El documento presenta información sobre la educación médica continua en el diagnóstico, presentación y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual. Resume las características clínicas, pruebas de diagnóstico y opciones de tratamiento para las infecciones de transmisión sexual más comunes que causan úlceras genitales, como la infección por el virus del herpes simple y la sífilis. También discute las infecciones que causan secreciones uretrales o vaginales, como la gonorrea y la clamidia, así como

1. Dtsch Arztebl Int. 2016 Jan; 113 (1-2): 11-22.
Publicado en línea el 11 de enero de 2016 doi: 10.3238 / arztebl.2016.0011
PMCID: PMC4746407
PMID: 26931526
Educación médica continua
Presentación, diagnóstico y tratamiento de las
infecciones de transmisión sexual
Florian ME Wagenlehner , Prof.Dr. med., *, 1
Norbert H.
Brockmeyer , Prof.Dr. med., 2
Thomas Discher , Dr. med., 3
Klaus Friese , Prof. Dr.
med., 4
y Thomas A Wichelhaus , Prof. Dr. med. 5
Información del autor Notas del artículo Información sobre derechos de autor y
licencia Exención de responsabilidad
Véase la carta " Variantes morfológicas olvidadas " en el volumen 113 en la página 460.
Consulte la letra " Co-factor Ureaplasma urealyticum " en el volumen 113 en la página 460.
Consulte la carta " En respuesta " en el volumen 113 en la página 460.
Este artículo ha sido citado por otros artículos en PMC.
Resumen
Las infeccionesde transmisiónsexual soncausadas por una amplia variedad de
bacterias, virus y parásitos que se transmitende un ser humano a otro principalmente
por contacto sexual vaginal, anal u oral. Puedenestar presentes o transmitirse
simultáneamente diferentes infecciones de transmisiónsexual (ITS), y la presencia
de cualquiera de estas infecciones aumentael riesgo de contraer otros tipos de
ITS. Las infecciones de transmisiónsexual suelenser oligo o asintomáticas.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las infeccionesde transmisión
sexual sonuno de los cinco tipos de enfermedades por las que los adultos de todo el
mundo suelenbuscar ayuda médica( 1 ). El estado actual de los datos sobre la
prevalencia de las infecciones de transmisiónsexual enAlemania no permite sacar
conclusionesfiables sobrelas tasas de infección, salvo las de dos enfermedades: el
virus de la inmunodeficienciahumana (VIH) y la sífilis ( 2 ).
Las infeccionesde transmisiónsexual puedencausar graves daños fetales y
neonatales, neoplasiagenital e infertilidad. Se dispone de una serie de estrategias y
pruebas de diagnóstico, de calidad variable, para los patógenos individuales.

2. Definición
Según la OMS, las infeccionesde transmisiónsexual sonuno de los cinco tipos de
enfermedades por las que los adultos de todo el mundo suelenbuscar ayuda médica.
Los algoritmos diagnósticosyterapéuticosgeneralmentese puedenadaptar a las
principales manifestaciones clínicas (si el paciente es sintomático). Por lo tanto, las
infecciones de transmisiónsexual pueden clasificarsede maneraútil por sus
características de presentación, de la siguiente manera:
 Úlceras genitales, anales, perianales u orales
 Secreciónuretral o vaginal
 Verrugas genitales
 Infecciónpor VIH o virus de la hepatitis C (VHC).
Si la disponibilidad de pruebas de diagnóstico es limitada, también se puede iniciar
un tratamiento eficazsinninguna prueba basándose únicamente en los hallazgos
clínicos, si estos sonclaramente típicosde una enfermedadde transmisiónsexual en
particular. Sin embargo, las infecciones asintomáticas soncomunes ysolo se
detectanmediante pruebas.
Hasta el 90% de las infecciones de transmisiónsexual sonasintomáticas. La
probabilidad de que una infecciónseaasintomáticadepende tanto del sitio de la
infeccióncomodel patógeno responsable. Por ejemplo, laprobabilidad de infección
rectal asintomáticapor C. trachomatis yN. gonorrhoeae es del 85% enhombres que
tienensexo conhombres (HSH) ( e1 ). El 30% de las niñas embarazadas en
Tanzania tienenuna infecciónasintomáticapor el virus del herpes simple tipo 2
(VHS-2) ( 3 ). En los Estados Unidos, aproximadamente el 85% de las infecciones
por T. vaginalis enmujeres sonasintomáticas;tambiénlo sonel 77% enlos
hombres ( 4 ).
El tratamiento de las infecciones de transmisiónsexual tiene los siguientes
objetivos:
 Curar la infecciónenel paciente individual lo más rápidamente posible y
eliminar el contagio lo más rápidamente posible para interrumpir la cadena
de transmisión;
 Para prevenir reinfecciones e infeccionesrecurrentes.
El tratamiento de las parejas sexuales también es importante. Las infecciones
bacterianas y la tricomoniasis ahorase puedencurar contratamiento sistémico
( 1 , 5 , 6 ). Las infecciones virales por VIH, VHS y virus del papiloma humano no
se pueden curar, pero pueden debilitarse o modularse contratamiento sistémico
( 1 , 5 , 6 ).
Ir:
Métodos

3. Se realizaronbúsquedas selectivas enla base de datos MEDLINE en busca de
publicaciones yguías pertinentes ( 7 - 12 , e2 - e4 ). No se comentaránaquí las
infecciones por hepatitis B, sarna, piojos púbicos, infeccionespor citomegalovirus,
linfogranulomavenéreo, ulcus molle ni granuloma inguinal.
Tratamiento sistémico
Las infeccionesbacterianas yla tricomoniasisahorase pueden curar conun
tratamiento sistémico.
Ir:
Objetivos de aprendizaje
Los lectoresde este artículodeberíanpoder:
 Reconocerlas características clínicas de determinadas enfermedades de
transmisiónsexual comunes.
 Aplicar las pruebas diagnósticas actualmente recomendadas para estas
enfermedades.
 Conozca su tratamiento adecuado a la luz de las tasas actuales de resistencia
a los antibióticos.
Ir:
Infecciones de transmisión sexualque se presentancon
úlceras genitales,anales,perianales u orales
Infección por el virus del herpes simple (VHS)
Las úlceras infecciosas enlaregióngenitoanal suelendeberse al VHS. El HSV-1
representael 20% de los casos, el HSV-2 el 80%. La infecciónpor HSV es la
infecciónde transmisiónsexual más comúnque causa úlceras. El virus del herpes
simple persiste enel huéspedhumano durante toda su vida. Las vesículas dolorosas
pueden convertirse enerosiones o úlceras que secretanunlíquido hialino infeccioso
(Figura 1). Las úlceras generalmente se curanpor completo endos o tres
semanas. La infecciónpor HSV puede manifestarse inicialmente conlinfadenopatía
regional y fiebre; por otro lado, también puede ser asintomático.

