1. SOLICITUD DE PREINSCRIPCIÓN
CURSO DE ENTRENADOR DE LA FELODA
CURSO 2014
CURSO SOLICITADO (Marcar el que sea de su interés)
 Examen de Grado o Cinturón
 Monitor Nacional Nivel 1 - Luchas Olímpicas
 Entrenador Nacional Nivel 2 - Lucha Sambo
 Entrenador Nacional Nivel 3 - Lucha Grappling
 Maestro Nacional Nivel 4 - MMA
DATOS DEL SOLICITANTE
Apellidos: Nombre:
Domicilio: Ciudad:
Provincia: D.N.I.:
C.P: Teléfono: e-mail:
Club: Comunidad Autónoma:
Necesita renovar Licencia 2014: SI NO Nº carnet:
Importe ingresado: Fecha de ingreso bancario:
 La solicitud carecerán de valor si no se acompañan del recibo de ingreso correspondiente en cuenta del Banco Santander 0049 6701 13 2716067960
 Enviar esta solicitud a la FELODA, al FAX 91 406 16 75, o al correo electrónico escueladeentrenadores@felucha.com