Este cuestionario inicial solicita información personal como nombre completo, CURP, domicilio, correo electrónico y número telefónico para notificaciones. También pregunta sobre antecedentes penales, razones para obtener autorización para el autoconsumo de cannabis, planes de pago y preferencias sobre recibir promociones. El solicitante debe firmar para confirmar que la información proporcionada es verídica y puede ser usada en el trámite de autorización.

1. CUESTIONARIO INICIAL
1.- NOMBRE COMPLETO:
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2.- CURP:
__________________________________________________________________
3.- DOMICILIO:
__________________________________________________________________
4.- CORREO ELECTRÓNICO PARA RECIBIR NOTIFICACIONES:
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5.- NÚMERO TELEFÓNICO PARA RECIBIR NOTIFICACIONES:
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6.- CUENTA CON ANTECEDENTES PENALES:
_____ SI
_____ NO
7.- CUAL ES TU RAZON PARA OBTENER LA AUTORIZACIÓN PARA EL
AUTOCONSUMO DE LA CANNABIS:
_____ Medicinal
_____ Recreativa

2. 8.- PLAN DE PAGO:
_____ Pago único $7,000.00 pesos M.N.
_____ Pago Inicial de $2,500 pesos M.N. y 6 pagos mensuales de $890 pesos M.N.
_____ Pago Inicial de $2,500 pesos M.N. y 12 pagos mensuales de $495 pesos M.N.
9.- DESEA RECIBIR PROMOCIONES DE NUESTROS ALIADOS COMERCIALES
REFERENTES A LA CANNABIS?
_____ SI
_____ NO
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Nombre y Firma
(Firmar ambas hojas)
Con la firma del presente cuestionario, manifiesto que las respuestas escritas
contienen informacion veridica y que tengo pleno conocimiento que podrán ser
usadas en el trámite “Autorización para el consumo individual del estupefaciente
Cannabis Sativa, así como del psicotrópico “THC”, en conjunto conocido como
"marihuana" o "cannabis".” llevado ante la Comisión Federal de Riesgos Sanitarios
que podrá ser llevado en mi representación.