4. Abrir en una ventana separada
Figura 1
Infección aguda por el virus del herpes simple en la zona del mons pubis
La infecciónpor HSV puede transmitirse por contacto sexual (incluido el sexo oral)
así como perinatalmente de madre a hijo. Las personas conuna infecciónaguda por
HSV-1 deben abstenerse de practicar sexo oral sinprotección. El contacto sexual sin
protecciónenel contexto de una infecciónpor VHS promueve la adquisiciónde la
infecciónpor el VIH (razónde probabilidades [OR] 1,7) ( e5 ) y otras enfermedades
de transmisiónsexual. Además, los estudios han demostrado que la infecciónpor
HSV-2 triplicael riesgo de infecciónpor VIH a través de relacionessexuales sin
protección( e6 ). La infecciónpor VHS se diagnosticamediante el análisis del
líquido vesicular o las secreciones genitales, generalmente conlaayuda de técnicas
de amplificaciónde ácidos nucleicos, que sonel método más sensible (más del 95%)
y casi el 100% específico ( e7). El virus también se puede revelar mediante técnicas
de detecciónde antígenos, pero estas sonmucho menos sensibles. Las infecciones
por herpes genital se tratan sistémicamente conaciclovir, valaciclovir o
famciclovir;la dosis depende de si el episodio es una infeccióninicial o una
recurrencia, yde si el paciente estáinmunodeprimido (Mesa). En pacientes que
tieneninfecciones por HSV que reaparecencuatro o más veces al año, se debe
considerar laterapiade supresiónviral a largo plazo con aciclovir, valaciclovir o
famciclovir ( 13 ). Puede estar indicado el tratamiento de parejas sexuales ( 5 ). El
tratamiento durante el embarazo es importante ( e8 , e9 , 14 ) (recomendaciones de
tratamiento de la Sociedad Alemana de ITS [ Deutsche STI-Gesellschaft -
Gesellschaft zur Förderung der Sexuellen Gesundheit ,
DSTIG]: www.dstig.de/literaturleitlinienlinks/sti-leitfaden.html ) .
El tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual *
*
ver también las recomendaciones de tratamiento de la Sociedad Alemana de ITS
(DSTIG): www.dstig.de/literaturleitlinienlinks/sti-leitfaden.htmlNAT , prueba de ácido nucleico

5. Características
clínicas
Patógenos Prueba (s) de
diagnóstico
microbiológico
primario
Tratamiento
Uretritis Desconocido
o
1 N.
gonorrhoeae
No realizado o NAT Tratamiento empírico:
ceftriaxona 1 g im / iv (dosis única)
más azitromicina 1,5 g VO (dosis
única)
N.
gonorrhoeae
Cultura Tratamiento específico (basado en el
organismo detectado y la
sensibilidad):
cefixima 400 mg VO (dosis única)
o
ciprofloxacina 500 mg (dosis única)
u
ofloxacina 400 mg (dosis única)
o
azitromicina 1,5 g VO (dosis única)
C.
trachomatis
NAT Doxiciclina 100 mg de pobid durante
7 días o
azitromicina 1,5 g VO (dosis única)
(menos eficaz para la afectación anal)
M. genitalium NAT Azitromicina 0,5 g VO, seguida de
azitromicina 0,25 g VO durante 7
días
o

6. Características
clínicas
Patógenos Prueba (s) de
diagnóstico
microbiológico
primario
Tratamiento
moxifloxacina 400 mg VO durante
10 a 14 días
T. vaginalis Microscopía, NAT,
(cultivo)
Metronidazol 2 g VO (dosis única)
o
tinidazol 2 g VO (dosis única)
o
metronidazol 0,5 g de pobid durante
7 días
Cervicitis Desconocido No realizado Tratamiento empírico:
azitromicina 1 g VO (dosis única)
o
(en caso de probabilidad elevada
de N. gonorrhoeae )
ceftriaxona 1 g im / iv (dosis única)
más azitromicina 1,5 g VO (dosis
única)
C.
trachomatis
Véase más arriba Véase más arriba
N.
gonorrhoeae
Véase más arriba Véase más arriba

7. Características
clínicas
Patógenos Prueba (s) de
diagnóstico
microbiológico
primario
Tratamiento
T. vaginalis Véase más arriba Véase más arriba
Virus del
herpes simple
NAT Vea abajo
Virus del herpes
simple (VHS),
infección primaria
Virus del
herpes simple
NAT Aciclovir 400 mg potid durante 7-10
días
o
aciclovir 200 mg VO 5x / d durante
7-10 días
o
valaciclovir 500 mg pobid durante 7-
10 días
o
famciclovir 250 mg potid durante 7-
10 días
o
en casos graves:
aciclovir 5 mg / kg de peso corporal
ivtid durante 5-7 días
(durante 10 días en pacientes
inmunodeprimidos)
en mujeres embarazadas:
aciclovir 200 mg VO 5x / d durante
10 días

8. Características
clínicas
Patógenos Prueba (s) de
diagnóstico
microbiológico
primario
Tratamiento
HSV ,
reactivación
Virus del
herpes simple
NAT Aciclovir 800 mg pobid durante 5
días
o
aciclovir 400 mg potid durante 5 días
o
aciclovir 800 mg potid durante 2 días
o
famciclovir 125 mg pobid durante 5
días
o
famciclovir 1.0 g pobid durante 1 día
o
valaciclovir 500 mg pobid durante 3
días
o
valaciclovir 1.0 g poqd durante 5 días
Si está indicado, tratamiento tópico
con aciclovir o foscarnet sódico
(¡insuficiente en el embarazo!)
Iniciar tratamiento intervencionista
tan pronto como aparezca el primer
signo de reactivación.
En mujeres embarazadas:
aciclovir 400 mg potid durante 10
días.

