS PERSONALES
Nombres : _________________________Apellidos:______________________
Fecha de Nac : ____/______/______ Rut : ____.________.________-_____
Direcciòn : ______________________________ Nº ________ Sector __________
Ciudad : __________________ Telefono Red Fija : ______________________
Celular _____________________ E.Mail : ______________________________
DATOS APORTE
1ra Forma : Incorporaciòn 2010 $ 5.000 .( Regalo. Gorro Bordado) SI___ NO___
Cuota Mensual : $ 2.000______ $ 3.000______ $ 4.000______
Otro $ ______
2da Forma : $ 2.000 _____ $3.000 ______ $ 4.000_____ Otro $ __________
(Sin Regalo)
Fecha de pago : 5____ 10____ 15_____ de cada Mes
PAGO A : Ejecutivo ______ Cta Banco Club ______ Otra _______
PAGO DE INICIO CORRESPONDE AL MES : _______________/ 20_____
Nº de FOLIO BOLETA : ________________
OBSERVACIÒN :
COMPROMISO
Me comprometo a dar cumplimiento lo establecido en la solicitud .
_____________________ ________________________
TIMBRE CDALTOFLORIDA Firma