El documento es una ficha de inscripción para la Urbanatlón de Marchigüe 2015 que solicita los antecedentes personales del participante incluyendo nombre completo, RUT, fecha de nacimiento, dirección, comuna, ciudad, región y teléfono. En caso de ser menor de edad, requiere la autorización y firma del apoderado para que el deportista participe. El participante también debe firmar un compromiso de participación declarando estar en condiciones saludables para realizar la actividad.

1. FICHA DE INSCRIPCIÓN
I.- ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre completo: _____________________________________________________
Rut: ___________________ Fecha Nacimiento: __________________
Dirección: ____________________________________________________________
Comuna: _____________________ Ciudad: ___________________________
Región: ______________________ Fono: ____________________________
II.- AUTORIZACIÓN (en caso ser menor de edad).-
Yo, ____________________________________________________ Rut:
___________________ apoderado(a) del deportista señalado(a) anteriormente, lo(a) autorizo
para participar en la Urbanatlón, Marchigüe 2015. Dicho evento deportivo se realizará el sábado
31 de enero del año en curso, en la comuna de Marchigüe.
Fecha: _____________
_______________________________
Firma Apoderado
III.- COMPROMISO DE PARTICIPACIÓN
Yo, ________________________________________ participante de la Urbanatlón, Marchigüe
2015, manifiesto estar en condiciones saludables para realizar esta actividad.
____________________________
FIRMA
PARTICIPANTE