9. Características
clínicas
Patógenos Prueba (s) de
diagnóstico
microbiológico
primario
Tratamiento
HSV, supresión a
largo plazo
Aciclovir 400 mg pobid por no más
de 6 meses
o
famciclovir 250 mg pobid por no más
de 6 meses
o
valaciclovir 500 mg poqd por no más
de 6 meses
Sífilis,precoz (<1
año)
Treponema
pallidum
Serología Penicilina benzatínica G 2,4 millones
de UI im una vez (1,2 millones de UI
en cada nalga)
o
ceftriaxona 2 g ivqd durante 10 días
(en caso de alergia a la penicilina)
o
doxiciclina 100 mg de pobid durante
14 días (en caso de alergia a la
penicilina; no para mujeres
embarazadas )
Sífilis,tardía (> 1
año) o fecha de
exposición
desconocida
Penicilina benzatínica G 2,4 millones
de UI im (1,2 millones de UI en cada
nalga) tres veces a intervalos de 7
días, es decir, los días 1, 8 y 15
o

10. Características
clínicas
Patógenos Prueba (s) de
diagnóstico
microbiológico
primario
Tratamiento
ceftriaxona 2 g ivqd durante 10-14
días
o
doxiciclina 100 mg pobid durante 28
días (en caso de alergia a la
penicilina; no para mujeres
embarazadas)
o
eritromicina 500 mg poqid durante
28 días
Los objetivos del tratamiento
 Curar la infección y eliminar el contagio lo más rápidamente posible, con el fin
de interrumpir la cadena de transmisión.
 Para prevenir reinfecciones e infecciones recurrentes.
El tratamiento antibiótico de N. gonorrhoeae
La ceftriaxona más azitromicina es el tratamiento de primera elección.
El tratamiento antibiótico de M. genitalium
Un curso de 7 días de azitromicina es el tratamiento de elección.
Infección por el virus del herpes simple genital
Las infecciones genitales por el virus del herpes simple siempre deben tratarse de forma
sistémica.
Infección por Treponema pallidum (sífilis)
La sífilis es causada por Treponema pallidum . El análisis centinela en Alemania reveló
una incidencia notificada fluctuante de la enfermedad en el rango de 1,1 a 1,9 casos por
100 000 personas por año entre 2003 y 2008 ( 2 ). Se notificaron 3034 casos en 2010 y
4410 en 2012 ( 7 ). La sífilis en la etapa clínica I, II o III se denomina "sífilis temprana"
durante el primer año después de la fecha de la infección y "sífilis tardía" en momentos
posteriores. La mitad de las personas infectadas desarrollan una úlcera indolora con un
borde endurecido (ulcus durum) después de un intervalo promedio de tres semanas; esto

11. se cura en 4-6 semanas con o sin tratamiento (Figura 2) ( 7 ). La linfadenopatía indolora
se desarrolla regionalmente. La diseminación hematógena (estadio II; sífilis secundaria)
conduce a síntomas sistémicos que surgen de seis semanas a seis meses después, que
incluyen fiebre, mialgia, dolor de huesos y articulaciones, elevación de las
transaminasas y, típicamente, una erupción maculopapular (roséola sifilítica). Otros
tipos polimórficos de erupción (Figura 2) puede surgir por afectación de las membranas
mucosas ( placas mucosas ), las palmas y las plantas de los pies (sifilide
palmoplantar); Los condilomas lata intertriginosos pueden distinguirse visualmente de
los condilomas acuminados por médicos experimentados (Figuras 3b y y C).C). Los
treponemas están presentes en estas lesiones cutáneas, por lo que pueden transmitir
infecciones por contacto ( 7 ). El 75% de los pacientes no tratados no presentan más
síntomas después del final de la etapa II ( 7 ), pero el 25% desarrolla sífilis terciaria
(etapa III) en 12 meses a 10 años ( 7 ). La sífilis en estadio III causa una amplia
variedad de morbilidad médica, neurológica y psiquiátrica general y puede ser
potencialmente mortal si no se trata.
Figura 2
Infección primaria y etapa secundaria de la sífilis:
ulcus durum en el labio superior; erupción facial maculopapular

12. Abrir en una ventana separada
figura 3
Varias apariencias y localizaciones de las verrugas condilomatosas: a) condiloma acuminado,
surco coronal del pene; b) condiloma acuminado, perianal; c) condilomas lata, perianal
El tratamiento de la sífilis
La penicilina benzatínica es el fármaco de primera elección.
El patógeno generalmente se revela serológicamente mediante la detección de
anticuerpos en el marco del algoritmo de diagnóstico. Primero, se realiza una prueba de
detección específica de patógenos, por ejemplo, una prueba de aglutinación de
partículas de Treponema pallidum (TPPA). Si esta prueba es positiva, va seguida de una
prueba de confirmación específica que emplea una estrategia de antígeno diferente, por
ejemplo, un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA). Si esta prueba
también es positiva, el nivel de actividad de la sífilis se evalúa en una tercera etapa de
evaluación (p. Ej., Anticuerpos de cardiolipina o IgM específica de treponema), para
distinguir la sífilis que necesita tratamiento de la seropositividad residual en la
enfermedad inactiva. Con el equipo apropiado, un examinador experimentado puede
ver Treponema pallidumdirectamente en el microscopio de campo oscuro del líquido
vesicular o las secreciones genitales en la sífilis primaria (precaución: las muestras son
infecciosas). En Alemania, todas las pruebas de laboratorio positivas para la sífilis
deben notificarse de forma anónima al Instituto Robert Koch (la agencia gubernamental
de control de infecciones). Si se sospecha neurosífilis, el LCR debe obtenerse mediante
punción lumbar y enviarse para su análisis; esto también debe hacerse en cualquier
paciente con sospecha de sífilis que sea VIH positivo con inmunodeficiencia grave
(<200 células CD4 + ), o en el que se desconozca la fecha de exposición (posible sífilis
tardía) ( 7 ).
La enfermedad se transmite exclusivamente por contacto directo con la mucosa genito-
anal u oral (menos comúnmente, la piel) de personas infectadas, es decir, por contacto
sexual. También es posible la transmisión intrauterina. La sífilis no puede transmitirse a
través de objetos como toallas, asientos de inodoro, etc., aunque la transmisión a través
de "juguetes sexuales" es posible en determinadas situaciones. La propagación de la
sífilis puede detenerse mediante un diagnóstico oportuno y un tratamiento riguroso, con
un seguimiento clínico y serológico regular de su efecto; los pacientes deben estar
completamente informados sobre el diagnóstico y sus implicaciones, y todas sus parejas
sexuales de los tres meses anteriores al inicio de la enfermedad deben someterse a
pruebas.

