FORMULARIO EN WORD

1. FORMULARIO UNICODE AFILIACION YREGISTRODE NOVEDADES EPS | SURA
AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIALEN SALUD
EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A.
NIT. 800088702-2
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No. U FECHA DE RADICACION (a registrar por la EPS) PÁGINA 1 DE 2
D | D | M | M | A | A | A | A|
I. DATOS DEL TRÁMITE_________________________________________________________________________________________
1. Tipo de Trámite (aregistrar por laEPS) 2. Tipo de Afiliación 3. Régimen A. Contributivo
A. Afiliación B. Reporte de Novedades A. Individual: Cotizante o Cabeza de Familia B. Colectiva D. Oficio B. Subsidiado
Beneficiario o afiliado adicional C. Institucional
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4. Tipo de afiliado 5. Código Tipo de Cotizante (Ver tabla de códigos que se encuentra en instructivo de diligenciamiento)
A. Cotizante B. Cabeza de familia C. Beneficiario Código Tipode Pensionado
A. AFILIACIÓN
II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizanteo cabeza de familia) 6. Apellidosy Nombres 7. Tipo de documento
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
__________________________________________________________________________________________________
8. Número deldocumento deidentidad 9. Sexo 10. Fecha de Nacimiento Estado Civil EPS anterior
Femenino Masculino D | D | M | M | A | A | A| A___________________________________________________
III. DATOS COMPLEMENTARIOS Datos personales
11. Etnia 12. Discapacidad 13. Puntaje SISBÉN 14. Grupo de poblaciónespecial
Tipo F N M Condición T P ______________________________________________________________________
15. AdministradoradeRiesgosLaborales –ARL 16. Administradorade Pensiones 17. Ingreso de Base deCotización- IBC
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18. Residencia Dirección Teléfono fijo Teléfono Celular Correo electrónico
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Municipio/Distrito Zona Localidad/Comuna Departamento Código de la IPS (a registrar por la EPS)
Urbana Rural______________________________________________________________________________________________
IV. DATOS DEIDENTIFICACIÓN DELOS MIEMBROS DEL NÚCLEOFAMILIAR Datos básicos de identificación delcónyugeo compañero(a) permanentecotizante
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre 20. Tipo de documento
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21. Número del documento deidentidad 22. Sexo 23. Fechade Nacimiento Dirección
Femenino
Masculino D | D | M | M | A | A | A___________________________________________________
Municipio/Distrito Zona Urbana Departamento Código IPS (a registrarpor la EPS) Teléfono fijo Teléfono Celular
Rural________________________________________________________________________________________________________
Datosbásicosde identificaciónde losbeneficiariosy de losafiliadosadicionales 24. Apellidosy nombres
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
B1
B2
B3
B4
B5
25. Tipo de doc 26. Número dedocumentode identidad 27. Sexo 29. Fechade Nacimiento Correo electrónico
B1 D D M M A A A
B2 D D M M A A A
B3 D D M M A A A
B4 D D M M A A A
B5 D D M M A A A
Datos complementarios 29. Parentesco 30. Etnia 31. Discapacidad 33. Valor de laUPC (a registrar por la EPS)
B1 Tipo F N M Condición T P
B2 Tipo F N M Condición T P
B3 Tipo F N M Condición T P
B4 Tipo F N M Condición T P
B5 Tipo F N M Condición T P
32. Datosde residencia Dirección Zona Municipio/Distrito Departamento Teléfono fijo Celular
B1 U R
B2 U R
B3 U R
B4 U R
B5 U R
34. Selección delaIPS Primaria Nombre de lainstitución Prestadorade Serviciosde Salud –IPS Código de laIPS (a registrar por la EPS)
B1
B2
B3
B4
B5
V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LASENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
35. Nombre o razón social 36. Tipo de doc 36.Número de documento 38. Tipo de aportante o pagador
de identificación pensiones(a registrar por la EPS)
-ORIGINAL-