Este documento contiene un formulario para la inscripción en la ludoteca municipal de Pedrezuela para el curso 2012-2013. Solicita datos personales del participante como nombre, dirección y fecha de nacimiento. También incluye un apartado para indicar si se autoriza el uso de fotografías con fines educativos y la recepción de información por correo electrónico. Por último, incluye un formulario de domiciliación bancaria para el pago de la actividad.

1. LUDOTECA
PEDREZUELA CURSO 2012-2013
DATOS DEL PARTICIPANTE
Nombre y apellidos:…………………………………………………………………….
Dirección:……………………………………………………………………………….
Teléfonos de contactos:…………………………………………………………………
Correo electrónico:………………………………………………………………………
Fecha de nacimiento:……………………………………………………………………
Curso:……………………………………………………………………………………
Colegio:…………………………………………………………………………………
Datos de interés (Alergias, enfermedades...)…………………………………………….
Posibilidad de hacer fotografías con fines educativos y publicaciones en revistas
municipales: SI NO
Acepto recibir información por correo electrónico
Horario aproximado de recogida: ………………………………………………………..
Firma del padre, madre o tutor:
FORMA DE PAGO: DOMICILIACION BANCARIA (Rellenar documento
adjunto)

2. AYUNTAMIENTO DE
PEDREZUELA
ORDEN DE DOMICILIACIÓN
TITULAR DE LA CUENTA (1)
DNI/NIE/CIF: _________________________________________________________________
Nombre y Apellidos________________________________________________________
Tipo Vía______ Domicilio____________________________________________________
Número_______ Portal_______ Escalera___________ Planta__________ Puerta________
C.P.___________ Municipio_____________ Provincia_____________________________
Teléfonos______________/______________ Correo electrónico_____________________
DATOS DEL RECIBO (2)
Titular del recibo: ______________________________________________________________
DNI/NIE/CIF___________________________________________________________________
Nombre del niño que realiza la actividad______________________________________________
Educación: (Marcar con un cruz la actividad en la que se participa)
PRIMEROS DEL COLE SANTA ANA
PRIMEROS DEL COLE SAN MIGUEL
LUDOTECA
TARDES DE SEPTIEMBRE
TARDES DE JUNIO
CAMPAMENTOS
EXPONE
Que con cargo a la cuenta abajo indicada, y hasta nuevo aviso, sírvase cumplimentar esta domiciliación
ante la Entidad de Crédito reseñada, para el próximo recibo y sucesivos. Al mismo tiempo así lo
comunico a mi sucursal bancaria.
Banco o caja______________________________ Oficina_______________________________
Dirección_________________________________________ Localidad________________
ENTIDAD SUCURSAL D.C. CUENTA
En_______________________________,a ________ de_____________de 20_____
Firma

3. Los datos recogidos serán incorporados y tratados en el sistema informático del
Ayuntamiento de Pedrezuela y podrán ser cedidos de conformidad con la ley, pudiendo
el interesado ejercer ante el mismo los derechos de acceso, rectificación cancelación y
oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica
15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal
ORDEN DE DOMICILIACIÓN
INSTRUCCIONES PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DEL FORMULARIO
INSTRUCCIONES GENERALES
El impreso debe ser cumplimentado a mano (mayúsculas tipo imprenta), o
mecánicamente, rellenando los campos correspondientes.
Una vez cumplimentado preséntelo en el Registro de las oficinas del Ayuntamiento de
Pedrezuela, situadas en la Plaza de la Constitución, número 1, en Pedrezuela (Madrid).
También podrán remitirse mediante las formas previstas en el artículo 38.4 de la Ley
30/1992, de 26 de noviembre.
Para cualquier información, puede dirigirse al teléfono 91 843 30 53, o bien a las
oficinas situadas en la Plaza de la Constitución, número 1, en Pedrezuela (Madrid).
Solo serán válidas las declaraciones que se presenten en el modelo aprobado por la
normativa municipal y que se generen exclusivamente mediante el módulo desarrollado
a estos efectos por los Servicios del Ayuntamiento de Pedrezuela.
INSTRUCCIONES PARTICULARES
Se deberá rellenar un impreso por cada recibo que desee domiciliar.
(1) TITULAR DE LA CUENTA:
Se indicarán los datos exactos de la persona física o jurídica titular de la cuenta
bancaria sobre la que se emitirá la orden de domiciliación.
(2) DATOS DEL RECIBO:
Deberá indicar los datos exactos del titular que figure en el último recibo emitido
por el Ayuntamiento de Pedrezuela.