13. La transmisión de los virus del herpes simple.
La infección por HSV puede transmitirse por contacto sexual (incluido el sexo oral) así
como perinatalmente de madre a hijo.
La penicilina es el fármaco de primera elección para la sífilis. La sífilis temprana se
trata con una sola inyección de penicilina benzatínica, 2,4 millones de UI im, mientras
que la sífilis tardía se trata con tres inyecciones del mismo fármaco a la misma dosis,
una cada uno en los días 1, 8 y 15 (Mesa). Los pacientes alérgicos a la penicilina pueden
recibir, alternativamente, doxiciclina 100 mg de pobid durante 14 días o ceftriaxona 1 a
2 g iv durante 10 días. El tratamiento de la sífilis congénita no se discutirá aquí
( e8 ). Las tasas de fracaso del tratamiento son altas: 6,9 a 22,4% en la sífilis temprana,
19,4 a 31,1% en la sífilis tardía y 27,3 a 27,8% en la neurosífilis ( 7 ). Por lo tanto, todos
los pacientes necesitan un seguimiento clínico y serológico riguroso cada 3 meses
durante un año (2 años en pacientes VIH positivos o inmunodeprimidos) ( 7 ). Todos los
pacientes con sífilis deben someterse a pruebas de detección de otras enfermedades de
transmisión sexual, incluidas la gonorrea y el VIH ( 6 ).
Sífilis
La mitad de las personas infectadas desarrollan una úlcera indolora con un borde
endurecido (ulcus durum) después de un intervalo promedio de tres semanas; esto se
cura en 4 a 6 semanas con o sin tratamiento.
Ir:
Infecciones de transmisión sexual que se presentan con
secreción uretral o vaginal.
Uretritis
La uretritis puede ser de origen infeccioso o no infeccioso. Suele ser asintomático. Si es
sintomático, generalmente se presenta con secreción mucopurulenta o purulenta, disuria
o prurito. Los principales patógenos son Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia
trachomatis y Mycoplasma genitalium ( 6 , e4 ); los más raros incluyen Trichomonas
vaginalis, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum , virus del herpes simple
(HSV) y adenovirus ( 6 , e10 ).
Los siguientes hallazgos clínicos sugieren el diagnóstico de uretritis:
 Secreción uretral mucopurulenta o purulenta (Figura 4)

14. Abrir en una ventana separada
Figura 4
Secreción uretralpurulenta en uretritis gonorreica
 ≥ 2 leucocitos en un frotis de la secreción uretral con un aumento de 1000x
 ≥ 10 leucocitos en el sedimento de 3 ml de orina de flujo temprano con un
aumento de 400x
 Una prueba de esterasa leucocitaria positiva de orina de flujo temprano.
La mera inspección visual de la secreción es inadecuada para un diagnóstico etiológico
confiable. Se debe realizar una tinción de Gram de la secreción uretral para un
diagnóstico rápido; en los hombres, la tinción de Gram es 95% sensible y 99,9%
específica ( 10 , 15 ).
La transmisión de la sífilis
La enfermedad se transmite exclusivamente por contacto directo con la mucosa genito-
anal u oral (menos comúnmente, la piel) de personas infectadas, es decir, por contacto
sexual.
Los pacientes son tratados empíricamente con antibióticos que cubren N.
gonorrhoeae y C. trachomatis (Mesa) ( 7 ). En Alemania, N. gonorrhoeae tiene altas
tasas de resistencia a la penicilina (80%) y las fluoroquinolonas (74%) ( 16 - 19 ). Se ha
informado repetidamente que la cefixima administrada por vía oral tiene una alta tasa de

