Ficha de inscripción para el curso

1. FICHA DE INSCRIPCIÓN
Título de la actividad: Herramientas para emprender
Lugar y Fecha: Salamanca, 28 de Noviembre al 4 de diciembre
de 2012
Por favor, si puedes preferimos que rellenes la ficha de inscripción online en
la siguiente dirección: http://bit.ly/Y9olm1
Si no puedes, rellena esta solicitud y envíala por correo electrónico a
herramientas@acpdf.com
Fecha límite de inscripción: 20 de noviembre de 2012
1. Datos personales
Nombre:
Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Sexo:
Dirección personal de contacto:
CCAA:
E-mail:
Teléfono:
Necesidades especiales:
Contacto en caso de urgencia (Nombre y apellidos, teléfono y relación con el/la
participante):
2. ¿Perteneces a alguna asociación o grupo?
Nombre de la organización o grupo:
Teléfono:
E-mail:
Página web:
¿Cuál es el rol que desempeñas en tu entidad?

2. 3. Experiencia
¿En qué acción/es del Programa Juventud en Acción has participado?
Acción 1.1 Acción 3.1
acción 1.2 Acción 4.3
Acción 1.3 Acción 5.1
Acción 2
¿En cuál/es tienes experiencia como promotor/a - organizador/a?
Acción 1.1 Acción 3.1
acción 1.2 Acción 4.3
Acción 1.3 Acción 5.1
Acción 2
¿Has participado con anterioridad en alguna actividad con una temática similar?. En
caso afirmativo, coméntanoslo brevemente.
4. Motivación
¿Cuáles son tus principales motivaciones para participar en esta actividad?
¿Qué te gustaría aprender exactamente durante esta formación?
Marca en caso de estar conforme:
Doy permiso al Instituto de la Juventud de Castilla y León, así como a la Asociación
Posibilidades de Futuro, para utilizar el material y fotografías generadas durante la
actividad.
Con qué tipo de transporte vendrías?
Desde qué ciudad te desplazarías?
Fecha y firma:
Firma o sello de la organización/institución (si procede)