Este documento es un formulario para inscribirse como autoridad de mesa en las elecciones de Argentina. Solicita información personal como nombre, DNI, sexo, domicilio, educación, afiliación política y experiencia previa como autoridad de mesa. También pide documentación como fotocopia del DNI para adjuntar a la solicitud.

1. Juzgado Federal con competencia Electoral
Distrito TUCUMAN
RRRRRRRREEEEEEEEGGGGGGGGIIIIIIIISSSSSSSSTTTTTTTTRRRRRRRROOOOOOOO PPPPPPPPÚÚÚÚÚÚÚÚBBBBBBBBLLLLLLLLIIIIIIIICCCCCCCCOOOOOOOO DDDDDDDDEEEEEEEE PPPPPPPPOOOOOOOOSSSSSSSSTTTTTTTTUUUUUUUULLLLLLLLAAAAAAAANNNNNNNNTTTTTTTTEEEEEEEESSSSSSSS AAAAAAAA AAAAAAAAUUUUUUUUTTTTTTTTOOOOOOOORRRRRRRRIIIIIIIIDDDDDDDDAAAAAAAADDDDDDDDEEEEEEEESSSSSSSS DDDDDDDDEEEEEEEE MMMMMMMMEEEEEEEESSSSSSSSAAAAAAAA
FFFFFFFFoooooooorrrrrrrrmmmmmmmmuuuuuuuullllllllaaaaaaaarrrrrrrriiiiiiiioooooooo ddddddddeeeeeeee iiiiiiiinnnnnnnnssssssssccccccccrrrrrrrriiiiiiiippppppppcccccccciiiiiiiióóóóóóóónnnnnnnn
(Art. 75 Bis de la Ley 19945 y sus modif.-Código Electoral Nacional)
Por favor:
COMPLETE DE FORMA CLARA Y CON UNA LETRA O NUMERO POR CASILLERO TODOS LOS DATOS SOLICITADOS. CASO CONTRARIO NO SE
DARA CURSO A SU RECLAMO
Apellido (De soltera si es mujer)
Nombres
DNI Original DNI Cuadrup.
LE / LC DNI Quintup.
DNI Duplic. DNI-EA
Sexo
Femenino
Masculino
Tipo
Doc.
DNI Triplic. Otro…….......
N°
. .
Domicilio
actual
Ultimo asentado
en su Documento
Calle N°
Piso/Dpto Localidad
Teléfono Email
Profesión u
ocupación
actual
Fecha de
nacimiento - -
Primario completo
Secundario completo
Universitario completo
Terciario completo
Nivel
educativo
alcanzado
Terciario/Universitario en curso
Está o estuvo afiliado a algún Partido Político ? SI NO
En caso afirmativo, a qué Partido ?
Ya cumplió la función de Autoridad de Mesa anteriormente ? SI NO
Realizó el Curso de Capacitación dictado por la Justicia Nac. Elect. ? SI NO
Domicilio
Postal
(Dejar en blanco si coincide con el ultimo domicilio asentado en su documento. Este dato se utilizará para comunicarse con Ud.)
Calle N°
Piso/Dpto Localidad
Provincia Teléfono -
Correo electrónico:
Fecha
.…../……/……Observaciones:
(Indique cualquier otro dato o información
que considere relevante)
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FIRMA DEL INTERESADO
A TENCION: Documentación mínima a adjuntar (Imprescindible para dar curso a la solicitud)
• Fotocopia de las primeras páginas de su documento de identidad y de aquellas en que figuren los dos últimos cambios de domicilio; mas la primer
casilla en blanco destinada a cambios de domicilio
PARA USO INTERNO DE LA SECRETARIA ELECTORAL NACIONAL
Tramitado por Resuelto en fecha Comunicado al elector
Observaciones
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Form. 0005-Rev.01
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Juzgado Federal con competencia Electoral
Distrito TUCUMAN
CCCCCCCCoooooooonnnnnnnnssssssssttttttttaaaaaaaannnnnnnncccccccciiiiiiiiaaaaaaaa ddddddddeeeeeeee IIIIIIIInnnnnnnnssssssssccccccccrrrrrrrriiiiiiiippppppppcccccccciiiiiiiióóóóóóóónnnnnnnn –––––––– RRRRRRRReeeeeeeeggggggggiiiiiiiissssssssttttttttrrrrrrrroooooooo ddddddddeeeeeeee PPPPPPPPoooooooossssssssttttttttuuuuuuuullllllllaaaaaaaannnnnnnntttttttteeeeeeeessssssss ppppppppaaaaaaaarrrrrrrraaaaaaaa AAAAAAAAuuuuuuuuttttttttoooooooorrrrrrrriiiiiiiiddddddddaaaaaaaaddddddddeeeeeeeessssssss ddddddddeeeeeeee MMMMMMMMeeeeeeeessssssssaaaaaaaa
Fecha Inscripción Documento N°
Apellido y Nombres
Observaciones ……………………………………..…………………….
Firma y Sello Autoridad Receptora
Form. 0005-Rev.01