15. fracaso del tratamiento y, por lo tanto, no se recomienda para el tratamiento empírico de
primera línea ( 6 , 9 ). Si el tratamiento con antibióticos no mejora, se debe considerar
una evaluación adicional para T. vaginalis (microscopía, prueba de ácido nucleico
[NAT]) y M. genitalium (NAT). El tratamiento con doxiciclina es generalmente ineficaz
contra la uretritis por M. genitalium ( 6 , 20 ,e11 ). El tratamiento con una dosis única de
azitromicina 1 g po se asocia con el desarrollo de resistencia a los macrólidos; por tanto,
el tratamiento actualmente recomendado de la uretritis por M. genitalium consiste en
una dosis de 500 mg de azitromicina por vía oral, seguida de 250 mg de azitromicina
por vía oral durante 7 días ( 7 , 20 ). Si esto no es efectivo, se deben administrar 400 mg
de moxifloxacina por vía oral durante 10 a 14 días ( 7 , 20 ). No se dispone de datos
suficientes sobre la eficacia de otras fluoroquinolonas, como ciprofloxacino o
levofloxacino. Actualmente se debate la importancia clínica de otras especies
de Mycoplasma y de Ureaplasma ( 21 ).
Los pacientes con uretritis diagnosticada deben someterse a pruebas de detección de
otras infecciones de transmisión sexual, como el VIH y la sífilis ( 6 ).
La (s) pareja (s) sexual (es) del paciente durante los últimos 60 días deben ser evaluadas
y, si es necesario, tratadas. La paciente debe permanecer en abstinencia sexual hasta al
menos 7 días después de finalizado el tratamiento.
Se debe realizar una evaluación de seguimiento con NAT cuatro semanas o más después
del final del tratamiento para confirmar la erradicación de la infección.
Los síntomas de la uretritis.
La uretritis suele ser asintomática; si es sintomático, generalmente se presenta con una
secreción mucopurulenta o purulenta, disuria o prurito.
Cervicitis
La cervicitis tiene dos características de diagnóstico principales:
 Una secreción purulenta o mucopurulenta que es visible en el canal endocervical
o en un frotis endocervical (generalmente denominada "cervicitis
mucopurulenta" o simplemente "cervicitis"), y
 Sangrado endocervical persistente, que puede inducirse fácilmente mediante la
inserción suave de un hisopo en el cuello uterino.
Cualquiera de estos signos o ambos pueden estar presentes. La cervicitis suele ser
asintomática, pero muchas mujeres afectadas se quejan de flujo vaginal anormal o
sangrado intermenstrual (p. Ej., Después de las relaciones sexuales).
Los principales patógenos son C. trachomatis y / o N. gonorrhoeae ; los más raros
incluyen T. vaginalis y HSV-2 ( e12 ). Los datos limitados sugieren que M.
genitalium también puede causar cervicitis. En la mayoría de los casos de cervicitis, sin
embargo, no se aísla ningún patógeno ( 10 ).
La leucorrea se define como una secreción vaginal en la que hay más de 10 leucocitos
por campo de gran aumento con un aumento de 400x. Este hallazgo indica cervicitis
siempre que no haya evidencia clínica de vaginitis infecciosa. Debido a que la cervicitis
también puede ser un signo de endometritis, las mujeres con cervicitis recién
diagnosticada también deben ser evaluadas para detectar una posible infección pélvica

16. por C. trachomatis o N. gonorrhoeae . NAT es actualmente la prueba más sensible
para T. vaginalis ( 6 ).
El tratamiento empírico de la cervicitis debe dirigirse contra C. trachomatis , y también
contra N. gonorrhoeae en pacientes de alto riesgo, es decir, aquellos con múltiples
parejas sexuales o antecedentes de infecciones de transmisión sexual previas (para la
elección del antibiótico, ver tratamiento de uretritis, arriba). Las mujeres a las que se les
diagnostica cervicitis por C. trachomatis y / o N. gonorrhoeae también deben someterse
a pruebas de detección de otras infecciones de transmisión sexual, como el VIH y la
sífilis ( 6 ).
Ir:
Infección por Trichomonas
En los hombres, la infección por Trichomonas vaginalis puede presentarse con los
síntomas y signos de uretritis, epididimitis o prostatitis; en las mujeres, se presenta con
una secreción vaginal que puede ser difusa, maloliente o de color verde amarillento. Sin
embargo, el 70-85% de todas las personas infectadas tienen síntomas mínimos o nulos ,
y la infección asintomática no tratada puede persistir durante meses o años
( e13 ). La infección por T. vaginalis eleva el riesgo de contraer el VIH en un factor de 2
a 3 ( e14 ).
El tratamiento de la uretritis.
Si el tratamiento con antibióticos no mejora, se debe considerar una evaluación
adicional para T. vaginalis (microscopía, NAT) y M. genitalium (NAT).
Durante muchos años, la microscopía inmediata fue la prueba de diagnóstico más
común para la infección por Trichomonas , a pesar de una baja sensibilidad de solo 50%
a 65% ( 22 ). NAT, desarrollado recientemente, es del 95% al 100% sensible y
específico ( e15 ). En un estudio, el uso de NAT aumentó la tasa de diagnóstico positivo
del 2,7% al 13,5% ( 22 ); por lo tanto, NAT está claramente indicado. En general, se
estudia un frotis de origen uretral o vaginal o la orina de la paciente. El tratamiento es
con nitroimidazoles (Mesa).
Las personas infectadas con T. vaginalis también deben someterse a pruebas de
detección de otras enfermedades de transmisión sexual (p. Ej., Clamidia, gonococos o
virus del papiloma humano [VPH]). Se recomienda una prueba de seguimiento después
del tratamiento para documentar la erradicación de la infección ( 5 ). Las parejas
sexuales también deben recibir tratamiento.
El tratamiento de las parejas sexuales.
Las parejas sexuales del paciente con uretritis durante los últimos 60 días deben ser
evaluadas y, si es necesario, tratadas. La paciente debe permanecer en abstinencia
sexual hasta al menos 7 días después de finalizado el tratamiento.
Ir:
Infecciones de transmisión sexual que se presentan con verrugas
genitales.

17. Infección por virus del papiloma humano
Los virus del papiloma humano (VPH) se dividen en dos tipos en función de su
potencial oncogénico. Las variedades de bajo riesgo, como HPV6 y HPV11, dan lugar a
condiloma acuminado (verrugas genitales) (Figura 3a, ,B);B); Las variedades de alto
riesgo, como HPV16 y HPV18, causan neoplasia. El tratamiento de los condilomas
acuminados es difícil y, a menudo, prolongado. Se han descrito tasas de recurrencia del
6 al 60% después del tratamiento tópico, del 18 al 77% después de la cirugía y del 9 al
69% después del tratamiento quirúrgico ( 23 ). La infección persistente por VPH
(posiblemente debido a una inmunodeficiencia subyacente) aumenta el riesgo de
displasia y tumores. Más del 99% de los carcinomas cervicales y más del 90% de los
carcinomas anales son VPH positivos, y el VPH puede demostrarse hasta en un 70% de
los carcinomas de pene, vulva y vagina ( 5 ). Hasta un 30% de los carcinomas de
garganta, y en particular los carcinomas amigdalares, son causados por el VPH
( e16). El carcinoma anal es un problema central en la medicina del VIH en la
actualidad, ya que es más común entre los hombres VIH positivos que tienen relaciones
sexuales con hombres (70–100 por 100 000) ( 23 , 24 e17 ). Las verrugas genitales
deben tratarse localmente con crioterapia, ácido tricloroacético o técnicas ablativas
como el legrado. El tratamiento quirúrgico de las verrugas anogenitales debe ir seguido
de un tratamiento tópico adyuvante con pomada de imiquimod al 5% durante 8
semanas. Las alternativas incluyen podofilotoxina, 5-fluoruracilo y ciclosporina. Las
lesiones precancerosas y los carcinomas deben tratarse de acuerdo con las guías
vigentes ( e18 ).
Signos y síntomas de la infección por Trichomonas
En los hombres, la infección por Trichomonas vaginalis puede presentarse con los
síntomas y signos de uretritis, epididimitis o prostatitis; en las mujeres, se presenta con
una secreción vaginal que puede ser difusa, maloliente o de color verde amarillento.
Ir:
Infecciones por VIH y VHC
Infección por VIH
De las 80 000 personas con VIH estimadas en Alemania en la actualidad,
aproximadamente el 90% contrajo la infección a través del contacto sexual
( 5 , 25 ). Dos tercios son hombres que tienen sexo con hombres (HSH). La incidencia
de la infección por el VIH ha aumentado ligeramente en los últimos 10 años. El mayor
número de casos nuevos en Alemania en un solo año fue 3525, en 2014. Se informó que
780 de estos casos habían sido causados por transmisión heterosexual (HET); Eso fue
182 casos más de HET que los reportados el año anterior ( e16). Si no se trata, la
infección por VIH progresa desde la infección aguda hasta la etapa de latencia (2 a 10
años), la etapa sintomática y la muerte (clasificación de los Centros para el Control de
Enfermedades [CDC]). Las personas VIH positivas que reciben un tratamiento oportuno
y adecuado, con un buen cumplimiento, tienen ahora casi la misma esperanza de vida
que las personas VIH negativas ( 26 - 30 , e19 ). Sin embargo, el diagnóstico tardío
sigue siendo un problema común y grave: 1/3 de todas las personas con VIH en
Alemania fueron diagnosticadas solo en una etapa de inmunodeficiencia avanzada
(<200 CD4 / µL). Esto empeora notablemente el curso clínico y aumenta el riesgo de
transmisión ( 27 , e20 ).

18. Carcinoma anal
El carcinoma anal es un problema central en la medicina contra el VIH hoy en día, ya
que es más común entre los hombres VIH positivos que tienen relaciones sexuales con
hombres.
Infección por el virus de la hepatitis C
La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) no es una ITS típica, pero los hombres
infectados por el VIH que tienen relaciones sexuales con hombres, tienen muchas
parejas sexuales, usan drogas estimulantes y se involucran en prácticas sexuales
traumatizantes tienen un riesgo elevado de contraer el VHC.
La oportunidad de diagnosticar el VIH surge cuando el paciente tiene una infección
aguda por el VIH o sufre síntomas que pueden deberse al VIH oa síntomas o afecciones
que definen el SIDA. 50 a 90% de las personas con infección aguda por VIH tienen un
virus EBV o una enfermedad similar a la gripe (EBV, virus de Epstein-Barr),
generalmente de corta duración, dentro de las 3 a 4 semanas posteriores a la
exposición. Las características que indican una posible infección por VIH incluyen
antecedentes de posible exposición al VIH, fiebre, erupción cutánea y una pérdida
marcada de células T auxiliares (linfocitos CD4 + ). En personas con infección por VIH
no tratada, la pérdida gradual de inmunocompetencia celular causa síntomas y signos
atípicos ( Cuadro). La infección por VIH a menudo puede sospecharse por el sitio, la
extensión y la gravedad de una infección o afección de un tipo posiblemente
oportunista, así como por su tendencia a recurrir o su resistencia al tratamiento
estándar. Es importante que el médico y el paciente mantengan una discusión abierta y
sin prejuicios sobre la orientación y las prácticas sexuales del paciente ( 5 ).
Caja
Prueba de VIH ( e3 , e21 )
 Todos los pacientes que acudan a un médico para el diagnóstico o tratamiento de
una enfermedad de transmisión sexual deben someterse a la prueba del VIH.
 La prueba del VIH requiere el consentimiento informado documentado del
paciente.
 Pruebas de VIH comienza con un 4 º -Generación prueba de cribado (por
ejemplo, ComboTest, Ab + Ag). Se puede esperar una positividad no antes de 2
a 3 semanas después de la exposición.
 Si la prueba de detección es positiva, se realiza una prueba de confirmación en
una segunda muestra de suero (p. Ej., Western blot; puede distinguir el VIH-1
del VIH-2 con un antígeno del VIH-2).
 Se realiza una prueba de ARN-VIH de tipo específico si los resultados de la
prueba anterior no son claros, o si se sospecha una infección aguda por VIH
antes de que pueda tener lugar la seroconversión (no antes de 10 días después de
la exposición).
 4 º generación prueba del VIH puede descartar la infección por VIH seis
semanas después de la exposición, a menos que el paciente tiene deficiencia de
la inmunidad mediada por células B.

19.  Los pacientes que sean VIH positivos deben someterse a asesoramiento y
examen profesional, así como a exámenes de detección de otras enfermedades
de transmisión sexual, como sífilis, gonorrea, linfogranuloma venéreo, VHB y
VHC.
 A la (s) pareja (s) sexual (es) del paciente se le debe ofrecer una prueba de VIH
y una prueba de detección de otras enfermedades de transmisión sexual.
 A las parejas sexuales VIH negativas se les debe ofrecer profilaxis posterior a la
exposición dentro de las 72 horas posteriores a la exposición.
 En Alemania, los resultados positivos de la prueba del VIH deben notificarse al
Instituto Robert Koch en un plazo de 14 días, de forma anónima, en un
formulario de notificación especial.
Ab, anticuerpo; Ag, antígeno; VHB, virus de la hepatitis B; VHC, virus de la hepatitis C
El riesgo de transmisión depende de la concentración del virus (VIH), las prácticas
sexuales particulares involucradas y cualquier infección concomitante con otras
enfermedades de transmisión sexual ( 31 , 32 , e20 , e21 ).
La concentración de partículas de virus es la más alta en el momento de la infección
primaria y en la etapa de inmunodeficiencia avanzada (10 6 -10 7 copias / ml en la
sangre). Cuanto mayor es la carga viral, mayor es el riesgo de transmisión por contacto
sexual; La transmisión del VIH es poco probable si el individuo VIH positivo tiene un
recuento viral constantemente bajo (menos de 50 copias / ml) y no tiene otras
enfermedades de transmisión sexual concomitantes ( e22 ). Entre todas las prácticas
sexuales, ser el compañero receptivo en el coito anal sin protección confiere el mayor
riesgo de contraer el VIH, hasta un 1,4%, según el recuento viral de la persona
seropositiva ( e23 ).
El riesgo de transmisión del VIH se incrementa en un factor de 3 a 10 por la presencia
concomitante de una infección florida de transmisión sexual ( 33 , e23 , e24). Estas
infecciones son comunes entre las personas con VIH (13 a 16%) ( 33 , e22 ). Las
enfermedades de transmisión sexual toman un curso más complicado en las personas
VIH positivas que en las personas VIH negativas; también inducen un aumento en los
recuentos virales y la progresión de la enfermedad del VIH ( 34 , e3 ).
El riesgo de transmisión del VIH puede reducirse mediante:
 Tratamiento riguroso de las infecciones de transmisión sexual (42%)
 Condones (85%)
 Terapia antirretroviral (ART) (96%)
 ART y condones (99,2%) ( e23 )
 Profilaxis previa a la exposición de parejas sexuales VIH negativas (86%)
( 5 , 6 ).
Infección aguda por VIH
Entre el 50 y el 90% de las personas con infección aguda por VIH tienen una
enfermedad similar a la gripe o el VEB que, por lo general, duran poco entre las 3 y 4
semanas posteriores a la exposición.

20. La etapa CDC del VIH depende de los hallazgos clínicos y del recuento de células
auxiliares. Los marcadores sustitutos clave para la evaluación del pronóstico y para el
seguimiento del tratamiento son:
 El recuento de células auxiliares (CD4 + / µL). Cuanto menor es el recuento, más
grave es la inmunodeficiencia celular y mayor es el riesgo de SIDA y muerte.
 La concentración de partículas de virus en la sangre (recuento viral en copias de
ARN / ml). Cuanto mayor sea el recuento viral, más rápida será la progresión de
la enfermedad y mayor será el riesgo de transmisión.
La terapia antirretroviral debe ofrecerse al paciente tan pronto como se diagnostique el
VIH; esta es la recomendación de la OMS ( 35 ) así como de las guías estadounidenses
sobre el VIH ( e25 ). Las directrices alemanas y austriacas se están revisando ahora
( e2 ).
El tratamiento temprano, con un buen cumplimiento, suprime el virus por completo y da
a las personas VIH positivas una esperanza de vida comparable a la de las personas VIH
negativas. El inicio temprano del tratamiento ahorra dinero en comparación con el inicio
posterior ( e23 ), además de ser una medida preventiva eficaz contra la transmisión de
enfermedades ( 36 ).
Ir:
Infección por VHC
La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) no es una enfermedad de transmisión
sexual típica. No obstante, los hombres infectados por el VIH que tienen relaciones
sexuales con hombres y que tienen muchas parejas sexuales, usan drogas estimulantes
sexualmente y practican prácticas sexuales traumatizantes tienen un riesgo del 17,8% de
contraer el VHC, en comparación con el 0,4% entre las personas VIH negativas
( 5 , 37 , e26 ). Cualquier hombre que tenga relaciones sexuales con hombres y en el que
se haya diagnosticado recientemente una infección por el VHC debe ser evaluado para
detectar otras infecciones de transmisión sexual, como el VIH y la sífilis. Las
infecciones dobles y triples son comunes (hasta un 15%).
Las personas infectadas con el VIH deben someterse a pruebas anuales de detección del
VHC (con pruebas de anticuerpos anti-VHC y de ARN-VHC). No existe una vacuna
contra el VHC y el 80% de las infecciones por VHC son crónicas ( e27 , e28 ). Los
nuevos fármacos que actúan directamente contra el VHC permiten el tratamiento con
interferón libre para todos los tipos de HCV ( E28 , E29 ). Como regla general, la
curación se logra en más del 90% de los pacientes tratados dentro de las 12 semanas
( 38 ). Personas co-infectados con el VIH y el VHC están en mayor riesgo de cirrosis
hepática y se debe dar la terapia antiviral para la infección por HCV, se recomienda al
igual que para el VHC mono-infección ( E28 , E29 ).
El riesgo de infección por VIH puede reducirse mediante
 Tratamiento de infecciones de transmisión sexual.
 Condones
 Terapia antirretroviral (ART)
 ART y condones

21.  Profilaxis previa a la exposición
Infección por el virus de la hepatitis C
La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) no es una ITS típica, pero los hombres
infectados por el VIH que tienen relaciones sexuales con hombres, tienen muchas
parejas sexuales, usan drogas estimulantes y se involucran en prácticas sexuales
traumatizantes tienen un riesgo elevado de contraer el VHC.
Más información sobre CME
Este artículo ha sido certificado por la Academia del Rin del Norte para la Educación
Médica de Posgrado y Continuación. Deutsches Ärzteblatt proporciona educación
médica continua certificada (CME) de acuerdo con los requisitos de las asociaciones
médicas de los estados federales alemanes (Länder). Los puntos CME de las
Asociaciones Médicas se pueden adquirir únicamente a través de Internet, no por correo
o fax, mediante el uso de la versión alemana del cuestionario CME. Consulte el
siguiente sitio web: cme.aerzteblatt.de
Los participantes en el programa CME pueden gestionar sus puntos CME con su
“número CME uniforme” de 15 dígitos (einheitliche Fortbildungsnummer, EFN). El
EFN debe ingresarse en el campo correspondiente en
el sitio web cme.aerzteblatt.de bajo “meine Daten” (“mis datos”), o al registrarse. El
EFN aparece en el certificado CME de cada participante.
Se puede acceder a esta unidad CME hasta el 3 de abril de 2016, y unidades CME
anteriores hasta las fechas indicadas:
 “Urosepsis: etiología, diagnóstico y tratamiento” (número 49/2015) hasta el 28
de febrero de 2016,
 “El tratamiento interdisciplinario del dolor torácico agudo” (número 45/2015)
hasta el 31 de enero de 2016.
Responda las siguientes preguntas para participar en nuestro programa certificado de
Educación Médica Continua. Solo es posible una respuesta por pregunta. Seleccione la
respuesta más adecuada.
Pregunta 1
¿Qué enfermedad de transmisión sexual se puede curar con un tratamiento
sistémico?
a. Tricomoniasis
b. Infección por VIH
c. Infección por HSV-1
d. Infección por VPH
e. Infección por HSV-2
Pregunta 2
¿Qué porcentaje de infecciones de transmisión sexual pueden permanecer
asintomáticas, según el organismo causante?

22. a. 10%
b. 30%
c. 50%
d. 70%
e. Hasta 90%
Pregunta 3
¿Qué organismos causan cervicitis con mayor frecuencia?
a. C. trachomatis y T. vaginalis
b. T. vaginalis y N. gonorrhoeae
c. N. gonorrhoeae y C. trachomatis
d. Virus del herpes simple y T. vaginalis
e. Virus del papiloma humano y T. vaginalis
Pregunta 4
¿Cuál de los siguientes es un hallazgo típico en la uretritis?
a. Pústulas en la región urogenital
b. ≥ 2 leucocitos en un frotis de secreción uretral con un aumento de 1000x
c. California. 5 leucocitos en el sedimento de 3 ml de orina de flujo temprano con
un aumento de 400x
d. Una prueba de esterasa leucocitaria negativa en la orina de chorro temprano
e. Una hinchazón dolorosa en el eje del pene.
Pregunta 5
¿Cuál es el tratamiento empírico recomendado para la uretritis por M.
genitalium enAlemania?
a. Doxiciclina 200 mg poqd durante 7 días
b. Ciprofloxacina 500 mg poqd durante 3 días
c. Azitromicina 500 mg VO durante 1 día seguida de azitromicina 250 mg VO al
día durante 7 días
d. Cefixima 400 mg VO (dosis única)
e. Penicilina 200 mg poqd durante 7 días
Pregunta 6
¿Cuál de los siguientes hallazgos es un signo de cervicitis si no hay evidencia clínica
de vaginitis inflamatoria?
a. > 10 leucocitos por campo de alta potencia con un aumento de 400x

23. b. Velocidad de sedimentación globular 10 mm / h
c. Hemoglobina 15 g / dL
d. Alfa-1-antitripsina 1,5 g / L
e. Proteína C reactiva (PCR) 3 mg / L
Pregunta 7
¿Por qué factor una infección por HSV-2 eleva el riesgo de contraer el VIH a
través de relaciones sexuales sin protección?
a. 2
b. 3
c. 4
d. 5
e. 6
Pregunta 8
¿Cuál es el momento más temprano después de una exposición al VIH en el que se
puede descartar definitivamente la infección por el VIH, a menos que el paciente
tenga una inmunidad deficiente de las células B?
a) 4 semanas
b) 6 semanas
c) 8 semanas
d) 10 semanas
e) 12 semanas
Pregunta 9
¿Cuál es el fármaco de primera elección contra la sífilis?
a. Vancomicina
b. Tetraciclina
c. Aureomicina
d. Estreptomicina
e. Penicilina benzatínica
Pregunta 10
¿Qué infección de transmisión sexual causa ulceración con mayor frecuencia?
a. Infección por herpes simple
b. Infección por VIH
c. Infección por Neisseria gonorrhoeae

24. d. Infección por Chlamydia trachomatis
e. Infección por VPH
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Expresiones de gratitud
Traducido del alemán original por Ethan Taub, MD
Ir:
Notas al pie
Declaracion de conflicto de interes
El profesor Wagenlehner se ha desempeñado como consultor remunerado para Astellas,
Bionorica Cubist, Galenus, Leo-Pharma, Merlion, OM-Pharma, Pierre Fabre, Perell Research,
Rosen Pharma y Zambon. Ha recibido pagos por presentarse en eventos de educación médica
continua de Astellas, Bionorica Cubist, Galenus, Leo-Pharma, Merlion, OM-Pharma, Pierre
Fabre, Rosen Pharma y Zambon. También ha recibido pagos por la realización de ensayos
clínicos en nombre de Astellas, Bionorica, Calixa, Cerexa, Cubist, la Fundación Alemana de
Investigación (Deutsche Forschungsgemeinschaft), la Asociación Europea de Urología,
Galenus, el Ministerio de Educación Superior, Investigación y the Arts, Merlion, OM-Pharma,
Rosen Pharma y Zambon.
El profesor Brockmeyer ha recibido el reembolso de las cuotas de participación en la
conferencia y los gastos de viaje y alojamiento de Gilead, Jansen y MSD. Ha recibido un pago
por realizar ensayos clínicos en nombre de Gilead, MSD y Jansen.
El profesor Wichelhaus se ha desempeñado como consultor remunerado de Teutopharma. Ha
recibido pagos por la preparación de eventos de educación médica continua de Pfizer, Bayer,
Biomerieux y Gilead.
El Dr. Discher se ha desempeñado como consultor remunerado para Gilead, Abbvie y
Roche. Ha recibido el reembolso de las cuotas de participación en la conferencia y los gastos
de viaje y alojamiento, así como el pago por la preparación de eventos de educación médica
continua, de BMS, Gilead, MSD, Roche, Abbvie y Janssen.
El profesor Friese afirma que no tiene ningún conflicto de intereses.
Ir:
Referencias

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